Ведение периода – см. выше (вопрос №30).

Обезболивание родов — комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или ↓ болевых ощущений во время родов.

Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли – 3 компонента: 1)Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2)Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода

Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанестезию.

Психопрофилактика: в основе – учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС ↓ порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки – снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, ↓ болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга – 9-10 занятий, по 30 мин.

35. Предвестники родов, методы регистр. родовой деят-ти:

Предвестники родов: 1. Опущение живота и облегчение дыхания.

2. Фиксация и опускание головки ко входу в малы таз.

3. Более слабые ощущения движений плода.

4. За неделю до родов - ↑ массы женщины до 1 кг.

5. Появление (отхождение) пробки Крестлера (слизь в цервикальном канале – у женщины появляются слизистые текучие отделения).

6. Появление тянущих болей внизу живота, пояснице – сокращения матки (нерегулярные!) – через неравномерные интервалы. Они не влияют на процессы в шейке матки.

Нормальный и пременарный период ® через 6-8 ч. схватки прекращаются или становятся регулярными. С момента начала регулярных схваток – начинаются РОДЫ.

РОДЫ осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1)Частотой. 2)Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -↑; acme – max напряж-е; decrementi -↓. 2 – 15-20 сек – слабые схватки; 35-40 сек – умеренные; 50-55 – отличные. Промежуток между схватками: в нач.-8-10, потом – 6-8 ® 2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. – гипоксия плода.

Во вр. схватки – 3 пр. -1)Контракция. 2)Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно – нач. потуги. Их можно регулировать.

Методы регистрации родовой деятельности: Сократительная активность матки во вр. родов, характ-ся тонусом, интенсивностью, продолж-тью, интервалом между схватками, ритмичностью. При пальпаторном контроле оценивают продолж-ть, силу, частоту. Пальпацию верх. отд. матки проводят двуми руками.

Объективные методы регистрации: наружная и внутренняя гистерография.

Наружная гистерография (токография) – проводят с использ-ем датчиков регистрации механич. актив-ти и с применением электрич. датчиков. Эти методы асептичны и безопасны, но на их результаты влияют толщины п/жир. клетчатки, напряж-е м-ц брюш. стенки, правильность налож-я датчиков.

Внутренняя гистерография (токография) – провод. с использ-ем датчиков давления, с применением электрич. датчиков. За динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии. Вн. гистерографию провод. трансцервикально/трансабдоминально. При ней получают более точные данные о сумарном давлении в полости матки, на основании кот. судят о тонусе матки, хар-тере схваток. Однако при использ-и этих методов есть опасность инф-я и вскрытия плодного пузыря.

Радиотелеметрия – регистр-я на расст-и через радиосвязь. В полость матки вводится микро-радиостанция.

Для оценки маточн. сокращ-й использ. единицы Монтевидео (ЕМ). Их определ. путем умнож-я силы сокращ-я матки (в мм.рт.ст) на число схваток за 10 сек.

Внутриматочное давление измеряется в пр. родового акта. Маточная активность ↑ по мере прогрессиров-я родов.

 

36. Оценка по шкале Апгар, период острой адаптации:

Шкала Апгар.

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Сердцебиение	Отсутствует	ЧСС менее 100 уд/мин	ЧСС более 100 уд/мин
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик (гиповентиляция)	Громкий крик
Мышечный тонус	Вялый или отсутствует	Некоторая степень сгибания	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Слабо выражена	Хорошо выражена
Окраска кожи	Синюшная или бледная	Розовая окраска тела и синюшность конечностей	Розовая

Оценка по шкале Апгар проводится на 1-ой и 5 минуте.

37. Первичн. обработка н/р., проф-ка гнойно-септич. ослож-й:

Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

После первичного туалета производят антропометрию. Затем на Н. надевают стерильную распашонку, завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Два раза в сутки измеряют температуру тела. Взвешивают ребенка утром до кормления. Туалет Н. производят дважды — до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка протирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина.. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмывают теплой проточной водой. Пуповидный остаток ежедневно обрабатывает врач с соблюдением правил асептики. После отпадения пуповинного остатка (на 4—6-й день) пупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают раствором перекиси водорода, затем этиловым спиртом и раствором перманганата калия. На Н. надевают две распашонки — тонкую и теплую. Затем ребенка пеленают. Прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3—31/2 ч. В промежутках между кормлениями ребенка необходимо поить. Срок выписки из родильного дома определяется врачом. Условиями для выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни ребенка. В день выписки матери показывают обнаженного ребенка, рассказывают о его состоянии, режиме кормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают справку о рождении ребенка, заполняют обменную карту.

