Злоупотребление летучими растворителями, интоксикация, течение зависимости, абстиненция.

В 1960-х годах появились первые сообщения о злоупотреблении детьми в США и странах Европы нюханьем клеев, бензина и других ароматических веществ с целью вызвать токсикоманическое опьянение. Согласно МКБ-10 они отнесены к категории летучих растворителей (ЛР), что указывается в названии вида злоупотребления.

Летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции

УГЛЕВОДОРОДЫ:

А. Алифатические

цетилен

бутан

изобутан (2-метилпропан)

гексан

пропан

Б. Алициклические / ароматические

циклопропан (триметилен)

толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)

ксилол (ксилол, диметилбензол)

В. Смешанные

бензин

петролейные эфиры

Г. Галогенизированные

Бромдифторхлорметан

Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)

Дифторхлорметан (фреон 22)

Хлороформ (трихлорметан)

Дихлордифторметан (фреон 12)

Дихлорметан (хлористый метилен)

1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)

Хлористый этил (монохлорэтан)

Галотан (2-бром-2-хлор-1,1,1-триорэтан)

Тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)

1,1,1,-Трихлорэтан (метилхлороформ)

1,1,2-Трихлортрифторэтан

Трихлорэтилен (трилен)

Трихлорфторметан (фреон 11)

КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:

Ацетон (диметилкетон пропанон)

Бутатанон (2-бутанон, метил этил кетон)

Бутилнитрит

Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)

Этилацетат

Диэтиловый эфир (этоксиэтан)

Диметиловый эфир (метоксиметан)

Изобутилнитрит («бутилнитрит»)

Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир

Изопентилнитрит (З-метил-1-бутанол, изоамилнитрит, «амилнитрит»)

Метилацетат

Метилизобутилкетон (изопропилацетон)

Метилтретбутиловый эфир

Двуокись азота (диазотмоноксид, «веселящий газ»)

Севофлуран (фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир

Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в молодежной среде. Злоупотребляют нюханием дети с возраста 6-8 лет, основную группу составляют дети и подростки 12-15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого уровня развития. Возрастными особенностями определяется групповой мотив использования ЛР. Способ злоупотребления часто определяется физической формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вдыхания — с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию вещества. В данном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумажного, пластикового), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непосредственно из какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежды или носовой платок), или они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезанной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться, например, из аэрозольных распылителей или огнетушителей, содержащих бромдифторхлорметан. Эти продукты также могут развиваться или распыляться под одеялом, если их возможно вдыхать непосредственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного жара или взрыва.

Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии держащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При комнатной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема гут быть получены пары в объеме, превышающем в 200-300 раз объем вызнителя. Токсикомана, как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение отдается продуктам со значительным содержанием вытеснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими дествами, дезодорантам и пульверизаторам для борьбы с насекомыми. Если нюхать некоторые компоненты нельзя, как например хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходило в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежелательные компоненты аэрозоля.

Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природым) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент газ не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время, используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах, обычно состоит из бутана с небольшими добавком изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсикоманов. Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день. Имеет место также злоупотребление газом из более больших емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются относительно высоким давлением, и для получения газа обычно требуется шланг. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжижженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления весьма легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40°С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких. При злоупотреблении содержащих сжиженый нефтяной газ баллончиков для заправки зажигалок возникает опасть пожара и взрыва.

Действие ЛР.

Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы.

Фазность интоксикации (Пятницкая И.Н., 1994)

I фаза

Представлена чувством опьянения, сходным с алкогольным: приятный шум в голове, подъем настроения с предвкушением будущих впечатлений, приятные телесные ощущения теплоты, расслабленности конечностей. В этой фазе нетрудно пробудить опьяневшего. Сознание сужено, сконцентрировано на переживаниях.

II фаза

Возникает при повторных вдыханиях. Четко ощущаемое благодушное веселье, беспечность. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. Тело кажется легким, части его увеличенными или укороченными. Потребность в движении сохраняется, но координация нарушена, опьяневшие падают, теряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется им чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи агрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная. На начальных этапах злоупотребления этой фазой опьянение ограничивается.

III фаза

Возникает при увеличении дозы ЛР у лиц, употреблявших вещества неоднократно. Появляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультики»). Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить или остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанное движение. Опьяневшие говорят, что им «показывают». Сюжетность, последовательность передать трудно, однако часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, т. е. наблюдается стереотипизация расстройств. Слуховые, обонятельные, тактильные более редки. Слуховые обманы чаще возникают в форме акоазмов: шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность голосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их странный оттенок. Происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), видят свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зрением». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения. Все вокруг кажется иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. Состояние сознания онейрическое. Отчуждение, неуправляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматизма: зрительные галлюцинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрением, а мысленно, за пределами обычного поля; деперсонализация проявляется переживаниями распада целостности, отделения души, растворения ее в дальних мирах.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начинается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается переносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для отребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление сто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения щитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая за опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР настает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания:ранять и поддерживать определенную глубину опьянения. Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на второй план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употребляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, кольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведения подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет людается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребления проявляется абстинентный синдром.

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупотребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянная тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерна боль в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого расновесия — до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формируется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желаемую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстраненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачивается до 20-30 мин, после чего требуется повторение вдыхания. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключающаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успокоиться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивает пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно интеллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей развивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен.

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокачественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного психоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются.