Гбоу спо - техникум «безенчукское медицинское училище»

ГБОУ СПО - техникум «Безенчукское медицинское училище»

 

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

 

Наименование практики

ПП.01.01.Пропедевтика клинических дисциплин

Студент (ка) 203 группы 2 курс Специальность лечебное дело Ф И О Дата сдачи «» 201 г Проверил преподаватель   Дата проверки «_____»______________ 2014 г.

 

 

Паспортные данные больного

 

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Отделение палата

Переведён в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнут ь)

 

Группа крови Резус принадлежность

 

Побочное действие лекарств ___________________________________

_____________________________________________________________

(наименование препарата, характер побочного действия)

 

1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол

 

3. Возраст (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

 

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район, насел. пункт,

 

__________________________________________________________________________________

адрес родственников и № телефона)

 

5. Место работы, профессия или должность

______________________________________________________________

(для учащихся - место учёбы; для детей название детского учреждения, школы;

 

___________________________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в, да, нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной

 

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через __________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

 

8. Диагноз заключительный клинический:

а) основной

б) осложнения основного ________________________________________

в) сопутствующий ______________________________________________

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ИЛИ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.

 

Приводятся жалобы больного по всем системам. Основные жалобы следует конкретизировать, например, в отношении болей указать их точную локализацию, характер, интенсивность, периодичность, иррадиацию, условия появления и прекращения, продолжительность, сопутствующие симптомы.

Рекомендуется вначале дать возможность больному самому рассказать, что его беспокоит, затем задать уточняющие вопросы. После этого расположить жалобы в порядке их значимости. Основными жалобами следует считать наиболее выраженные субъективные нарушения, явившиеся основной причиной обращения к врачу.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Время начала и первые признаки болезни. Предполагаемые больным причины данного заболевания. В хронологической последовательности описать дальнейшее течение заболевания, динамику субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, время возникновения и характер новых проявлений и обострений, способствующие и провоцирующие факторы. Привести сведения о предшествующем стационарном и амбулаторном лечении, его регулярности, эффективности, переносимости, отразить имеющуюся медицинскую документацию

(диагнозы, результаты лабораторного и инструментального исследования). Указать влияние заболевания на трудоспособность: пользование больничными листами, инвалидность.

Время и характер последнего ухудшения или обострения, по поводу которого больной поступил в больницу.

Всегда уточнять, как больной себя чувствовал до указываемого им срока заболевания. Начинать историю болезни не со времени обострения, а со времени первых проявлений данного заболевания. Об остром заболевании можно говорить, как правило, при возникновении симптомов на фоне полного здоровья, при приступообразном течении заболевания, указывать последовательность развития приступов: с чего начинаются, последующее присоединение других симптомов, продолжительность и интенсивность, чем заканчивается приступ, самочувствие в периоде между приступами.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

 

Приводятся краткие биографические сведения из жизни больного. Время и место рождения, социальное происхождение. Развитие и состояние здоровья в раннем детстве. Образование. Начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейший трудовой анамнез. Участие в локальных войнах.

Условия труда и быта в разные периоды жизни больного:

а) материальная обеспеченность;

б) жилищные условия;

в) питание в количественном и качественном отношении

(регулярность приёма пищи, пристрастие к определённым блюдам, разнообразие пищи и т. д.);

г) условия работы: профессия, степень трудовой нагрузки, санитарно-гигиенические условия рабочего помещения, отношение к работе, производительность труда;

д) отдых (использование выходных дней, отпусков);

е) привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики - продолжительность злоупотребления ими).

Перенесённые заболевания перечисляются в хронологической последовательности все перенесённые болезни, травмы, операции, ранения. При этом указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения.

Половое развитие. Время появления и характер менструаций

(регулярность, продолжительность, болезненность). Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, роды, аборты и их осложнения. Физиологический и патологический климакс.

Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти

(с указанием возраста) близких родственников больного (отец, мать, братья и сестры). Число и здоровье детей.

Аллергологический и гемотрасфузионный анамнез.

Выявить наличие аллергии на пищевые продукты, медикаменты (какие именно), укусы насекомых, пыльцу растений и др. Выявить были ли переливания крови, в каком году, по какому поводу, были ли побочные реакции на переливание.

Эпидемиологический анамнез.

Выяснить наличие контакта с инфекционными больными. Пребывание в эпидемиологических очагах. Выезд за пределы города, области, страны.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 7-ми лет.