38. Послеродовый период, течение, ведение:

Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.
Ранний послеродовый период.
После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.
В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).
Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.
Роль врача в ведении раннего послеродового периода.
1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.
2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.
3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.
4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию
5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога
6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.
Инволюция матки:
Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.
Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра - скопление лохий в полости матки.

Поздний послеродовой период.

Отделение молока: у повторнородящих 2 – 3 день, у первородящих 3 – 4 день.

Выделения в первые сутки кровяные, 2 – сукровичные, с 8 – 10 суток –слизистые, заканчиваются в 6 – 8 недель.

Ведение позднего послеродового периода:

Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе – сутки, КС – сутки, при пороках сердца – 5 суток.

Диета: сердечно-сосудистая патология – стол № 10. СД – стол № 9. Гестоз и заболевания почек – стол № 7. Заболевания ЖКТ – стол № 5. Дисбактериоз кишечника – стол № 4.

 

39. Обезболивание родов:

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:

Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц ↓ острата р-ии на окружающие раздражители, ↓ волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.

У рожениц с ↑ нервно-психич. р-ми дозу ↑ в 2 раза (триоксазин – 0,6г, мепробамат – 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для ↑ аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ½ дозы через 3-4 ч.
Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) – наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.

При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е – не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил – угнетает дых. центр плода, поэтому – за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.

Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10мг в/в.

Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.

К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2;3-4) дает возмож-ть длит. управляем. ↑эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика – тримекаин/лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.

Ингаляционные анестетики – закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

 

40. Тазовое предлежание плода:

Этиология:Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ,ФКГ,УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

- АУТ;

- Вес плода более 3,6 кг

- Разгибание головки 2 и 3 степени

- Обвитие пуповиной

- ЭГП

- Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

- Тяжелый гестоз

- Ножное предлежание

- Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.

- Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно.

2. первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе.

3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно.

4. вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе.

5. внутренний поворот головки.

6. третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки.

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов:

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

 

42. Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову:

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно.

При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1 поз.) или левой (2) паховой складке. Одноименной рукой А. выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движ-ми». Затем 2-ми руками А. захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, чтобы передняя ручка плода становилась задней. Затем она выводится как и первая. Далее – выведение головки по способу Мориса-Левре-Ляшапель. Во влагалище ввод. кисть А. (1п.-лев.,2п.-пр.). Плод усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введ. в ротик плода, удержив-ют головку в согнутом полож-и. Другой рукой захватывают плечевой пояс плода. Тракции произв. наружн. рукой сначала вниз на себя, затем вверх. Головка рождается (сначала ротик, лицо, лобик, теменные бугры). Все движ-я необх. совершать бережно.

 

43. Ведение родов при многоводии/многоплодии, ослож-я:

Многоплодие: это наличие в матке 2 и более плодов.

Этиология: Наследственность, Экология, Радиация, Экстракорпоральное оплодотворение, Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид), Прием оральных контрацептивов.

Классификация:

1. По количеству плодов

2. По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая);

монохориальная моноамниальная; монохориальная биамниальная;

бихориальная (всегда биамниальная).

Клиника и диагностика:

Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.

Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации, быстрый рост окружности живота и ВДМ, пальпация трех крупных частей плода, выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.). УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.ДМИ – 2 кривые кровотока.

Осложнения беременности:

- Невынашивание

- Анемия

- Уродства плодов

- Синдром отмирания второго плода

- Гипоксия и гипотрофия плодов

- Неправильное положение плодов

- Гестоз (ранний и поздний)

- Преждевременное излитие вод

- ПОНРП

Осложнения I периода родов:

- Раннее излитие вод

- Гипоксия плодов

- Слабость родовой деятельности

- ПОНРП

- Инфицирование

Осложнения II периода родов:

- Коллизия близнецов (КУТ)

- Асфиксия плодов

- Слабость потуг

Осложнения III периода родов:

- Кровотечение

Осложнения раннего послеродового периода родов:

- Кровотечение

Осложнения позднего послеродового периода родов:

- Послеродовая инфекция

- Анемия

- Субинволюция матки

- Относительная гипогалактия.

