Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Зразки бланків заяв/декларацій

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ЗРАЗКИ БЛАНКІВ ЗАЯВ/ДЕКЛАРАЦІЙ

ПЕРЕЛІК

Зразків бланків заяв на отримання документів дозвільного характеру, зразків бланків декларацій відповідності матеріально-технічної бази вимогам законодавства, зразків бланків повідомлень про початок виконання підготовчих/будівельних робіт

1. Зразок бланка заяви на отримання документів дозвільного характеру.

2. Зразок бланка заяви на отримання висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи.

3. Зразок бланка заяви на отримання дозволу на початок роботи підприємства та оренду приміщень.

4. Зразок бланка декларації відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
законодавства з питань пожежної безпеки.

5. Зразок бланка повідомлення про початок виконання підготовчих робіт / про зміну даних у повідомленні про початок виконання підготовчих робіт.

6. Зразок бланка декларації про початок виконання підготовчих робіт.

7. Зразок бланка повідомлення про зміну даних у зареєстрованій декларації про початок виконання підготовчих робіт.

8. Зразок бланка повідомлення про початок виконання будівельних робіт/про зміну даних у повідомленні про початок виконання будівельних робіт.

9. Зразок бланка декларації про початок виконання будівельних робіт.

10. Зразок бланка повідомлення про зміну даних у зареєстрованій декларації про початок виконання будівельних робіт.

11. Зразок бланка заяви на виконання будівельних робіт (переоформити, анулювати дозвіл на виконання будівельних робіт).

12. Зразок бланка повідомлення про зміну даних у виданому дозволі на виконання будівельних робіт.

13. Зразок бланка декларації про готовність об’єкта до експлуатації.

ЗРАЗОК бланка заяви на отримання

Документів дозвільного характеру

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 7 грудня 2005 р. №1176 (зі змінами від 3 вересня 2008 р. № 778, від 12.05.2010 р. № 340)

________________________________________

ЗАЯВА

Відповідно до статті 7 Закону України «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(назва документа дозвільного характеру)

_____________________________________________________________________________________________

(об’єкт, на який видається документ дозвільного характеру)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження (адреса), за яким знаходиться земельна ділянка, споруда, будівля, приміщення, устаткування, обладнання, механізми, виконується окрема операція, господарська діяльність певного виду, робота, послуга)

_____________________________________________________________________________________________

(зареєстрований вид діяльності згідно з КВЕД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи-підприємця)

_____________________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи-підприємця, платника податків та інших обов’язкових платежів)

_____________________________________________________________________________________________

(ім’я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/ фізичної особи-підприємця/ уповноваженої особи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи/ місце проживання фізичної особи-підприємця)

__________________ (телефон)	__________________ (телефакс)
"____" ___________________ 20___ р.	М.П. ___________________________________ (підпис керівника юридичної особи/ фізичної особи-підприємця, уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:

Заповнюється державним адміністратором:

"____" _____________ 20___ р. (дата надходження заяви)	Реєстраційний номер __________________
_________________________ (підпис)	____________________________________ (ініціали та прізвище державного адміністратора)

2. ЗРАЗОК бланка заяви на отримання

Висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.10.2000р. № 247
(зі змінами від 14.03.2006 р. № 120, від 20.07.2009 р. № 525)

ЗАЯВА

"____" ______________ 20___ року

Головному державному санітарному лікарю _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та видати висновок:

Назва об'єкта експертизи____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи_____________________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Код за ДКПП, код за УКТЗЕД, артикул ________________________________________________

Країна походження об'єкта експертизи ________________________________________________

Виробник, розробник документів (його представник в Україні)____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реквізити виробника, розробника _____________________________________________________
(місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про контракт на постачання об'єкта в Україну ______________________________________

__________________________________________________________________________________

Заявник (власник) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Країна реєстрації заявника ___________________________________________________________
Реквізити заявника _________________________________________________________________
(місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника експертизи ____________________________
Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

Підпис заявника ______________ __________________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

ЗРАЗОК бланка заяви на отримання дозволу

На початок роботи підприємства та оренду приміщень

Додаток 1 до Порядку видачі органами державного
пожежного нагляду дозволу на початок роботи підприємств

та оренду приміщень, затвердженого постановою

Кабінету Міністрів України від 14.02.01 №150)

______________________________________

______________________________________
(найменування органу державного

пожежного нагляду)

ЗАЯВА
про видачу дозволу

На __________________________________________________________________________________

Заявник _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, організації, установи/ прізвище, ім'я та по

батькові громадянина)

Місцезнаходження (місце проживання)________________________________________

_________________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ ______________________________________________________

Телефон _________________ Телекс _______________ Телефакс _________________

Обгрунтування готовності до початку роботи підприємства (оренди приміщення) за правилами пожежної безпеки

_________________________________________________________________________

Перелік документів, що додаються до заяви

_________________________________________________________________________

Заявник _____________________ _____________________________
(підпис) (розшифрування)

МП " ___ " ___________ 20_ __ р.

