Диагноз: Закрытый перелом костейтаза без повреждения внутренних органов.

Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.

Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов.

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения “лягушки”;

б) введение 2%-1 мл промедола подкожно;

в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;

г) применение холода на низ живота;

д) эвакуация на носилках в положении “лягушки” со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение.

4. Диагностическая программа в стационаре:

а) Rо-графия костей таза;

б) обзорная Ro-графия брюшной полости;

в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи;

г) консультация врача – хирурга.

Лечебная программа:

а) введение повторно 2%-2 мл промедола;

б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову;

в) симптоматическая терапия;

г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза;

д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.

Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на фантоме.

Эталон ответа

Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы “лягушки”- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.

Из физикальных методов дообследования.

Можно проверить симптом “ прилипшей пятки”, для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза – “ симптом Вернейля”. Усиление боли при разведении крыльев таза- “ симптом Ларрея” -также свидетельствует о переломе костей таза.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении “ лягушки”, и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

4. Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Определение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.

3.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.

6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости производится цистография.

Лечебная программа:

1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.

3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.

4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.

6. Анестезиологическое пособие – многокомпонентный интубационный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

1. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.

2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.

3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.

4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, метронидазол).

5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

8. Уход за полостью рта.

Возможные послеоперационные осложнения:

1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

2. Паралитическая кишечная непроходимость.

3. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

4. Нагноение послеоперационной раны.

5. Эвентерация кишечника.

6. Паротит.

7. Пневмония.

Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №29

В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,.

Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации.

Эталон ответа