Передракові стани ЛОР-огранів

Передракові захворювання ЛОР-органів Як правило, поява злоякісних новоутворень відбувається на тлі вже патологічно змінених тканин і хронічних захворювань, багато з яких лікарі розцінюють як передрак, тобто це патологічні стани, які схильні при збігу ряду несприятливих обставин перейти в рак або інший вид злоякісної пухлини. При цьому виділяють: факультативні передракові захворювання – вони характеризуються низькою ймовірністю виникнення злоякісної пухлини (хронічні запальні захворювання, рубці, опіки, спайки, фіброми, склероми і т.п.); облігатні передракові захворювання – характеризуються високою (більше 15%) ймовірністю виникнення злоякісної пухлини (папіломи, еритроплакії, лейкоплакії і ін.).

Білет №2

1. Методи дослідження гортані

Скарги, огляд ЛОР-органі(гортані),пряма, непряма ларингоскопія; мікроскопія(пряма. непряма); ларингоскопія пряма; флюорисцентна мікроларингоскопія(Naфлюоресциніт); ларингостробоскопія(переривчасте світло-рухливість голосових зв’язок); фібромікроскопія; рентген; УЗД; термометрія; променева діагностика; радіонуклідна діагностика; холодова проба; гістологія; цитологія.

Зовнішній огляд області гортані дозволяє судити про асиметрії її при новоутвореннях, запальних процесах в хрящової тканини. Важливими діагностичними прийомами є обмацування гортані, активне зміщення її в горизонтальній площині,дозволяють судити про наявність чи відсутність хрускоту переміщуються хрящів (відсутність хрускоту може свідчити про наявність злоякісної пухлини гортані). Для огляду порожнини гортані необхідно вдаватися до методів непрямої і прямої ларингоскопії.

Непряма ларингоскопія проводиться за допомогою гортанного дзеркала на рукоятці. Хворий знаходиться в положенні сидячи, джерело світла поміщають на рівні його правого вуха. Спочатку необхіднозловити "зайчик", потім злегка підігріти гортанне дзеркало (дзеркальну поверхню), попросити хворого висунути язик, обернути його марлевою серветкою і зафіксувати в такому положенні.

Хворому пропонують глибоко дихати через рот, і в цей момент дзеркало, звернене дзеркальною поверхнею донизу, вводять в порожнину рота до зіткнення з м'яким небом (при цьому не слід доторкатися до кореня язика і задньої стінки глотки,так як це може викликати блювотний рефлекс).

Хворого просять вимовити звук "і і і", що дозволяє розглянути гортань в момент дихання і фонації. Звертають увагу на забарвлення слизової оболонки гортані: колір голосових складок в нормі білуватий, обумовлений щільним розташуванням на їх поверхні клітин плоского епітелію і наявністю під ними еластичної мембрани; їх рухливість і смикаемость під час фонації.

Відзначають симетричність руху голосових складок. Крім того, можна оцінити стан надгортанника, складок передодня і черпалонадгортанних складок, грушовидних кишень, кореня язика, язичної мигдалини, поглиблення (valleculae). У момент глибокого вдиху можна оглянути і верхній відділ просвіту трахеї.

При підвищеному глоточном рефлексі і для більш ретельного огляду гортані вдаються до місцевого знеболення. Для цього за допомогою пульверизатора наносять розчин анестетика на слизову оболонку неба, задню стінку глотки, корінь язика. Для аплікаційної анестезії можна використовувати зонд з ватою, змоченою розчином анестетика. Якщо виникає необхідність відвести надгортанник кпереди, то використовують спеціально запропонований для цього елеватор (можна використовувати і гортанний зонд). Непряма ларингоскопія не завжди дозволяє діагностувати те чи інше захворювання. У таких випадках вдаються до прямої ларингоскопії.

Пряма ларингоскопія проводиться за допомогою спеціальних приладів - ларингоскопів, забезпечених автономним освітленням. Хворий лежить на спині зі злегка закинутою головою. Лікар знаходиться у його головах. Клинок ларингоскопа вводять суворо по середній лінії, поки не стає видно надгортанник. Потім ларингоскоп заводять за надгортанник і отдавлівают його догори. Суть методу полягає в випрямленні кута між порожниною рота і гортанню, що дозволяє оглянути гортань і трахею. Цей метод часто використовується в дитячій практиці. Пряма ларингоскопія може виконуватися під місцевим знеболенням або під наркозом.

