Экспертиза алкогольного опьянения.

Экспертиза алкогольного опьянения.

В настоящее время (на 2005г) экспертиза алкогольного опьянения в РФ производится согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2002 года N 930 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов и соответствующего Приказа МЗ. В данном документе описывается документация, порядок и правила проведения экспертизы алкогольного опьянения.

Различают экспертизу алкогольного опьянения, которая проводится наркологами при освидетельствовании живых лиц, и экспертизу алкогольной интоксикации, осуществляемую судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов. Экспертиза алкогольного опьянения направлена на установление факта и степени алкогольного опьянения. При этом могут решаться вопросы о количестве принятого в составе спиртных напитков этанола, о времени приема алкоголя, о концентрации этанола в организме в определенный момент времени. Обязательно проводят клиническое обследование субъекта.

Комплекс тестов и приемов клиническом обследования субъекта включает сведения о его поведении, состоянии сознания, ориентированности во времени и пространстве, а также в собственной личности, данные о состоянии памяти, способности связно излагать события. Фиксируют вегетососудистые реакции, проводят испытания двигательной активности, проверяют рефлексы и др. По результатам такого обследования и данных количественного определения этанола в организме формулируется заключение о наличии и степени алкогольного опьянения. Определение этанола в выдыхаемом воздухе может проводиться с помощью индикаторных трубок, заполненных реагентом, изменяющим цвет при прохождении через него паров алкоголя. Для количественного определения этанола в выдыхаемом воздухе используют электронные приборы различных конструкций. Наиболее точно и надежно концентрацию этанола непосредственно в крови и моче субъекта устанавливают методом газожидкостной хроматографии.

Определение понятий «наркомания» и «токсикомания». Классификация наркотических средств, критерии синдрома зависимости по МКБ -10.

Наркомании (токсикомании) – зависимости, характеризующиеся развитием влечения (психической и/или физической зависимостью) вследствие злоупотребления ПАВ, а так же психической деградацией и стойкими соматоневрологическими расстройствами.

В настоящее время наркоманией принято обозначать зависимость от ПАВ, включенного в юридическом порядке в перечень наркотических средств. В свою очередь ПАВ относится к наркотическим средствам при его соответствии трем критериям:

· медицинский – вещество оказывает специфическое действие на ЦНС, что служит причиной развития зависимости;

· социальный – немедицинское применение вещества имеет широкое распространение и социальные последствия;

· юридический – исходя из первых двух критериев данное вещество признается наркотиком и включено в официальный список наркотических средств.

Если в данный момент какое-либо ПАВ не включено в список наркотических средств, но оно соответствует первым двум критериям, то зависимость, которое оно вызывает, обозначается как токсикомания. При этом способ введения вещества, его физическая и химическая форма не имеют значения. В известном смысле примерами таких веществ являются табак и алкоголь.

В МКБ-10 вместо терминов «наркомания» и «токсикомания» используется дефиниция «синдром зависимости» (F1x.2).

Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ (МКБ-10 ).

Под зависимостью, согласно МКБ-10, понимается болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии и имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (например галлюциногены, табак и др.).

Диагноз зависимости ставится при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, наблюдавшихся на протяжении определенного времени в течение 12 месяцев.

1. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

2. Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

3. Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

4. Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

5. Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

6. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом, понимании природы и степени вреда.

Для обозначения ПАВ используется целый арсенал терминов, не всегда одинаково трактуемых различными специалистами. Например, в соответствии с терминологией, принятой в нашей стране, злоупотребление алкоголем вызывает наркологическое заболевание, а именно алкоголизм, злоупотребление наркотиками – наркоманию, а злоупотребление токсическими веществами – токсикоманию. В западных диагностических критериях все перечисленные субстанции обозначаются общим термином психоактивное вещество, а любое наркологическое заболевание – зависимостью от ПАВ. В России перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров формируется в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», принятым в 1997г. Перечень регулярно пересматривается Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минздраве РФ и утверждается Правительством России. Перечень наркотических средств состоит из четырех списков:

1. список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен;

2. список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля;

3. список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля;

4. список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля.

В адаптированном для России варианте Международной классификации болезней 10-го пересмотра учитываются традиции использования тех или иных терминов, характерных для нашей страны. В данной классификации группы психоактивных веществ перечислены в порядке уменьшения их значимости с точки зрения распространенности в мире и влияния на состояние здоровья населения.

Формы наркомании.

Наиболее распространенной классификацией наркоманий является их деление на клинические формы.

Форма (вид) наркомании – характерный симптомокомплекс, обусловленный потреблением и зависимостью от конкретного ПАВ.

