Ступень 1, легкая интермиттирующая БА.

У больных легкой интермиттирующей БА сим­птомы болезни появляются только при кон­такте с аллергеном или триггером. Если тако­вого нет, симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пре­делах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и не нарушенная функция легких являются ос­нованием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию про­тивовоспалительными препаратами. Больные нуждаются в лекарственной терапии в перио­ды обострения болезни.

В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола*.

Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протя­жении более 3 месяцев, его следует расцени­вать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяже­лыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

 

Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста -ИГК в низких дозах (беклометазон, флутика­зон, будесонид)*. В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов бо­лезни у пациента, начавшего лечение БА с ис­пользования теофиллина медленного высво­бождения или кромонов, следует спустя 4 не­дели назначить ИГК.

Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективна для контроля воспале­ния при БА.

Исследование монотерапии бета-2-адрено-миметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих пре­паратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотрие-новых препаратов у детей с легкой персисти­рующей БА не изучалось. У больных с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффектив­ностью, поэтому их можно использовать у не­которых пациентов для контроля БА°.

У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего бета-2-адреноми-метика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить пол­ный контроль БА у большего количества паци­ентов при меньшей дозе ГК по сравнению с мототерапией ИГК.

Помимо регулярного применения препара­тов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный бета-2-адреномиме-тик быстрого действия для купирования сим­птомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Применение симптоматических пре­паратов более 4 раз в сутки указывает на пло­хой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

 

Ступень 3, среднетяжелая персистиру­ющая БА. При среднетяжелой персистирую­щей БА симптомы возникают ежедневно в те­чение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контро­лировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персисти­рующую средней степени тяжести.

Больные со среднетяжелой персистирую­щей БА должны ежедневно принимать проти­вовоспалительные препараты, контролирую­щие течение заболевания. Препаратами вы­бора у детей старше 5 лет являются ИГК в низких/средних дозах и бета-2-адреномиме-тики длительного действия, а у детей младше 5 лет - ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изу­чены ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия53. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения8 и антилейкотриеновые пре­параты (монтелукаст, зафирлукаст)8. Эффек­тивность этих препаратов варьирует у отдель­ных пациентов, поэтому дополнительную те­рапию следует выбирать индивидуально.

Помимо регулярного применения препара­тов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный бета-2-адреномиметик быст­рого действия, который он должен использо­вать при необходимости для купирования сим­птомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Если контроля БА достичь не удается, сле­дует начать лечение, соответствующее сту­пени 4.

 

Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персис­тирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих бета-2-адреномиметиков (салметерол, фор­мотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так на­зываемые фиксированные комбинации (флу­тиказон + салметерол, будесонид + формоте­рол). Дополнительное назначение бета-2-ад-реномиметика длительного действия к базис­ной терапии ИГК при неконтролируемом тече­нии болезни дает больший клинический эф­фект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более*. Хотя ингаляционные бета-2-адрено-миметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в каче­стве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высво­бождения, антилейкотриеновые препараты8. В некоторых случаях на 2-4-й ступенях тера­пии может потребоваться применение корот­кого курса системных ГК для быстрого дости­жения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1 -2 мг/ кг/сут (по преднизолону) и не должна превы­шать 60 мг/сут. Длительное лечение перораль-ными ГК следует начинать в минимально воз­можных дозах, лучше всего в виде однократ­ного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При перево­де больныхс пероральных ГК на ИГК необходи­мо наблюдать их на предмет развития симпто­мов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную те­рапию, начать снижение объема лечения сле­дует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца. После того как доза ГК со­ставит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следу­ет отменить дополнительную терапию0. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.

При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наи­лучших возможных результатов.

В дополнение к базисной терапии использу­ется бета-2-адреномиметик быстрого дей­ствия по потребности для облегчения симпто­мов, но желательно не чаще 3-4 раз в сутки.

Ступенчатый подход лечения БА подразу­мевает увеличение уровня терапии при возра­стании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классифика­ция тяжести БА должна основываться на име­ющихся клинических признаках и дозах еже­дневно принимаемых ЛС. Например, пациен­ты с сохраняющимися (несмотря на проведе­ние терапии, соответствующей данной ступе­ни) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие пер-систирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе ктерапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он теря­ется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент пра­вильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества пре­паратов.

Таким образом, комбинация текущего уров­ня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для па­циента и назначить соответствующее лече­ние. После того как контроль над заболевани­ем установлен и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, следует провести попытку уменьшения объема терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходи­мое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 месяцев, степень тяжести должна быть пересмотрена в соот­ветствии с новым лечением.

 

Обучение пациента

Обучение пациента подразумевает установ­ление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимо­понимание очень важно как основа для даль­нейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности)8. Пациентов необходимо обучить:

• избегать факторов риска;
• правильно принимать ЛС;
• различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
• мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет);
• распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответству­ющие действия;
• обратиться за медицинской помощью при необходимости.

 

Дальнейшее ведение

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной про­тивовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания.

Существует два подхода для достижения контроля над БА.

1. Быстрое достижение контроля путем на­ чала лечения с более высокого уровня (напри­мер, короткий курс пероральных ГК и/или при­ менение более высоких доз ИГК в сочетании с бета-2-адреномиметиком длительного дей­ствия в дополнение к терапии, соответствую­ щей степени тяжести БА у пациента).