В даний час для огляду гортані вдаються до прямої микроларингоскопии, що проводиться під наркозом за допомогою спеціального мікроскопа з фокусною відстанню 300-400 мм. На основі прямої микроларингоскопии отримала розвиток ендоларінгеально мікрохірургія гортані. Цей метод дозволяє хірургові працювати обома руками завдяки тому, що ларингоскоп після проведення прямої ларингоскопії фіксується за допомогою спеціального пристрою на грудях хворого.

В останні роки важливе місце в дослідженні гортані займає фіброларінгоскопіі. Цей метод дозволяє детально оглянути всі відділи гортані завдяки гарній рухливості гнучкого кінця фіброларінгоскопіі. Фіброларінгоскопіі виконується під місцевим знеболенням, дозволяє зробити прицільну біопсію, зробити ендофотографіі гортані.

Для дослідження гортані застосовується і ларінгостробоскопія. За допомогою цього методу визначають вид коливальних рухів (поздовжній, хвилеподібний, поперечний), амплітуду та швидкість коливань голосових складок. Метод має важливе значення в оцінці різних патологічних станів гортані - доброякісні, передпухлинні та інфільтративні процеси, дисфонія.

Велике значення для уточнення діагнозу має рентгенодіагностика. Рентгенографічне дослідження гортані, особливо томографічне, вироблене у фронтальній площині, дозволяє з'ясувати стан практично всіх відділів гортані.

 

Хронічні риніти, класифікація.

Класифікація за Піскуновим

Гострий рініт(інфекційний, алерг., травматичний)

Хронічні риніти:

- інфекційний: специфічний, неспецифічний

- алергічний. патоморфологічні форми:

а)вазодиляторна

б)гіперсекреторна

в)набрякова

г)поліпозна

д)змішана

- нейровегетативний

- гіпертрофічний. Форми гіпертрофії:

а)фіброзна

б)сосочкова

в)поліпозна

г)кісткова

д)змішана

- атрофічний

- озена

За Дайнек Л.Б.

Хронічний: катаральний, гіпертрофічний, атрофічний, вазомоторний(особливий): алергічна форма(сезонна, цілорічна, змішана)

За міжнародним Консенсусом(1994)

-Алергічний: сезонний, цілорічний

- Інфекційний: гострий, хронічний(специф., неспециф.)

- Інші: ідіопатичний, професійний, гормональний, медикаментозний, харчовий, психогенний, атрофічний..

Класифікація Мітіна(2000)

-Хронічний катаральний риніт

- Хронічний гіпертрофічний риніт6дифузний, обмежений

- Хронічний атрофічний: простий, озена

- Вазомоторний: алергічни(сезонний, цілорічний), нейровегетативний

3. Особливості перебігу середніх отитів при гострих інф.захв(Грип, Кір, Скарлатина)

Грип. Як правило, інфекція проникає в барабанну порожнину з носоглотки по ходу Евстахиевой труби. Крім цього, не виключається можливість впровадження бактерій гематогенним шляхом і, нарешті, в рідкісних випадках, гнійний процес переходить на вухо з боку запалених мозкових оболонок. Збудником нагноєння при грипі може бути, на ряду з bacillus Pfeifer'a, будь-який з відомих гноєтворних мікроорганізмів. Залежно від вірулентності грипозної інфекції спостерігаються різні форми ураження середнього вуха. У найбільш легких випадках справа може обмежитися катаральним отитом. У більш важких - має місце гнійне запалення середнього вуха; але специфічним грипозних захворюванням середнього вуха є otitis med. haemorrhagica.

Анатомічні зміни характеризуються скупченням геморагічного ексудату в усіх порожнинах середнього вуха. При мікроскопічному дослідженні відзначається різке розширення кровоносних судин, утворення численних екстравазатов і помірно виражена дрібноклітинна інфільтрація. Гній зустрічається відносно рідко. На барабанної перетинки і в зовнішньому слуховому проході утворюються виконані кров'яним ексудатом пухирці.

 

Для грипозного отиту характерно також швидке поширення запального процесу на клітини соскоподібного відростка і розвиток емпієми. У разі розм'якшення кісткових стінок спостерігається прорив гною за межі відростка і освіту поднадкостнічного і перісінуозний абсцесу.

