Препараты, контролирующие течение заболевания

 

Кромоны. Используют в лечении БА легко­го персистирующего течения в качестве стар­товой терапии, при неэффективности кромо-нов в течение 4-8 недель следует перейти на ИГК. Кромоглициевая кислота менее эффек­тивна, чем ИГК в отношении клинических сим­птомов, функции внешнего дыхания, БА фи­зического усилия, гиперреактивности дыха­тельных путей. Длительная терапия кромог-лициевой кислотой при БА у детей по эффек­тивности не отличается значительно от пла­цебо. Недокромил, назначенный перед физи­ческой нагрузкой, позволяет уменьшить тя­жесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Недокромил также, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК. Кромоны противопоказаны при обо­стрении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препарата­ми быстрого действия. Роль кромонов в ба­зисной терапии БА у детей ограничена, осо­бенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффектив­ности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эф­фективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей8.

 

Ингаляционные глюкокортикоиды. В на­стоящее время ИГК являются самыми эф- фективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения перси-стирующей БА любой степени тяжести*. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать сим­птомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает каче­ство жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность брон­хов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке*. Применение ИГК у де­тей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучше­нию состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыха­ния и одышки, физической активности, при­менения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения*. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами ба­зисной терапии у детей младше 3 лет, эффек­тивность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного перио­да времени*. При прекращении ИГК симпто­мы БА могут возобновляться. У детей приме­няют следующие ИГК: беклометазон, флути-казон, будесонид. При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по бекломе-тазону) никаких побочных эффектов на плот­ность костной ткани не выявили*. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по беклометазону или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение бо­лее высоких доз (800 мкг/сут) приводит к об­ратимому торможению как процесса образо­вания кости, так и ее деградации*. Примене­ние ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает никаких статистически или клинически зна­чимых негативных эффектов на рост пациен­тов. Дети с БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровож­дается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей, большей частотой развития катарак­ты. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или сис­темные ГК. Применение спейсеров уменьша­ет частоту кандидоза полости рта.

 

* Уровни достоверности
Символ	Название	Комментарий
А	Высокая достоверности	Основана на заключении систематических обзоров. Данные поиска всех опубликованных клинических испытаний и результата метаанализа
В	Умеренная достоверность	Основана на результататах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества (например, без рандомизации)
D	Неопределеннаядостоверность	Утверждение основано на мнении экспертов, клинические испытания отсутствуют

 

 

Системные глюкокортикоиды. Использо­вание перорапьных ГК у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными ин­фекциями. Несмотря на то что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учи­тывать нежелательные явления при длитель­ной терапии, такие как угнетение гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, уве­личение массы тела, стероидный диабет, ка­таракта, АГ, задержка роста, иммуносупрес-сия, остеопороз, психические расстройства.

 

Ингаляционные бета-2-адреномимети-ки длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контро­ля БА, их применяют в комбинации с ИГК и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эф­фект этих препаратов сохраняется на протя­жении 12 часов. Фор-мотерол в виде ингаля­ций начинает действоватьчерезЗ минуты, мак­симальный эффект развивается через 30-60 минут после ингаляции. Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относитель­но медленно, значимый эффект отмечают че­рез 10-20 минут после ингаляции однократной дозы 50 мкг, а эффект, сопоставимый с тако­вым сальбутамола, развивается через 30 ми­нут. Из-за медленного начала действия сал­метерол не следует назначать для купирова­ния острых симптомов БА. Дети хорошо пере­носят лечение ингаляционными бета-2-адре-номиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковыми бета-2-ад-реномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

 

Пероральные бета-2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой груп­пы включают лекарственные формы сальбу­тамола длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.

 

Комбинированные препараты. Комбина­ция длительно действующего бета-2-адрено-миметика и ИГК в низкой дозе более эффек­тивна, чем увеличение дозы последнего. Ком­бинированная терапия салметерол + флути-казон через один ингалятор способствует луч­шему контролю БА, чем длительно действую­щий бета-2-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах. На фоне терапии салметерол + флутиказон практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показа­телей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1частоты обострений, качества жизни). Тера­пия формотерол + будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесо-нидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов.

 

Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона*. Применение теофиллинов для лечения БА у детей пробле­матично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, пробле мы в обучении и пр.) побочных эффектов.

 

Антагонисты лейкотриеновых рецепто­ров. Антилейкотриеновые препараты (зафир-лукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилей­котриеновые препараты не изучались каксред-ства монотерапии при легкой персистирую-щей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей BAD. При применении антагонистов лейкотриено­вых рецепторов в качестве монотерапии у боль­ных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше)8. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внеш­него дыхания у детей 12 лет и старше со сред­нетяжелой и тяжелой БАА.

 

Антихолинергические препараты. Анти-холинергические препараты (ипратропия бро­мид) при применении отдельно или в комбина­ции с другими бронходилататорами (в основ­ном бета-2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с цельюконтроля течения БА в педиатрической прак­тике применяют крайне ограниченно. Безо­пасность и эффективность ипратропия бро­мида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ип­ратропия бромида имеет лишь незначитель­ное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергическихпрепаратов в дополнение к бета-2-адреномиметикам не оправдано.

 

Средства неотложной терапии

(см. табл. 2)

 

 

Таблица 2

Препараты неотложной помощи

Препарат	Доза	Побочные эффекты	Комментарии
Рг-адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ)* Сальбутамол (небулайзер) Фенотерол (ДАИ) Фенотерол (раствор для небулай- зерной терапии)	1 доза— 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 2,5 мг/2,5 мл: детям < 6 лет 1,25 мл, > 6 лет 2,5 мл 1 доза — 100 мкг По 1 -2 ингаляции до 4 раз в день 1 мг/мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель	Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность	При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков - тяжелый, угрожающий жизни характер течения
Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид (ДАИ) Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	1 доза — 20 мкг По 2-3 ингаляции до 4 раз в день 250 мкг/мл: детям < 3 лет 30 капель	Минимальная сухость и неприятный вкус во рту	Более медленное начало действия, применяют при непереносимости Рг-адреномиметиков
Комбинированные препараты: Фенотерол + Ипратропия бромид (ДАИ) Фенотерол + ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)	По 2 ингаляции до 4 раз в день 1 -2 мл: детям < 6 лет 10 капель, > 6 лет 20 капель	Тахикардия, тремор- скелетных мышц, головная боль, раздражительность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту
Теофиллины короткого действия: Аминофиллин	150 мг >3 лет по 12-24 мг/кг/сут	Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма	Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

 

 

Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма*.

Антихолинергические препараты имеют ог­раниченную роль в лечении БАу детей. Комби­нация ингаляционного бета-2-адреномимети-ка быстрого действия и антихолинергическо-го препарата обеспечивает более выражен­ный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.