II. История настоящего заболевания

Anamnesis mоrbi:

Когда впервые появились признаки данного заболевания_________________

 

 

 

 

Куда больной обратился, где и чем лечился (амбулаторно, в стационаре)___

 

 

 

 

 

 

Было ли улучшение в состоянии здоровья после проведенного курса лечения

 

 

 

 

 

Как часто наблюдаются обострения заболевания, где и чем в этот период лечится пациент, что вызывает обострение_____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Описать подробно последнее обострение__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

 

Anamnesis vitae:

 

Где родился, сколько лет проживает на Урале__________________________

 

 

 

 

С какого возраста пошел в школу, сколько закончил классов, где учился дальше и какое образование получил__________________________________

 

 

 

 

 

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, детские инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания)___

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Не было ли оперативных вмешательств, травм головы, в каком году_______

 

 

 

Гемонтрасфузии, как перенес________________________________________

 

 

 

Аллергоанамнез (особенно переносимость лекарственных препаратов)____

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наследственность (отягощенная, неотягощенная по какой болезни) подчеркнуть

У женщин краткий гинекологический анамнез:

С какого возраста месячные__________________________________________

Климакс__________________________________________________________

 

Количество беременностей__________________________________________

Роды_______________Аборты____________________Выкидыши__________

У мужчин служба в армии, не было ли контузий или ранений _____________

 

 

 

 

 

Социальные данные:

Трудовая деятельность, с какого возраста начал работать, где проработал основную часть жизни и на какой должности, примерный объем работы, интерес к ней, проблемы, выявить вредные факторы производства, инвалидн6ость_____

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Семейное положение, роль в семье, состав семьи, атмосфера в семье, проблемы_

 

 

 

 

 

 

Материальное обеспечение: источники дохода, общий доход семьи, дополни-тельный доход, страховки, государственная оплата__________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Психологические данные:

Особенности характера и поведения, настроение, преобладающие эмоции______

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Отношение к болезни, к лечению, готовность к сотрудничеству_______________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Культурные данные:

(особенности питания, двигательная активность, вредные привычки, гигиени- ческие привычки, интересы)_____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Духовные данные:

(вероисповедание, или атеизм, соблюдение канонов, обрядов, постов, посещение церкви, чтение духовной литературы)_____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Экологические данные:

(характеристика среды проживания, наличие курящих в семье)______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

1. Состояние (из истории болезни)

Удовлетворительное__________Средней тяжести__________Тяжелое________

 

2. Сознание:

Ясное_____________Спутанное_______________Отсутствует______________

 

3. Положение в постели:

Активное___________________________________________________________

Пассивное__________________________________________________________

Вынужденное_______________________________________________________

 

4. Поведение:

Адекватное_______________________Неадекватное______________________

 

5. Настроение (эмоциональное состояние):

Спокойный (ая)____________________________________________________

Печальный (ая)_____________________________________________________

Замкнутый (ая)_____________________________________________________

Сердитый (ая)______________________________________________________

Прочее_____________________________________________________________

 

6. Рост _______________________

 

7. Вес________________________

8. Температура тела ___________

 

9. Состояние кожи и слизистых, тургор, влажность, сухость _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, землистый оттенок)____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

Дефекты: нарушение целостности, высыпания: Да______ Нет________

 

Отеки: Да_______Нет_______

 

(размеры, локализация):_____________________________________________

 

10. Лимфатические узлы: увеличены, не увеличены________________________

___________________________________________________________________

 

11. Осмотр шеи: конфигурация, увеличение щитовидной железы_____________

___________________________________________________________________

12. Осмотр грудной клетки: ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

13. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное____________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наличие одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)_____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Кашель (сухой, влажный – продуктивный)_____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Характер мокроты: слизистая, серозная, гнойная, кровянистая, пенистая, алая

кровь в мокроте, количество___________________________________________

___________________________________________________________________

Наличие запаха: Да________ Нет_________

 

14. Сердечно - сосудистая система:

Пульс (частота, наполнение, напряжение, ритм)_________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

АД_____________________мм.рт.ст.