 

Перехід процесу на внутрішнє вухо зустрічається надзвичайно рідко. При важкій інфекції не виключається можливість внутрішньочерепних ускладнень.

Клінічна картина грипозного запалення середнього вуха в значній мірі визначається інтенсивністю анатомічних змін. У легких випадках захворювання протікає як звичайна форма генуінний катарального або гнійного отиту. Типовий для грипу геморагічний отит супроводжується високою температурою, дуже сильними болями в вусі і в соскоподібного відростка і значним зниженням слуху. Отоскопіческі дослідженням зазвичай виявляється присутність, на барабанній перетинці, а іноді і в зовнішньому слуховому проході, характерних для грипу кров'яних бульбашок. Барабанна перетинка нерідко дає випинання у вигляді сосочкоподібними виступу в задньо-верхньому квадранті. Виділення з вуха, спочатку кровянисто - серозне, поступово приймає чисто серозний і, нарешті, гнійний характер. Незважаючи на хороший відтік ексудату, больові відчуття можуть ще довго тривати. Подальший перебіг нічим не відрізняється від відомої нам картини генуінний отиту. Як уже було відзначено вище, грипозний отит дає дуже часто ускладнення з боку соскоподібного відростка, що позначається рясним відділенням гною.

 

Відомі випадки надзвичайно бурхливого перебігу грипозного отиту. Для цієї форми захворювання характерні наростаючі явища некротичного розпаду м'яких тканин, швидке розплавлення кістки, ранній прорив гною за межі соскоподібного відростка, освіту поднадкостнічного абсцесу і розвиток внутрішньочерепних ускладнень.

 

Кір. Отити при кору зустрічаються значно частіше, ніж при скарлатині, але, як правило, відрізняються більш легким перебігом. Як і при скарлатині, розрізняють, залежно від моменту появи в вусі запального процесу, ранню і пізню форми гнійного отиту. Перша розвивається під час висипання, друга - в період лущення. Рання форма розглядається як специфічне Корев захворювання, тоді як пізня форма є результатом вторинної інфекції середнього вуха з боку носоглотки. За спостереженнями деяких авторів, реакція з боку середнього вуха при кору з'являється нерідко вже в стадії інкубації у вигляді запального випоту в барабанної порожнини, причому зазвичай ці зміни протікають без будь-яких помітних симптомів. Ці спостереження говорять за те, що ранній корової отит в більшості випадків представляє собою один із проявів загальної інфекції, яка проникає в вухо гематогенним шляхом. Це положення підтверджується також і численними патолого дослідженнями, якими встановлено, що в перші дні захворювання на кір, як правило, Євстахієва труба зовсім вільна від будь-яких запальних явищ.

Анатомічні зміни при корових отитах різні, в залежності від стадії і інтенсивності спостережуваного процесу. Поряд з явищами запального характеру і розладом кровообігу може зустрічатися і некротичний розпад слизової оболонки. Оголені від м'яких тканин кісткові стінки, внаслідок порушення харчування зазнають глибокі зміни і можуть частково омертветь. Аналогічна картина спостерігається і в області antrum'a і клітин соскоподібного відростка. Не виключається можливість, при тяжкій інфекції, переходу запального процесу на внутрішнє вухо і вміст черепа. Характерною особливістю корових отитів є відносна резистентність барабанної перетинки, завдяки чому, незважаючи на наявність запального процесу, нерідко дуже довго не настає прориву.

Симптоми і протягом розвивається під час кору гнійного запалення середнього вуха знаходяться насамперед у прямій залежності від тяжкості загального захворювання, а також від наявності або відсутності вторинної інфекції. Ось чому ранні отити, що представляють по суті один із проявів коровий хвороби, протікають відносно сприятливо. У легких випадках все зводиться до невеликих суб'єктивним скаргами, гіперемії барабанної перетинки і деякого притуплення слуху. У більш важких випадках мають місце сильні болі, підвищення температури, швидкий прорив барабанної перетинки з рясним слизово-гнійними виділеннями. Картина різко змінюється, якщо до основного захворювання приєднується вторинна інфекція, яка поширюється на вухо по ходу Евстахиевой труби. Такі отити відрізняються бурхливою течією, дуже раннім розпадом барабанної перетинки, некротическим зміною стінок барабанної порожнини та соскоподібного відростка, різко вираженими загальними явищами і схильністю до ускладнень. Інтенсивність процесу визначається вірулентністю збудника нагноєння і ступенем місцевої та загальної опірності організму.