 

* От какой по счёту беременности родился ребёнок; была ли данная беременность планированной или нет; как протекала беременность в первой и во - второй половине (тошнота, рвота, отёки, повышение артериального давления, изменения в анализах мочи и крови, кровянистые выделения из половых путей); лежала ли во время беременности в стационаре; болела ли острыми инфекционными заболеваниями, контактировала ли с вредными веществами, принимала какие- либо лекарства, соблюдала ли режим и диету, гигиену беременной;

* какие по счёту роды; как протекали настоящие роды;

* с каким весом и ростом родился ребёнок; сразу после родов закричал или нет; не болел ли в роддоме; на какие сутки выписался; получил в роддоме прививку от туберкулёза, вирусного гепатита В;

* чем закончились предыдущие беременности, есть ли в семье ещё дети, каково состояние их здоровья;

* на каком вскармливании ребёнок находился в грудном возрасте, чем вскармливается в настоящее время, аппетит; для детей грудного возраста - сроки введения прикормов и пищевых добавок, способы приготовления блюд, переносимость ребёнком новых продуктов;

* какие прививки и в каком возрасте сделаны ребёнку; в случае несоответствия прививочному календарю - указать причину;

* бытовые условия (гигиена жилища; гигиенический уход за ребёнком; место бодрствования ребёнка; игрушки, одежда);

* физическое воспитание и закаливание; режим;

* занятия с ребёнком (игры, чтение, рисование, лепка, беседы);

* вредные привычки (сосание пальца, соски, укачивание)

* гигиенические навыки (пользование горшком; чистка зубов; умывание);

* перенесённые ребёнком заболевания, травмы, операции;

* аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии);

* сведения о семье (состав, культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, финансовое положение, взаимоотношение членов семьи);

* наследственность (наличие у кровных родственников врождённых заболеваний и пороков развития, диабет, туберкулёза, анемии, заболевание почек, щитовидной железы, сердца, желудка, ожирения, аллергических заболеваний, судорожных синдромов);

* посещает ли ребёнок детское дошкольное учреждение, с какого возраста, как прошёл период адаптации, характер взаимоотношений со сверстниками, воспитателями.

 

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ.

 

Костная система:

Общая оценка костного скелета, пропорциональность, особенности телосложения.

Форма головы, характеристика большого родничка (размеры, состояние костных краев, выбухание, западание).

Грудная клетка: форма, наличие деформаций, рахитические «четки».

Позвоночник: болезненность, искривление.

Конечности: подвижность, болезненность при движениях, патологические изменения.

 

Физическое развитие:

Масса тела и рост (сопоставить с расчетными показателями).

Окружность головы, окружность груди.

 

Психомоторное развитие (до 1 г.)

Безусловно рефлекторная деятельность,

условные рефлексы, навыки опрятности,

развитие речи, двигательные умения,

органы чувств.

 

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА № 003/у)

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр. Форма грудной клетки (коническая, бочкообразная, цилиндрическая). Деформации грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника.

Дыхание. Тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений. Частота дыхания в 1 минуту.

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гипертензии, отёчности, состояния межрёберных промежутков. Определение голосового дрожания.

Перкуссия сравнительная и топографическая (соответствуют норме или отклонены вверх или вниз на 1-2 ребра), подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии.

Аускультация: характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.) хрипы (сухие, влажные - их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необходимо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), пользуясь принятыми топографическими обозначениями.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок

(локализация, сила, распространённость). Пульсация в области сердца и сосудов шеи, в эпигастральной области: “кошачье мурлыканье”.

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая). Поперечник сосудистого пучка.

Аускультация проводится последовательно на верхушке, аорте, лёгочной артерии, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина.

Тоны: характер, звучность, акцент, раздвоение.

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, сила, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Число сердечных сокращений за 1 минуту.

Пульс: частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость. Дефицит пульса (при аритмии).

Артериальное давление: на обеих руках.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

Ротовая полость. Состояние зубов, дёсен, языка, миндалин, глотки.

Живот.

Осмотр. Конфигурация, величина живота, его участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика. Рубцы, состояние пупка. Окружность живота. Определение жидкости в полости живота.

Пальпация.

а) Поверхностная ориентировочная пальпация. Болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц, грыжи. Исследование подложечной области с определением болевых точек и зон гипералгезии.

б) Глубокая методическая скользящая пальпация в следующей последовательности: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная кишка, желудок, поджелудочная железа.