ЗРАЗОК бланка декларації на отримання декларації

відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
законодавства з питань пожежної безпеки

Додаток 3 до Порядку видачі органами державного

пожежного нагляду дозволу на початок роботи підприємств

та оренди приміщень затверджених постановою

Кабінету Міністрів України від 14.02.01 №150

ДЕКЛАРАЦІЯ
відповідності об'єкта (об'єктів) вимогам
законодавства з питань пожежної безпеки

Місцезнаходження об'єкта______________________________________________________________

Місцезнаходження керівника (керівного органу) суб'єкта господарської діяльності______________ _____________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податку ______________________________________________________________________________

Керівник (власник) суб'єкта господарської діяльності_______________________________________

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Телефон _____________________ Телекс _____________________ Телефакс ____________________

Перелік робіт (послуг), що будуть виконуватися (надаватися), а також виробів, що виготовляються _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Характеристика об'єкта ________________________________________________________________

(конструктивні елементи будівлі,

_____________________________________________________________________________________

загальна площа, поверховість, наявність підвальних та горищних

_____________________________________________________________________________________

приміщень, систем електроосвітлення, опалення, розрахункова

_____________________________________________________________________________________

кількість робочих місць)

_____________________________________________________________________________________

Наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої шкоди _____________________________________________________________________________________

(найменування страхової компанії, строк дії страхового

_____________________________________________________________________________________

полісу, номер і дата видачі)

Відповідність об'єкта, що декларується, вимогам законодавства з питань пожежної безпеки

Загальні положення _____________________________________________________________________________________

(відповідальність за забезпечення пожежної

_____________________________________________________________________________________

безпеки на об'єкті, наявність наказів, інструкцій, планів

_____________________________________________________________________________________

евакуації, добровільної пожежної дружини, пожежно-технічної

_____________________________________________________________________________________

комісії, проведення навчань та інструктажу з питань

_____________________________________________________________________________________

пожежної безпеки тощо)

_____________________________________________________________________________________

Загальні вимоги пожежної безпеки до територій ___________________________________________

(наявність на

_____________________________________________________________________________________

території проїздів, під'їздів, пожежних водоймищ або гідрантів,

_____________________________________________________________________________________

відповідність протипожежних розривів вимогам законодавства)

_____________________________________________________________________________________

Утримання будівель, приміщень та споруд ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наявність шляхів евакуації, систем автоматичного пожежогасіння

_____________________________________________________________________________________

та сигналізації, протипожежного водопостачання, первинних засобів

_____________________________________________________________________________________

пожежогасіння, вогнезахисної обробки конструкцій, протипожежних

_____________________________________________________________________________________

перешкод, електромереж, електрообладнання, опалювальних приладів,

_____________________________________________________________________________________

систем вентиляції тощо, відповідність їх вимогам законодавства)

_____________________________________________________________________________________

Керівник (власник) суб'єкта

господарської діяльності ______________ _________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

" ___ " _________________ 20___ р.

М.П.

ЗРАЗОК бланка повідомлення

Про початок виконання підготовчих робіт / про зміну даних у повідомленні

ПОВІДОМЛЕННЯ

Про початок виконання підготовчих робіт / про зміну

ЗРАЗОК бланка декларації

Про початок виконання підготовчих робіт

Додаток 2 до Порядку виконання

підготовчих робіт, затвердженого

постановою Кабінету Міністрів

України від 13.04.11 № 466

ЗАРЕЄСТРОВАНО

___________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

____ _______________ 20__ р. № ___________

____________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)

МП

ДЕКЛАРАЦІЯ

ПОВІДОМЛЕННЯ

ЗРАЗОК бланка повідомлення

ПОВІДОМЛЕННЯ

ЗРАЗОК бланка декларації

ЗАРЕЄСТРОВАНО

__________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

___ _______________ 20__ р. № __________

__________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)

МП

ДЕКЛАРАЦІЯ

ЗРАЗОК бланка повідомлення

ПОВІДОМЛЕННЯ

ЗАЯВА

Відповідно до статті 37 Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності" прошу надати дозвіл на виконання будівельних робіт (переоформити, анулювати дозвіл на виконання будівельних робіт

від _____ _______________ 20___ р.) з ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(вид будівництва, найменування та місцезнаходження об’єкта будівництва, категорія складності,

_____________________________________________________________________________________________

(код об’єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000),

виданий (зазначається у разі переоформлення чи анулювання) _______________________________________

_____________________________________________________________________________________________

замовник та підрядник (у давальному відмінку): повне найменування юридичної особи і прізвище,

_____________________________________________________________________________________________

ім’я, по батькові її керівника чи уповноваженої особи, або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи —

_____________________________________________________________________________________________

підприємця, або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, код платника податків згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________________________

номер облікової картки платника податків (або серія та номер паспорта — для фізичних осіб,

_____________________________________________________________________________________________

які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки

_____________________________________________________________________________________________

платників та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)

_____________________________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи чи місце проживання фізичної особи — підприємця чи фізичної особи)

_____________________________________________________________________________________________

(номер телефону/телефаксу)

________________________________________________________________________

(підпис замовника: керівника юридичної особи / фізичної особи — підприємця / фізичної особи / уповноваженої особи)

Додаток:

1. Копія документа, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою на _____ арк. (необхідне підкреслити).