Ведение беременных:

Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.

Профилактические госпитализации:

10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.

Показания к плановому КС:

- Один плод в тазовом предлежании

- Неправильное положение плодов

- Тяжелый гестоз

- Преждевременные роды (34 недели и ранее)

- Тяжелая экстрагенитальная патология

- Три плода и более

- Моноамниотическая двойня.

План ведения родов через естественные родовые пути:

1. Роды вести консервативно-выжидательно.

2. подведение фона готовности.

3. применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям.

4. ранняя амниотомия.

5. КТГ плодов и лечение гипоксии плодов.

6. II период вести с доступом в вену.

7. Эпизиотомия по показаниям.

8. Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление 2-го плода.

9. ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400).

10. ДК 0,2 % от массы тела.

11. На роды иметь СЗП.

12. В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа.

13. При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.

Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической

болезни плода, Многоплодной беремености, сахарном диабете, Заболеваниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионамнионит(воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез, микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

Женщина отмечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится плохо, Части плода пальпируются плохо. У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузыря(тяжи Симонара). Развиваются мышечные контрактуры и искривления позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные пороки развития.

Диагностика: 1. Клинические наблюдения за группами риска.

2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированое развитие плодов (один развивается за счет другого).

Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,

длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты

(в 35-36 нед.).3. доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней мозговой артерии плода.

Диф. диагноз - крупный плод, пузырный занос.

44. Токсикозы беременных, этиология, патогенез, класс-я:

Гестозы (токсикозы) - это патологич. состояния (синдром дезадаптации), кот. связаны с беременностью, ухудшают ее теч-е и проход. после нее.

Классификация:

1. Ранние – в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель.

2. Поздние – во вторую половину беременности.

Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развив-ся у перенесших его при предшествовавших беременностях, у бол. пиелонефритом, гломерулонефритом, ГБ, СД.

Ранний гестоз:

1. Рвота беременных (emesis gravidarum).

2. Слюнотечение (ptyalismus).

3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum).

4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит).

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Патогенез: Доминанта беременности – спец. очаг возбуждения в височной доле, возник. в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий. Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология.
Основной причиной рвоты беременных явл. наруш-е взаимоотношений между деят-ю ЦНС и внутр. органов. Этому предшествуют патологич. пр., действующ. на ВНС и рецепторы матки. При длит. патологич. импульсации проосх. перераздражение вегетатив. центров подкорки и ↓ основных пр. в коре. В таких условиях импульсы, связ. с раздражением р-ров матки плодным яйцом, привод. к дальнейшему ↑ возбудимости подкорки и резкому ↑ активности ВНС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудит. пр. в стволовых образ-ях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного центров, возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов.
Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе.
Поздние гестозы: Патогенез:

1.Следует выделить два основных пусковых мех-ма - диффузионно-перфузионная недост-ть маточно-плацентарного кров-я и экстрагенитал. патология (особенно с нарушением кровообращения в почках).
2. В результате повреждения почек - протеинурия, обр-е гиалиновых цилиндров. Наруш. выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках ↓. ↓ клубочковой фильтрации в сочетании с наруш. водн.-электролит. обмена приводит к наруш. равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком ↓ клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространств о развивается олигурия.
3. Дериваты фибриногена фильтр. почками из кров. русла. Накопление их в плазме вследствие наруш-я ф-ии почек приводит к хроническому распростр. внутрисосудистому свертыванию крови.
4. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происх-я, обусл. ↑ чувств-ю к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов.

5. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, усиленной проницаемости стенки капилляров, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки.
7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, ГМ) и приводит в конеч. итоге к судорогам, коме и кров-ю в мозг.
8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана, ↑ проницаемость сосуд. стенки, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявл-ям нефропатии (ишемизированная почка), активации РАС, централизации кровообращения.