 

Легкі форми коревого отиту можуть закінчитися повним одужанням. У разі великого прориву барабанної перетинки, наявності костоеде і поразки соскоподібного відростка, процес приймає хронічний характер. Не виключається можливість, в зв'язку з вростанням плоского епітелію, розвитку помилкової холестеатоми

 

Скарлатина. Запалення середнього вуха при скарлатині може протікати то як звичайний простий або гнійний отит, то як специфічне для даної інфекції otitis media acuta necroticans. В основі останнього лежать дуже складні анатомічні зміни. Поряд з багатоклітинною інфільтрацією слизової оболонки середнього вуха і клітин соскоподібного відростка тут спостерігаються різко виражені зміни з боку кровоносних судин. Велика частина з них виявляється тромбозірованнимі; в збережених відзначається виняткове кровонаповнення. Утворення тромбів є наслідком зміни стінок судин, що викликається досить вірулентними збудниками нагноєння або їх токсинами. Не малу роль при цьому відіграє і обумовлюється скарлатинозной інфекцією зниження загальної та місцевої опірності. В результаті розлади кровообігу відбувається швидкий розпад м'яких тканин середнього вуха. При руйнуванні зв'язкового апарату ланцюга слухових кісточок може статися випадання молоточка або ковадла. Оголені від слизової оболонки стінки барабанної порожнини зазнають глибокі зміни, що позначається освітою некротичних вогнищ. Паралельно йде розсмоктування кістки і шляхом вростання грануляцій. У разі прориву гною через овальне або кругле вікна або через свищ медіальної стінки, розвивається важка картина гнійного лабіринтиту, який може спричинити за собою виникнення внутрішньочерепних ускладнень.

 

Надалі при переході скарлатинозного отиту в хронічну стадію спостерігаються типові для цього процесу зміни: постійна перфорація барабанної перетинки, освіта грануляцій, рубців, вогнищ костоеде, видозміна будови соскоподібного відростка і т.п. Нерідко також відбувається вростання епітелію зовнішнього слухового проходу в барабанну порожнину, що дає матеріал для утворення помилкової холестеатоми з усіма можливими від цього наслідками.

Клінічна картина гнійного запалення середнього вуха при скарлатині залежить певною мірою і від часу розвитку запальних явищ. З цієї точки зору розрізняють важкі ранні і легкі пізні скарлатинозного отити, тобто утворилися в розпалі інфекції або в момент стихання загальних явищ, що зазвичай збігається з кінцем першої і початком другого тижня. Вважають, що ранні форми скарлатинозного отиту утворюються при проникненні інфекційного початку гематогенним шляхом, тоді як при пізніх формах запальний процес поширюється походу Евстахиевой труби. У більшості випадків скарлатина вражає обидва вуха, односторонні процеси відносно рідкісні.

 

Легкі форми скарлатинозного отиту за своїм клінічним перебігом нічим не відрізняються від звичайного запалення середнього вуха. Зовсім інакше протікає otitis media necroticans. Ця форма ураження середнього вуха зустрічається зазвичай у важко хворих дітей в розпалі інфекції, внаслідок чого легко можна переглянути, за загальною картиною страждання, початкову стадію запального процесу, який виявляється лише в момент появи гною. У більшості ж випадків otitis media necroticans позначається сильними болями, різким зниженням слуху і швидким гнійним розпадом барабанної перетинки. Виділення з вуха, в зв'язку з переходом процесу на стінки барабанної порожнини, зазвичай відразу набувають характерного гангренозний запах. Поряд з цим може мати місце виділення разом з гноєм секвестрів, а іноді і цілих слухових кісточок і равлики. Бурхливе зростання грануляційної тканини пояснює появу в гної домішки крові. Паралельно з цим спостерігається реактивне набухання лімфатичних залоз шиї і болючість соскоподібного відростка. Поразка останнього при скарлатині протікає нерідко у формі латентного мастоидита, який може служити причиною тривалого гарячкового стану. Про це необхідно пам'ятати, щоб своєчасним втручанням призупинити подальше поширення процесу

Білет №3