Анамнез жизни ребенка старше 7 лет.

 

1. Условия, в которых рос и развивался:

 

* Где ты живёшь? Есть ли у тебя своя комната? Где ты спишь? Где ты делаешь уроки и играешь? Помогаешь ли ты маме и папе убирать квартиру? Какие у тебя есть игрушки, книги?

 

2. Условия труда; окружающая среда:

 

* В какую школу ты ходишь? В какую смену учишься? Какие предметы тебе нравятся? Какие у тебя оценки? За какой партой ты сидишь? Ты знаешь как правильно сидеть за партой, как располагать тетрадь, книгу? Расскажи мне пожалуйста. Ты всегда так делаешь? Ты устаешь в школе? Успеваешь ли ты за одноклассниками на уроках физкультуры. Много ли задают уроков? Когда ты начинаешь делать уроки: сразу после школы или после отдыха? Пользуешься ли ты настольной лампой? С какой стороны ее располагаешь? Чем вы занимаетесь в школе на уроках труда? Бывают ли у вас в школе физкультурные пятиминутки? Пользуешься ли ты портфелем или ранцем? Много ли книг и тетрадей нужно носить в школу? Долго ли ты смотришь телевизор?

 

3. Физическое воспитание, гигиенический уход:

 

* Соблюдаешь ли ты режим дня? Во сколько встаёшь утром? Во сколько ложишься спать? Спишь ли днём? Как часто и как долго гуляешь? Сколько раз в день кушаешь? Делаешь ли утреннюю гимнастику? Посещаешь ли спортивную секцию? Умеешь кататься на лыжах, коньках? Умеешь ли плавать? Разрешает ли мама спать приоткрытой форточке? Часто ли проветриваешь комнату? Умываешься ли утром? Холодной водой или тёплой? Чистишь ли зубы? По скольку минут? Принимаешь душ вечером перед сном? Ты спишь на матрасе или перине?

 

4. Перенесённые заболевания, операции, травмы:

 

* Чем ты раньше болел? Лежал ли когда-нибудь в больнице? Было ли у тебя: жидкий стул, запор, высокая температура, высыпания на коже, кашель? Давала тебе мама таблетки, делали уколы? Не было переломов руки, ноги?

 

5. Аллергологический анамнез ребенка:

* Всё ли тебе можно кушать? Не бывает ли сыпи на коже? Не бывает у тебя неприятных ощущений в носу, горле, когда мама стирает? А на уроках труда? Есть ли у вас дома домашние животные?

6. Особенности питания:

* Завтракаешь ли утром, перед школой? Кормят ли вас в школе? Когда ты обедаешь и ужинаешь? Кто разогревает тебе обед дома? Какие продукты ты любишь, а какие не любишь? Как часто ты ешь свежие овощи и фрукты, молочные продукты, рыбу, мясо, сладости?

 

7. Социальный статус:

 

* Расскажи о своей семье. У вас дружная семья? Кем работают твои родители? Нравится тебе твой класс? Есть ли у тебя друзья среди одноклассников? Какие отношения с родителями? С кем любишь проводить свободное время, гулять?

 

8. Духовный статус:

* Как обычно отдыхает твоя семья? Любишь ходить в театр? Нравится ли музыка? Кто твои любимые артисты, певцы, композиторы? Любишь рисовать, читать? Умеешь играть на каком-либо инструменте? Любимые писатели, поэты? Чем ещё ты увлекаешься? Какие качества тебе нравятся, а какие нет? Ходит ли кто из твоей семьи в церковь? Соблюдаете ли посты?

 

9. Наследственность:

* Болеют ли чем-нибудь твои родители? Часто ли им измеряют давление, делают уколы? Соблюдает ли кто специальную диету? Делали ли операции? Нет ли у кого из членов семьи частого кашля?

 

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ.

 

Костная система:

Общая оценка костного скелета, пропорциональность, особенности телосложения.

Форма головы, характеристика большого родничка (размеры, состояние костных краев, выбухание, западание).

Грудная клетка: форма, наличие деформаций, рахитические «четки».

Позвоночник: болезненность, искривление.

Конечности: подвижность, болезненность при движениях, патологические изменения.

 

Физическое развитие:

Масса тела и рост (сопоставить с расчетными показателями).

Окружность головы, окружность груди.

 

Психомоторное развитие (до 1 г.)

Безусловно рефлекторная деятельность,

условные рефлексы, навыки опрятности,

развитие речи, двигательные умения,

органы чувств.

 

МЕТОДЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Осмотр наружных половых органов проводится после опорожнения мочевого пузыря в положении больной на спине с полосогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. При осмотре обращайте внимание на характер и степень оволосения на лобке и животе, развитие малых и больших половых губ, наличие патологических процессов (гиперимия, отечность, животообразование, наличие белей, наличие девственной плевы)

2. Инструментальное исследование (осмотр зеркалами) позволяет определить состояние влагалища (емкость, длину, характер слизистой оболочки и выделений, растяжимость) и состояние влагалищной части шейки матки (длину, наличие повреждений на ней, состояние слизистой).