45. Ранние токсикозы беременых, показ-я к прерыв-ю берем-ти:

Ранний гестоз: - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Признаки	1 степень (невроз больных)	2 степень (токсикоз больных)	3 степень (дистрофические изменения
1 общее состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
2 АД	Норма	Снижение до 100 мм рт ст	Снижение более 100 мм рт ст
3 пульс	Норма	До 100	Более 100
4 частота рвоты (раз в сутки)	До 5 – 10	До 20	Более 20
5 снижение массы тела	Нет	До 5 кг	Более 5кг
6 слюнотечение	До 200 мл	200 – 1000 мл	Более 1 л
7 диурез	Норма	Олигурия	Анурия
8 белок в моче	Нет	0,033 г/л	0,066 г/л и более
9 ацетон	Нет	++	+++; ++++
10 температура	Норма	Субфебрильная	37,5^0 и выше
11 кожа	Не изменена	Сухость	Дерматит, зуд
12 функция печени	Не изменена	Желтуха	Желтуха, дистрофия печени

Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.

Легкая форма - Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД - норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
При средней тяжести - Рвота - 10 раз и более, независим о от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.

Тяжелая форма - Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище. Резкое истощение, теряется п/жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Темп-ра субфебрил-я, гипотония, тахикардия. В моче - ацетон, белок, цилиндры. Возможна смерть.

В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.

Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.

Лечение комплексное:

1. Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)

2. Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.

3. Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.

4. Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.

5. Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.

6. Лечение ЭГП.

7. Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций).

8. Блокады.

9. Прерывание.

Лечение симптоматическое –симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.

Показания к прерыванию беременности:
1. Быстропрогрессирующие сосудистые осложнения.
2. Наличие инсулинорезистентных форм СД.
3. СД у обоих родителей.
4. СД + резус-сенсибилизация.
5. СД + акт. tbc легких.
6. Отягощенный акушерский анамнез (повторные случаи гибели плода, пороки развития...).
Клиника слюнотечения: Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении - мацерация кожи и слизисто й оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания.
Лечение слюнотечения:Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении - атропин по 0,0005г. 2 раза в день.
Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) - зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.

 

46. Формы гестоза, диаг-ка, оценка степени тяжести:

см. вопросы выше.

 

47. Преэклампсия и эклампсия, лечение, особ-и ведения:

Нефропатия развивается на фоне водянки или (гипертоническая болезнь, нефрит). Симптомы: отеки, гипертензия, протеинурия. Возможно появление общемозговых симптомов. При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель). Лечение. Бессолевая диета, ограничение жидкости, витаминотерапия, препараты глюкозы, в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора 4-5 раз в день (не более 25 г чистого вещества в сутки), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики. Назначают дроперидол или седуксен с целью снижения возбудимости центров головного мозга и стабилизации АД. Для снятия интоксикации назначают гемодез. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначают раствор глюкозы, ингаляцию кислорода, кордиамин, кокарбоксилазу, сигетин.

Преэклампсия. Появляется, если не производится госпитализация, на различных сроках ОПГ. Это та же нефропатия, но с присоединением головной боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигастральной области (может сопровождаться рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки глаза, мелкие кровоизлияния о слизистой желудка.

Эклампсия характеризуется судорогами с потерей сознания. Возникает на фоне нефропатии или преэклампсии. Развитие судорог: I этап - появляются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности; II этап - тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры; больная теряет сознание, дыхание отсутствует, зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап - клонические судороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечностей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап - коматозное состояние. Осложнения: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких; внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная смерть плода.

Лечение (Строганова): создание лечебно-охранительного режима; проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций организма; применение медикаментозных средств для устранения эклампсии; быстрое и бережное родоразрешение. Все манипуляции (акушерские исследования, измерение АД, инъекции, катетеризация) выполняют под наркозом. При возникновении припадка судорог дают эфирно-кислородный наркоз или нейролептанальгезии (дроперидол, седуксен). Во время II и III этапов припадка наркоз временно прекращают. Съемные зубные протезы извлекают, между челюстями вводят роторасширитель. Больной дают кис