Отеки: Да_________ Нет__________

Аускультация сердца:

Тоны: ясные, приглушенные, глухие____________________________________

Ритмичность:_______________________________________________________

Частота:____________________________________________________________

 

15. Пищеварительная система:

Аппетит: (не изменен, понижен, повышен, отсутствует)__________________

__________________________________________________________________

Глотание: (нормальное, затрудненное)________________________________

__________________________________________________________________

Наличие съемных зубных протезов: Да________Нет________

Самостоятельное питание: Да________Нет __________

Язык (налет): Да_______Нет_________

Тошнота: Да_______Нет_______

Рвота: Да______Нет______(характер рвотных масс)

Изжога: Да_____Нет______

Отрыжка: Да_____ Нет_______

 

Живот:

Обычной формы: Да_________Нет_________

Участие в акте дыхания: Да________ Нет_________

Ассиметричен: Да_________ Нет___________

Болезненность при пальпации: Да________ Нет_________

Увеличение в объеме: (метеоризм, асцит)______________________________

___________________________________________________________________

Стул: (оформлен, запор, слизь, гной)__________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Способность самостоятельно питаться: Да________Нет_________

Гастростома: Да________Нет________

 

16. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное,

неудержание, недержение)___________________________________________

__________________________________________________________________

Цвет, характер мочи (соломенно-желтый, цвета пива, мясных помоев, мутная)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Количество мочи в сутки:_____________________________________________

Ночное мочеиспускание:______________________________________________

Наличие отеков (локализация): Да_______Нет_______

___________________________________________________________________

Наличие постоянного катетера: Да_______Нет________

Цистостома: Да________Нет________

 

17. Нервная система:

Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)__________________________

Тремор (локализация): Да_______Нет________

Координация движений:_____________________________________________

Нарушение походки: Да_________Нет_________

Порезы, параличи: Да_______Нет________

 

Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические):_________________

__________________________________________________________________

 

Чувствительность (сохранена, нарушено)______________________________

__________________________________________________________________

 

18. Зрение (нормальное, нарушена):

Очки: Да________Нет_________

Линзы: Да_______Нет_________

 

19. Слух (нормальный, снижен):

Наличие слухового аппарата: Да_________Нет________

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1. Ф.И.О.__________________________________________________________

2. Возраст_________________________________________________________

3. Врачебный (медицинский диагноз)_________________________________

________________________________________________________________

4. Палата_____________

 

	Дата
	День №
	Режим
	№ диетического стола
	Жалобы на момент посещения (динамика)
	Состояние
	Сознание
	Положение в постели
	Температура
	Пульс (PS)
	АД
	ЧДД
	Кожа (окраска)
	Наличие отеков
	Суточный диурез
	Водный баланс
	Стул
	Моча
	Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь
	Смена белья: самостоятельно требуется помощь
	Дополнительная активность: Самостоятельно Костыли Трость Каталка Кресло
	Физиологические отправления: Самостоятельно Требуется помощь
	Питание: Самостоятельно Требуется помощь
	Отдых (сон)
	Возможность общения: Слух Зрение Речь
	Реакция на заболевание
	Потребность в общении
	Эмоциональные состояния

 

ПЛАН РЕШЕНИЯ ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Проблема_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Планирование	Мотивация

 

Оценка действий медицинской сестры:____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

1. Существующие ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Потенциальные_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Приоритетные _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Название
Группа препарата
Фармакологическое действие
Способ приема Доза
Особенности введения
Побочные действия

ДНЕВНИК

Курации за каждый день пребывания пациента в стационаре

Дата___________________________

1. Проблемы пациента_______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Объем выполненной работы (конкретно: какие мероприятия по уходу или

неотложной помощи пациенту проведены; какие назначения выполнены в соответствии с его листом назначений, к каким обследованиям пациент под-готовлен, какие проведены беседы и на какие темы) с оценкой эффектив-ности.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И РОДСТВЕННИКАМ

По профилактике физиологических и психо-эмоциональных проблем, связанных со здоровьем при выписке пациента

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________