2. Копія договору суперфіцію на ____ арк.

3. Проектна документація на будівництво:

перший розділ проекта на ____ арк.;

будівельний генеральний план на ____ арк.;

паспорт опорядження фасаду на ____ арк.;

результати експертизи, видані в установленому порядку, на _____ арк.

4. Копії документів про призначення:

відповідальних за виконання робіт на ____ арк.;

осіб, які здійснюють авторський нагляд, на ____ арк.;

осіб, які здійснюють технічний нагляд, на ____ арк.

5. Копії кваліфікаційних сертифікатів, засвідчені в установленому порядку, на ____ арк.

6. Копія документа, що посвідчує право власності на будинок чи споруду, або письмова згода його власника на проведення будівельних робіт у разі реконструкції, реставрації, капітального ремонту об’єкта на _____ арк. (необхідне підкреслити).

7. Копія ліцензії, яка дає право на виконання будівельних робіт (обов’язково подається до 1 червня 2012 р.), засвідчена в установленому порядку, на ___ арк.

Дата надходження заяви ___ ____________ 20___ р., реєстраційний номер заяви

__________________________________________________________________________________

(заповнюється інспекцією державного архітектурно-будівельного контролю)

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)

___________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

ЗАРЕЄСТРОВАНО

________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

_____ _______________20___ р. № ___________

____________ _____________________________

(підпис)(ініціали та прізвище посадової особи)

МП

ДЕКЛАРАЦІЯ
про готовність об’єкта до експлуатації

_____________________________________________________________________________________

(найменування закінченого будівництвом об’єкта відповідно до будівельного паспорта

_____________________________________________________________________________________

або затвердженого проекту будівництва, код об’єкта згідно з державним

_____________________________________________________________________________________ класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000; категорія складності)

1. Інформація про замовника

____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, ____________________________________________________________________________________ місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами, ____________________________________________________________________________________ які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера ____________________________________________________________________________________ облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган ____________________________________________________________________________________ державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, ____________________________________________________________________________________ код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

2. Інформація про керівника замовника — юридичної особи

_____________________________________________________________________________________ (посада, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону) ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

3. Інформація про відповідальну особу — інженера з технічного нагляду

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника — у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, _____________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника _____________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються _____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і _____________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків

_____________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

5. Інформація про страхову організацію (за наявності)

_____________________________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження, _____________________________________________________________________________________ код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування) _____________________________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

Види виконаних під керівництвом відповідальної особи робіт

7. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника) (за наявності)

серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника ____________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються _____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та

_____________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

8. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності)

Найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові, номер телефону

Назва, номер і дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов’язково зазначається з 1 червня 2012 р.)

9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)

_____________________________________________________________________________________ (назва, дата, номер документа про затвердження проектної документації, _____________________________________________________________________________________ результати експертизи проектної документації (за наявності) __________________________________________________________________

10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про початок виконання будівельних робіт, декларація про початок виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)

Назва документа, ким виданий або зареєстрований

Дата подання або реєстрації документа

Номер документа

11. Інформація про об’єкт

Місцезнаходження об’єкта:	________________________________________ ________________________________________
Дата початку будівництва:	________________________________________ ________________________________________
Дата закінчення будівництва:	________________________________________ ________________________________________
Строк введення об’єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію:	________________________________________ ________________________________________

12. Техніко-економічні показники об’єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)

Опис об’єкта:

несучі конструкції _________________________________________________________; огороджувальні конструкції _______________________________________________; фасади ___________________________________________________________________.

Перелік інженерного обладнання об’єкта	Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок (зазначити)
Загальна площа будівлі, кв. метрів	________________________________________________

13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

Кількість поверхів	________________________________________________ _________________________________________________
Матеріали стін	_________________________________________________ ________________________________________________
Кількість секцій (за наявності)	_________________________________________________ _________________________________________________
Кількість квартир у житловому будинку та їх площа
Тип квартир	Кількість квартир	Загальна площа, кв. метрів	Житлова площа, кв. метрів
однокімнатних
двокімнатних
трикімнатних
чотирикімнатних
п’ятикімнатних
шестикімнатних
семикімнатних
восьмикімнатних і більше
Усього:
Загальна площа вбудовано-прибудованих приміщень житлового будинку, кв. метрів	_____________________

Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика	Загальна площа	Кількість машиномісць
_________________	_________________

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

Загальна площа нежитлових приміщень об’єкта, кв. метрів

______________________________

Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики

14. Об’єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об’єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):

Основні показники об’єкта	Одиниця виміру	За проектом
загальний	у тому числі пускового комплексу або черги

15. На об’єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані:

Перелік робіт	Строки виконання	Організація — виконавець	Керівник організації — виконавця
прізвище, ім’я, по батькові керівника	підпис керівника

Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _____тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _________ тис. гривень.

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ
ОБ’ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об’єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.

_________________ (найменування посади)	______________ (підпис)	_______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові)
МП

__________