Наиболее распространенными формами наркоманий являются:

· опийная наркомания

· наркомания при употребление препаратов конопли (каннабиноидов)

· наркомания (токсикомания) при употреблении снотворных препаратов

· наркомания при употреблении кокаина

· наркомания при употреблении стимуляторов

· наркомания при употреблении галлюциногенов

· токсикомания при употреблении летучих веществ

Структура диспансера

• Наркологический диспансер может иметь следующие подразделения:
• Кабинеты участковых врачей психиатров-наркологов;
• Подростковый кабинет;
• Кабинет экспертизы алкогольного опьянения;
• Кабинет анонимного лечения;
• Кабинет антиалкогольной пропаганды и профилактической медицинской помощи;
• Специализированные кабинеты невропатолога, психолога, терапевта;
• Стационарные отделения;
• Дневной стационар
• Вспомогательные подразделения:
• клинико-диагностическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет, физиотерапевтический кабинет; Организационно-методический консультативный отдел; Медицинская канцелярия.
• Диспансер должен иметь специально оборудованные помещения для размещения всех структурных подразделений
• Диспансер может иметь специализированный транспорт, оборудованный средствами для проведения экспертизы, лабораторных анализов, для взятия проб, проведения физиотерапевтических и других лечебно-диагностических процедур как для целей выездной экспертизы, так и консультативно-диагностической лечебной работы.

Действие ЛР.

Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы.

Фазность интоксикации (Пятницкая И.Н., 1994)

I фаза

Представлена чувством опьянения, сходным с алкогольным: приятный шум в голове, подъем настроения с предвкушением будущих впечатлений, приятные телесные ощущения теплоты, расслабленности конечностей. В этой фазе нетрудно пробудить опьяневшего. Сознание сужено, сконцентрировано на переживаниях.

II фаза

Возникает при повторных вдыханиях. Четко ощущаемое благодушное веселье, беспечность. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. Тело кажется легким, части его увеличенными или укороченными. Потребность в движении сохраняется, но координация нарушена, опьяневшие падают, теряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется им чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи агрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная. На начальных этапах злоупотребления этой фазой опьянение ограничивается.

III фаза

Возникает при увеличении дозы ЛР у лиц, употреблявших вещества неоднократно. Появляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультики»). Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить или остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанное движение. Опьяневшие говорят, что им «показывают». Сюжетность, последовательность передать трудно, однако часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, т. е. наблюдается стереотипизация расстройств. Слуховые, обонятельные, тактильные более редки. Слуховые обманы чаще возникают в форме акоазмов: шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность голосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их странный оттенок. Происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), видят свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зрением». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения. Все вокруг кажется иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. Состояние сознания онейрическое. Отчуждение, неуправляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматизма: зрительные галлюцинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрением, а мысленно, за пределами обычного поля; деперсонализация проявляется переживаниями распада целостности, отделения души, растворения ее в дальних мирах.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начинается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается переносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для отребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление сто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения щитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая за опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР настает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания:ранять и поддерживать определенную глубину опьянения. Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на второй план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употребляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, кольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведения подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет людается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребления проявляется абстинентный синдром.

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупотребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянная тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерна боль в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого расновесия — до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формируется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желаемую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстраненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачивается до 20-30 мин, после чего требуется повторение вдыхания. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключающаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успокоиться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивает пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно интеллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей развивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен.

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокачественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного психоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются.

 

Экспертиза алкогольного опьянения.

В настоящее время (на 2005г) экспертиза алкогольного опьянения в РФ производится согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2002 года N 930 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов и соответствующего Приказа МЗ. В данном документе описывается документация, порядок и правила проведения экспертизы алкогольного опьянения.

Различают экспертизу алкогольного опьянения, которая проводится наркологами при освидетельствовании живых лиц, и экспертизу алкогольной интоксикации, осуществляемую судебно-медицинскими экспертами при исследовании трупов. Экспертиза алкогольного опьянения направлена на установление факта и степени алкогольного опьянения. При этом могут решаться вопросы о количестве принятого в составе спиртных напитков этанола, о времени приема алкоголя, о концентрации этанола в организме в определенный момент времени. Обязательно проводят клиническое обследование субъекта.

Комплекс тестов и приемов клиническом обследования субъекта включает сведения о его поведении, состоянии сознания, ориентированности во времени и пространстве, а также в собственной личности, данные о состоянии памяти, способности связно излагать события. Фиксируют вегетососудистые реакции, проводят испытания двигательной активности, проверяют рефлексы и др. По результатам такого обследования и данных количественного определения этанола в организме формулируется заключение о наличии и степени алкогольного опьянения. Определение этанола в выдыхаемом воздухе может проводиться с помощью индикаторных трубок, заполненных реагентом, изменяющим цвет при прохождении через него паров алкоголя. Для количественного определения этанола в выдыхаемом воздухе используют электронные приборы различных конструкций. Наиболее точно и надежно концентрацию этанола непосредственно в крови и моче субъекта устанавливают методом газожидкостной хроматографии.