 

Характеристика отделов ободочной кишки: болезненность, подвижность, консистенция; наличие опухолей, инфильтрата, урчание. Характеристика стула.

Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье.

Пальпация печени. Край печени, его форма, поверхность, консистенция, болезненность. Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову (по правой среднеключичной, срединой линиям и по левой реберной дуге), Симптом Ортнера, френикус-симптом.

Селезёнка. Пальпация селезёнки: болезненность, край, консистенция, поверхность.

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Частота мочеиспускания, дизурические явления. Ощупывание почек (локализация, величина, болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия в области мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в см.).

 

НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ.

 

Интеллект, память, сон, речь, мышление.

Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, житейским трудностям, своему заболеванию, приспособляемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность, нервозность. Травмы и конфликты психоэмоционального характера.

Двигательная сфера: походка, поза Ромберга, явления раздражения двигательной сферы, гиперкинезы, параличи и парезы.

Рефлексы: коленный, ахиллова сухожилия и др. Патологические рефлексы.

Чувствительная сфера: изменения чувствительности.

Дермографизм. Менингиальные симптомы, нистагм, состояние зрачков; реакция на свет (прямая и содружественная). Слух.

Щитовидная железа (величина, поверхность, консистенция). Экзофтальм. Характер оволосения. Выраженность вторичных половых признаков и соответствие их полу и возрасту.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План составляется в соответствии с диагнозом основного и сопутствующих заболеваний.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

 

Обоснование диагноза проводится по следующим этапам. Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб пациента.

2. Анамнеза болезни.

3. Данных объективных методов обследования.

4. Данных дополнительных методов обследования.

Перечисляются только жалобы и данные, подтверждающие этот диагноз

 

ДНЕВНИК.

 

Дневник отражает результаты ежедневного исследования больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, признаков терапевтического и возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, жалобы на момент осмотра и за прошедшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья и др.) оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, физическая активность. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (пульс, частота дыхания, АД, диурез) выносятся в температурный лист, назначения - в лист назначений.

 

 

Лист назначений. (на первый день курации).

Последовательно записываются режим, № стола, медикаменты

(в порядке их важности) с указанием дозы, пути и частоты введения, физиотерапевтические процедуры и ЛФК; консультации специалистов, делаются отметки об отмене или изменении назначений.

 

Температурный лист обязательно должен содержать динамику температуры тела, пульса (отмечается сплошной линией, при дефиците пульса отмечается пунктиром); артериального давления (вертикальными линиями).

 

ЭПИКРИЗ.

 

Эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни. Последовательно приводятся:

1) Ф. И. О. больного, время пребывания в стационаре, диагноз заболевания.

2) Основные жалобы при поступлении.

3) Длительность заболевания.

4) Основные патологические изменения по органам и данным дополнительных методов исследования.

5) Применявшиеся методы лечения (перечень)

6) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке. Например, у больного инфарктом миокарда обязательно указывать уровень достигнутой физической активности.

7) Заключение: выписывается на работу (режим труда, ограничения),

в поликлинику, переводится в другой стационар, на долечивание в санаторий, направлен на ВТЭК.

Рекомендациив отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (препараты, дозы, длительность и способ приёма) и других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

 

ПРОГНОЗ.

 

Обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

Показания и цель продолжения стационарного лечения или возможность выписки больного из стационара на амбулаторное лечение.

 

ГБОУ СПО - техникум «Безенчукское медицинское училище»

 

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

 

Наименование практики

ПП.01.01.Пропедевтика клинических дисциплин

Студент (ка) 203 группы 2 курс Специальность лечебное дело Ф И О Дата сдачи «» 201 г Проверил преподаватель   Дата проверки «_____»______________ 2014 г.

 

 

Паспортные данные больного

 

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Отделение палата

Переведён в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнут ь)

 

Группа крови Резус принадлежность

 

Побочное действие лекарств ___________________________________

_____________________________________________________________

(наименование препарата, характер побочного действия)

 

1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол

 

3. Возраст (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

 

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район, насел. пункт,

 

__________________________________________________________________________________

адрес родственников и № телефона)

 

5. Место работы, профессия или должность

______________________________________________________________

(для учащихся - место учёбы; для детей название детского учреждения, школы;

 

___________________________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в, да, нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной

 

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через __________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

 

8. Диагноз заключительный клинический:

а) основной

б) осложнения основного ________________________________________

в) сопутствующий ______________________________________________