3. Двуручное (влагалищно - брюшиностеночное) исследование. Состояние тела матки, ее форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, состояние придатков матки (величина, форма, консистенция, подвижность), состояние таза (наличие экзостозов, мыс, седалищные ости, крестцовая впадина).

 

 

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА № 003/у)

ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

В анамнезе жизни (Anamnesis vitae) тщательно собирается анамнез по:

1. Менструальной функции:

· в каком возрасте началась первая менструация и когда она стала регулярной;

· продолжительность менструации;

· количество крови, теряемой при менструации;

· болевые ощущения;

· регулярность менструации;

· дата последней менструации.

2. Сведения по половой функции:

· возраст начала половой жизни;

· какой по счету брак;

· здоровье мужа.

3. Сведения по детородной функции:

· сколько было беременностей и как они протекали;

· сколько из них было родов (срочных и преждевременных) и как они протекали;

· если беременность закончилась абортом, каким и как он протекал, не было ли осложнений воспалительного характера.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Норма описывается кратко, патологическое состояние подробно. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) - оценивается по объективным показателям функции основных систем. Состояние сознания (ясное, спутанное, без сознания).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Рост, масса тела, температура тела.

Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, эластичность, сыпи, рубцы и кровоизлияния, расчёсы, шелушение, пролежни. Состояние волосяного покрова и ногтей. Раны, ожоги.

Подкожная клетчатка: степень развития, отёки, пастозность.

Молочные железы: осмотр, пальпация.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

Мышечная система: степень развития, тонус, местная атрофия и гипертрофия, болезненность при ощупывании.

Костная система: болезненность при ощупывании и поколачивании, деформации, узуры.

Суставы: болезненность при ощупывании. Изменения конфигурации, окраска кожных покровов над суставами. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем подвижности. Контрактуры и анкилозы.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр. Форма грудной клетки (коническая, бочкообразная, цилиндрическая). Деформации грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника.

Дыхание. Тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений. Частота дыхания в 1 минуту.

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гипертензии, отёчности, состояния межрёберных промежутков. Определение голосового дрожания.

Перкуссия сравнительная и топографическая (соответствуют норме или отклонены вверх или вниз на 1-2 ребра), подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии.

Аускультация: характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.) хрипы (сухие, влажные - их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необходимо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), пользуясь принятыми топографическими обозначениями.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок

(локализация, сила, распространённость). Пульсация в области сердца и сосудов шеи, в эпигастральной области: “кошачье мурлыканье”.

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая). Поперечник сосудистого пучка.

Аускультация проводится последовательно на верхушке, аорте, лёгочной артерии, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина.

Тоны: характер, звучность, акцент, раздвоение.

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, сила, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Число сердечных сокращений за 1 минуту.

Пульс: частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость. Дефицит пульса (при аритмии).

Артериальное давление: на обеих руках.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

Ротовая полость. Состояние зубов, дёсен, языка, миндалин, глотки.

Живот.

Осмотр. Конфигурация, величина живота, его участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика. Рубцы, состояние пупка. Окружность живота. Определение жидкости в полости живота.

Пальпация.

а) Поверхностная ориентировочная пальпация. Болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц, грыжи. Исследование подложечной области с определением болевых точек и зон гипералгезии.

б) Глубокая методическая скользящая пальпация в следующей последовательности: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная кишка, желудок, поджелудочная железа.

 

Характеристика отделов ободочной кишки: болезненность, подвижность, консистенция; наличие опухолей, инфильтрата, урчание. Характеристика стула.

Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье.

Пальпация печени. Край печени, его форма, поверхность, консистенция, болезненность. Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову (по правой среднеключичной, срединой линиям и по левой реберной дуге), Симптом Ортнера, френикус-симптом.

Селезёнка. Пальпация селезёнки: болезненность, край, консистенция, поверхность.

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Частота мочеиспускания, дизурические явления. Ощупывание почек (локализация, величина, болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия в области мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в см.).

 

НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ.

 

Интеллект, память, сон, речь, мышление.

Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, житейским трудностям, своему заболеванию, приспособляемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность, нервозность. Травмы и конфликты психоэмоционального характера.

Двигательная сфера: походка, поза Ромберга, явления раздражения двигательной сферы, гиперкинезы, параличи и парезы.

Рефлексы: коленный, ахиллова сухожилия и др. Патологические рефлексы.

Чувствительная сфера: изменения чувствительности.

Дермографизм. Менингиальные симптомы, нистагм, состояние зрачков; реакция на свет (прямая и содружественная). Слух.

Щитовидная железа (величина, поверхность, консистенция). Экзофтальм. Характер оволосения. Выраженность вторичных половых признаков и соответствие их полу и возрасту.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План составляется в соответствии с диагнозом основного и сопутствующих заболеваний.