Интрапсихические конфликты, ответственные за формирование аддикции (в психодинамической психотерапии).

Общим принципом психического реагирования в случае наличия психотравми­рующих переживаний и сложностей их адекватной переработки во внутриличностных структурах является экстернализация, при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реаль­ности — и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов мо­жет быть формирование зависимостей, в том числе химических. К сожалению, содер­жание таких внутриличностных конфликтов для аддиктов остается пока малоизучен­ным, практически не описано в отечественной и зарубежной литературе и нуждается в последующих исследованиях.

Целью психодинамической психотерапии в таком случае является поиск и раз­решение внутриличностных (интрапсихических) конфликтов, причастных к форми­рованию экстернализации в форме зависимого поведения. По мнению большинства психотерапевтов аналитического направления, достижение таких целей возможно только у пациентов с изначально невротической структурой, имеющей ряд собствен­ных признаков, описанных в соответствующей литературе. Разрешение же внутрилич- ностного конфликта у так называемых «истинных» аддиктов затруднено вследствие довербального поражения личности (аналогом данного психоаналитического описа­ния патологии в клиническом понимании можетявляться примерлюбоголичностного расстройства).

3. Фиксация личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конф­ликтах (в психодинамической психотерапии).Под «базисными» внутренними конфликтами в психодинамической теории под­разумевают, как правило, глубинную тревогу, возникающую в ответ на противоречие во время одной из стадий формирования личности ребенка, связанное с желанием обла­дать родителем противоположного пола и, одновременно, страхом перед конкуренци­ей и ее последствиями («страх кастрации») с родителем своего пола. В аналитической литературе эти ранние конфликты часто описаны под названием комплекса Эдипа (для мужчин) и комплекса Электры (для женщин). Тотальное уничтожение инфантильного внутреннего ядра страдания в психодинамической терапии имеет целью проработку соответствующих конфликтных зон.

4. Искажение формирования «объектных отношений» (в психодинамической пси­хотерапии).

В области межличностных взаимодействий адциктов отличает тенденция к форми­рованию кататимно окрашенных сверхценных отношений с первостепенно значимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение созависимости. Та­кая тенденция восходит к ранним стадиям онтогенеза, в которых взаимосвязь с объек­том сосредоточения основных жизненных потребностей (чаще с матерью) приобретает симбиотический характер. При оптимальном завершении данной стадии формируется зрелая, «нормальная» амбивалентность в отношении к значимым фигурам окружения, объединяющая в реальной пропорции восприятие их «плохих» и «хороших» сторон. Если процесс формирования «объектных отношений» по каким-то причинам (конс- титуционального-биологического, посттравматического стрессового характера) нару­шается, то последующие оценки близких людей сохраняют элементы двойственности, «расщепления», а поведение в наиболее актуальных интеракциях приобретает черты непредсказуемости и необязательности. Как показывают наблюдения, тенденция к формированию таких взаимоотношений не коррелирует с какими-либо патохаракте­рологическими типами преморбида и поэтому является относительно специфическим личностным фактором предрасположения.

Теория объектных отношений, объясняющая развитие внутрипсихических функ­ций и структур в контексте межличностного опыта, содержит воззрения на то, каким образом разбитые вдребезги личные убеждения, отношения, социальные связи могут привести к психопатологии. Когда ненавистный и вызывающий страх объект (напри­мер, фрустрирующая родительская фигура) является в то же время необходимым для выживания, личность может затопить тревога. ПАВ временно обеспечивает аффектив­ную толерантность, является патологическим средством модуляции настроения и в па­тологическом виде воссоздает картину ранних отношений созависимости (объектных отношений).

При планировании психотерапевтической работы необходимо учитывать то, что влечение и прием ПАВ — это патологический способ саморегуляции, смещение нор­мальных влечений и потребностей человека на «суррогатный» объект. Терапия фокуси­руется тогда на восстановлении баланса между приемлемыми уровнями зависимости и агрессии в межличностных отношениях.

5. Дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, на­рушение способности к самозащите (в психодинамической психотерапии).