2. Начало лечения со ступени, соответству­ющей степени тяжести заболевания с после дующим увеличением на ступень вверх принеобходимости. Первый подход более пред­почтителен. Ступень вверх («step up»), если контроль над заболеванием не достигнут.

Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно прове­рить технику ингаляции ребенка, комплаент-ность, исключить факторы риска).

Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 месяцев, уменьшение количество ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии - приблизитель­но на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объе­ма лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии сни­жение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рас­смотрена возможность отмены второго пре­парата комбинации.

Терапию необходимо пересматривать каж­дые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компо­нентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработ­ка индивидуального плана действий.

 

Прогноз

У детей с повторяющимися эпизодами сви­стящих хрипов на фоне острой вирусной ин­фекции, не имеющих признаков атопии и ато-пических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изме­нения функции легких и бронхиальная гипер­реактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероят­ность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свис­тящих хрипов, БА в семейном анамнезе и про­явлениями атопии риск развития БА в возрас­те 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникно­вения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска перси-стирования БА во взрослом возрасте.

 

GINA-2006

Наиболее важные изменения в отчете GINA, особенно значимые для первичного звена здравоохранения, были сделаны в конце 2006 г., когда с сожалением пришлось констатиро­вать, что, несмотря на плодотворные усилия по улучшению контроля астмы, предпринятые за прошедшие 10 лет, многие пациенты не по­лучили пользы от прогресса, произошедшего в сфере лечения астмы, и некоторые из них были лишены даже минимальной помощи при астме.

Ключевые изменения в стратегии ведения пациентов были рекомендованы в пересмот­ренной версии Глобальной стратегии по лече­нию и профилактике астмы (GINA-2006) сле­дующим образом.

1. В данном отчете основное внимание уделяется концепции, отражающей цель лечения астмы, как достижение и поддержание кли­нического контроля. Контроль астмы оп­ределяется как:

• отсутствие дневных симптомов (< 2 раз в неделю);
• отсутствие ограничений ежедневной активности, включая физические упражнения;
• отсутствие ночных симптомов или пробуж­дений из-за астмы;
• отсутствие потребности в препаратах, ку­пирующих симптомы (< 2 раз в неделю);
• нормальные или близкие к нормальнымпоказатели функции легких;
• отсутствие обострений.

 

2. Роль врача заключается в определении текущего уровня лечения и контроля для каж­дого конкретного пациента и затем в коррек­ции терапии, необходимой для достижения и поддержания контроля астмы.

3. Роль нескольких лекарственных препара­тов изменилась по сравнению с предыдущими
версиями отчета:

 

• Бета-2-агонисты длительного дей­ствия. Недавно полученные данные указали на возможность повышения риска смерти, связанного с астмой, при использовании бета-2-агонистов длительного действия в неболь­шой группе пациентов. Как результат, боль­шое внимание уделяется рекомендации не использовать длительно действующие бета-2-агонисты в монотерапии при бронхиальной астме. Эти препараты должны использовать­ся только в комбинации с соответствующей дозой ингаляционных кортикостероидов. Монотерапия бета-2-агонистами длительно­го действия больше не является вариантом дополнительного лечения на любой ступени терапии астмы, за исключением случаев их назначения вместе с ингаляционными кортикостероидами.
• Модификаторы лейкотриенов. Теперь имеют более заметную роль как препараты, контролирующие течение астмы, особенно у взрослых.
• Кремоны. Монотерапия этими препара­тами больше не рекомендуется в качестве альтернативы монотерапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов у взрос­лых.

4. Варианты лечения организованы в 5 «сту­пеней» (см. схему). Ступени отражают увели­чение интенсивности лечения в отношении до­ зировок и/или количества лекарственных пре­паратов, необходимых для достижения конт­роля. Препараты, купирующие симптомы, дол­жны быть назначены на всех ступенях терапии
для использования «по требованию». Со 2-й по5-юступеньрекомендованы различные кон­тролирующие препараты.

5. Если астма не контролируется с помощью назначенного в настоящий момент режима терапии, лечение должно проводиться по на­растающей до момента достижения контроля астмы. Когда контроль достигнут и успешно поддерживается, интенсивность лечения мо­жет уменьшаться с целью найти ту наимень­шую ступень и дозы препаратов, которые под­держивают контроль.

6. Лечение начинается и корректируется в рамках продолжающегося цикла, который со­
стоит из оценки контроля астмы, лечения, на­правленного на достижение контроля и мони­торинга с целью поддержания контроля. Со­блюдение этой цикличности обусловливается уровнем контроля, достигнутым пациентом.

7. Отдельный акцент ставится на идее о том, что более частое - особенно ежедневное - ис­пользование препаратов, купирующих симп­томы, является предупреждением о том, что
контроль астмы ухудшается и режим терапии должен быть пересмотрен.

8. Эффективное лечение астмы требует раз­вития партнерства между пациентом с астмой
и его врачом. Партнерство должно включатьродителей и/или опекунов детей в случае аст­мы у детей. Целью такого партнерства являет­ся достижение управляемого самоконтроля, который подразумевает способность пациен­та, страдающего астмой, контролировать соб­ственное лечение под руководством лечаще­го врача. Образование пациентов является ключевым моментом в успешном самоконт­роле астмы.

9. Представлена концепция «астмы, трудно поддающейся лечению», которая рассматри­вается в отчете в различных аспектах. Паци­енты с трудно поддающейся лечению астмой зачастую относительно нечувствительны к действию кортикостероидов и иногда могут быть не способны достичь такого же уровня контроля, как другие пациенты, страдающие астмой.