Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда

 

ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ - подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT.

 

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией

 

ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T - у 20%, преходящий подъём сегмента ST - у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента.

 

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры)

 

На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.

Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить:

.Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин)

.Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца

.Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ

.Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких.

 

Обоснование клинического диагноза

 

Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз.

Гипертоническая болезнь у данного больного II класса, так как происходит подъём систолического артериального давления свыше 160 мм.рт.ст. и диастолическог свыше 90 мм.рт.ст. Риск IV выставлен, так как произошло развитие хронической сердечной недостаточности и присоединилась ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке.

 

Формулировка клинического диагноза

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС - стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

 

План лечения и его обоснование

 

Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются:

Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия.

.Нитраты - при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии.

.Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) - для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце

.Бета-адреноблокаторы - уменьшают потребность миокарда в кислороде.

.Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg per os) - показаны при нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбоцитов. Обоснование: ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, что в корне предотвращает механизм свёртывания крови. При нестабильной стенокардии в кровеносной системе коронарных артерий происходят множественные разрывы фиброзных капсул атеросклеротических бляшек, что приводит к появлению многочисленных участков сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

.Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин - уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка.

.Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь - назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению активации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом, артериол, снижение АД, ОПСС (и, соответственно, уменьшению постнагрузки, что приводит к увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

 

Дневник больного 21.06.16

Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография

АД 110/70 мм.рт.ст,

Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту,

ЧДД равно 23 в мин.

Температура утром 36,5С

Температура вечером 36,7С

 

Дневник больного 22.06.16

 

Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Температура утром 36,6С

Температура вечером 36,7С

АД 110/70 мм.рт.ст,

Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту,

ЧДД равно 24 в мин.

 

Дневник больного 23.06.16

 

Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

АД 120/75 мм.рт.ст,

Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту,

ЧДД равно 22 в мин.

Температура утром 36,4С

Температура вечером 36,5С

 

 

Эпикриз

1. ФИО больной: Васильев Александр Юрьевич

2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.)

. Место работы, профессия: пенсионер

. Время нахождения в стационаре: с 21.06.16 по 29.06.16

5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку.

. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь.

.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполнении умеренной физической нагрузки.

. данные лабораторных и инструментальных методов исследования (отклонения, подтверждающие патологию)

. Заболевания, диагностика с которыми затруднена: инфарктом миокарда без зубца Q, заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры), стеноз уcтья аорты или недостаточность аортального клапана. С этими заболеваниями проведена дифференциальная диагностика.

10. Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС - стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

.Особенность течения болезни, её ближайший и отдалённый прогноз: Прогноз, в целом, благоприятный.

. Проведённое лечение:

Диета стол №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут

Лечебная физкультура

Медикаментозная терапия

. Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. Исчезли жалобы по основному заболеванию.

. Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в сердце, одышку при выполнении физической нагрузки.

. Состояние больного при выписке: удовлетворительное

. Рекомендации участковому врачу: Больной должен соблюдать диету №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут. Должен получать медикаментозную терапию направленную на стабилизацию течения ИБС, лечении гипертонической болезни.