Многие психоаналитики считают, что главным в адциктивном поведении являет­ся не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родитель­ских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. Говоря проще, при наличии неудовлетворительных (сверхзаботливых либо отстраненных) отношений с матерью во взрослом состоянии наркотические объекты исполняют функцию матери,которую взрослый не способен выполнить сам для себя. Однако они обязательно тер­пят неудачу, потому что являются скорее соматическими, чем психологическими по­пытками справиться с отсутствием матери, и поэтому обеспечивают лишь временное облегчение.

Основной частью психотерапии в отношении этой мишени будет являться обеспе­чение безопасности пациента, восполнение недостающей интернализации за счет теп­лого контакта с психотерапевтом на первых этапах (формирование адекватного рабо­чего альянса), и постепенное восстановление собственной способности к самозащите на примере построения психотерапевтических отношений и анализе их динамики.

6. Нарциссическая оральная фиксация (в психодинамической психотерапии).

Психоактивное вещество помогает справиться с фрустрацией нарциссических же­ланий. Ранее считалось, что нарциссические личности не способны к переносу и по­этому психоаналитическое лечение их в принципе невозможно (это соответствовало клиническому взгляду на психотиков как на «недоступных»). Считается, что револю­цию в этом вопросе совершил Хайнц Кохут, который проанализировал возможность специфического нарциссического переноса. Важно, что в наиболее архаическом типе такого переноса, merger transference («перенос слияния»), нарциссическая личность воспринимает себя и аналитика как одну симбиотическую личность, что становится возможным благодаря тому, что в нарциссическом переносе реактивируется то, что Кохут называет «я-объектом» — это объекты, которые «подпитывают наше чувство идентичности и самоуважения своим подтверждением, восхищением и одобрением». Такими «я-объектами» являются, в первую очередь, конечно, родители и «сиблинги» (братья и сестры).

В сущности, здесь мы приходим к психодинамическому объяснению механизма экстраективной идентификации, суть которого кроется в нарциссическом отождест­влении со всемогущим «я-объектом».

Психотерапия таких пациентов протекает с особенностями анализа нарциссичес­кого переноса, который подробно описан в специальной литературе у таких авторов как Кохут, Кернберг и др.

7. Невыносимые для осознания глубинные чувства одиночества, вины и стыда (в психодинамической психотерапии). Употребление алкоголя и наркотиков обеспечивает защиту от невыносимых для осознания глубинных чувств одиночества, вины и стыда. Согласно психодинами­ческим взглядам на личность, существует понятие «моральной тревоги». Моральная тревога — это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго). Понятно, что все аддиктивное поведение попадает в зону «запретного» и «осуждаемого». У зависимых личностей по компенсаторным механизмам возможна сверхактивация Супер-Эго вследствие нарушенного или слабого функционирования Эго, отвечающего за реализацию принципа реальности. Тогда чувство вины, стыда и связанного с ними переживания одиночества (как наказания за нарушение приемле­мых норм) будет невыносимым.

Психотерапевтические интервенции будут иметь целью осознание конфликта между Супер-Эго и Эго, а также осознание ограничений и особенностей последнего, характерных для зависимого анализируемого пациента.

8. Инфантильное стремление к незамедлительной разрядке потребности в удо­вольствии (в психодинамической психотерапии). Употребление ПАВ также удовлетворяет инфантильное стремление к незамедли­тельной разрядке потребности в удовольствии. Традиционным является представление о гедонистической (чрезмерное стремление к удовольствию) акцентуации премор- бидной личностной организации больных алкоголизмом, наркоманией, токсикома­нией и страдающих нехимическими зависимостями. Во главу угла психологической концепции патологического влечения ставилось стремление к удовольствию, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения. Подчеркивалось значение недостаточности исходных, базовых волевых качеств индивида, его побуди­тельной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осу­ществление желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Генетически связанными с указанными девиациями представляются такие свойства характера па­циентов с синдромом зависимости как повышенная внушаемость, подчиняемость и подражательность.

Принципиальной целью при психотерапевтической работе с такими мишенями будет являться максимально возможное осознание мотива к разрядке потребности в удовольствии. В последующем проводится целенаправленный поиск возможных пу­тей реализации потребности в согласованности с принципом реальности. Достижение таких целей становится также возможным благодаря построению и анализу терапевти­ческих отношений, особенно если учитывать вышеперечисленные свойства характера пациента.