Жалобы больного при поступлении

 

Основные жалобы: Больной жалуется на боли за грудиной колющего характера. Боли носят приступообразный характер, непродолжительны, длительностью около 5-7 минут, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабости. Приступы купируется приемом нитроглицерина. Во время приступа выполнение даже небольшой физической нагрузки вызывает одышку, которая резко усиливается в положении лёжа.

Дополнительные жалобы: Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение - полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп.

 

История развития настоящего заболевания

 

Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 21.06.16 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО.

В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max АД=170/90). Принимает верошпирон, предуктал, нитроглицерин.

Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО.

 

История жизни больного

 

Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса.

Вредные привычки отсутствуют.

Детей нет.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха.

Перенесенные операции: аппендэктомия.

Наследственный анамнез: у матери и отца - гипертоническая болезнь.

Жилищно - бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире.

Питание регулярное.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

Настоящее состояние больного

 

Общее состояние тяжелое.

Сознание ясное.

Положение: вынужденное, полусидя.

Телосложение: астеническое.

Рост 175 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки.

Слизистые чистые, влажные, розового цвета.

Подкожная клетчатка нормально развита.

Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен.

Температура тела 36,7оС

 

Система органов дыхания

 

Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см.

Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

 

Система органов кровообращения

 

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя - в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии

Левая - В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения

 

Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек.

Живот мягкий, безболезненный.

Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции, не урчит.

Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме.

 

Система мочеотделения

 

Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий.

 

Эндокринная система

 

При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу.

 

Нервная система

 

Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная.

Парезы и параличи отсутствуют.

Предварительный диагноз

 

ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный.

Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы.

 

План лабораторно-инструментальных обследований

 

1. - Электрокардиографическое исследование

. - Общий анализ крови

. - Биохимический анализ крови

. - Общий анализ мочи

. - Эхокардиографическое исследование

. - Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

 

ОАК (21.06.16.)

Эритроциты - 4,0*1012/л

Гемоглобин - 122 г/л

Цв. Показатель - 0,9%

Тромбоциты - 275*109/л

Лейкоциты - 8,4*109/л

Палочкоядерные - 3%

Сегментоядерные - 35%

Лимфоциты - 51%

Эозинофилы - 4%

Моноциты - 7%

СОЭ - 6 мм/час

ОАМ (21.06.16)

Цвет - с/ж

Прозрачность - слегка мутная

Уд.вес - 1014

Реакция - кислая

Белок - не обнаружен

Эпителий переходный - мало

Лейкоциты - 3-4 в п/з

Слизь - мало

Б/х исследование крови (21.06.16 г.)

Глюкоза - 3,7 ммоль/л

Мочевина - 6,8 ммоль/л

АсАТ - 78 ед/л

АлАТ - 102 ед/л

Креатинин - 0,074 ммоль/л

Амилаза - 7,7 ммоль/л

Холестерин общий - 6,4 ммоль/л

Нейтральные жиры и ТГ - 1,93 ммоль/л

?-липопротеиды - 0,99 ммоль/л

?-липопротеиды - 4,5 ммоль/л

Коэффициент атерогенности - 5,5

 

Эхокардиографическое исследование

 

Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II степени. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Дата исследования 30.08.2011

Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями.