Представляю (ем) следующую информацию:

1. Организационно-правовая форма______________________________________________

2. Виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (код ОКВЭД):

2.1. основной вид, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей______________________________________________________________

2.2. дополнительный вид (второй по значимости) __________________________________

2.3.фактически осуществляемые виды экономической деятельности _____________________________________________________________________________

3. Размер уставного капитала ___________________________________________________

3.1. Учредители:

- Ф.И.О. (наименование) их количество;

- дата (ы) рождения, паспортные данные, адрес (а) места регистрации,

- образование учредителя (ей) (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя с указанием учебного заведения, квалификации, специализации;

- опыт работы каждого учредителя (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя с указанием места работы, периода работы, занимаемой должности;

- номинальная стоимость доли каждого учредителя в уставном капитале (в руб.) и размер доли (в %);

- контактные телефоны и электронная почта______________________________________

4. Показатели по численности работников и оплате труда:

- фактическая численность работников;

- среднесписочная численность работников (без внешних совместителей);

- среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.

5. Информация об уплате налогов в бюджеты всех уровней и отчислениях во внебюджетные фонды – всего, в том числе в федеральный бюджет, в местный бюджет на дату подачи конкурсной заявки, руб. ________________________________________________________

6. ИНН/КПП_________________________________________________________________

7. Банковские реквизиты_______________________________________________________

8. Местонахождение (включая индекс):

8.1. По адресу регистрации ____________________________________________________

8.2. По фактическому адресу ___________________________________________________

9. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения)___________________

10. Контактные телефоны (с указанием кода города), факс___________________________

11. Контактное лицо: Ф.И.О., должность _________________________________________

12. Адрес электронной почты __________________________________________________

13. Веб - сайт (при наличии) ____________________________________________________

14. Расшифровка фактически произведенных затрат на реализацию бизнес – проекта

(не менее 15% от суммы гранта) на дату подачи Конкурсной заявки, руб.:

№ п/п	Наименование затрат	Сумма осуществленных затрат, руб.
ИТОГО

15. Подтверждаю (ем) информацию по основным критериям оценки:

№ п/п	Наименование критерия оценки	Информация
	Начинающий субъект малого предпринимательства относится к приоритетной целевой группе (указывается согласно пункта 2.2. настоящего Порядка )	Да_________________ Нет ______________
	Количество рабочих мест на дату подачи бизнес - проекта	Указать
	Количество вновь созданных рабочих мест в период реализации бизнес - проекта	Указать
	Объем собственных средств Заявителя, подлежащих вложению в реализацию бизнес - проекта, (%)	Указать
	Вид деятельности, предусмотренный бизнес - проектом: - строительство, перевозки; - социальное предпринимательство; - сельскохозяйственная деятельность; - промышленное производство; - иные	Указать
	Наличие инновационной составляющей (расшифровать при наличии)	есть □ нет □
	Наличие импортозамещающей или экспортной составляющей (расшифровать при наличии)	есть □ нет □
	Срок окупаемости бизнес - проекта	Указать

16. Подтверждаю (ем) достоверность информации о соответствии следующим условиям Получателя гранта:

№ п/п	Наименование информации о субъекте малого предпринимательства	Информация
	Дата, место и орган регистрации субъекта	Указать
	Соответствие условиям ст.4 Федерального закона от 24.07.2007 №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» как субъекта малого предпринимательства, а именно:	Х
2.1	пункту 1 части 1 (ограничения до 25 % суммарной доли участия в уставном капитале юридических лиц)	соответствует □ не соответствует □
2.2	пункту 1 «а» части 1 (ограничения для открытых акционерных или хозяйственных обществ по проценту акций, которые находятся в собственности РФ (не менее 50 %))	соответствует □ не соответствует □
2.3	пункту 1 «б» части 1 (для юридических лиц, которые являются государственными корпорациями, учреждениями в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»)	соответствует □ не соответствует □
2.4	пункту 2 части 1 (предельные значения средней численности работников для категорий субъектов малого и среднего предпринимательства)	Соответствует □ не соответствует □
2.5	пункту 3 части 1 (предельные значения выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов для категорий субъектов малого и среднего предпринимательства)	соответствует □ не соответствует □
2.6	пункту 5 части 1 (предельные значения показателей средней численности работников, выручки от реализации товаров (работ, услуг) для вновь созданных организаций (зарегистрированных индивидуальных предпринимателей) и фермерских хозяйств в течение того года, в котором они зарегистрированы	соответствует □ не соответствует □
	Находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства)	да □ нет □
	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да □ нет □
	Является участником соглашений о разделе продукции	да □ нет □
	Осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса	да □ нет □
	Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации	да □ нет □
	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да □ нет □
	Прошел краткосрочные курсы обучения основам предпринимательской деятельности	да □ нет □
Имеет диплом о высшем юридическом и (или) экономическом образовании (профильной переподготовке)	да □ нет □
	Просроченная задолженность по налогам, иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации (при наличии указать сумму)	есть □ нет □
	Размер заработной платы, выплачиваемой начинающим субъектом малого предпринимательства наемным работникам (за полный рабочий день) не ниже величины прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения города Севастополя	да □ нет □
	Является получателем государственной поддержки	да □ нет □
12.1	Форма поддержки	Указать
12.2	Размер поддержки	Указать
12.3	Период оказания поддержки	Указать
12.4	Выполнены условия оказания государственной поддержки	да □ нет □
12.5	Субъект малого предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет	да □ нет □
12.6	В отношении субъекта малого предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли	да □ нет □
12.7	Кем предоставляется поддержка, получателем которой является субъект малого предпринимательства	Указать
12.8	Применяемая система налогообложения	Указать

 

Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить__________________

 

Последовательность размещения документов в Заявлении - анкете должна соответствовать последовательности, определенной в подпункте 4.2. настоящего Порядка.

 

Даю (ём) согласие на:

- обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;

- получение у третьих лиц и у Заявителя (Получателя) документов и информации в рамках проведения Конкурсного отбора и реализации бизнес – проекта;

- осуществление выездных обследований места реализации бизнес-проекта с фотофиксацией на предмет соответствия фактического ведения мною предпринимательской деятельности поданному бизнес-проекту;

- осуществление Департаментом экономики и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей, использования и порядка предоставления гранта.

Обязуюсь (емся) при принятии положительного решения о предоставлении мне гранта (субсидии) в течении 3 (трех) календарных лет после его получения представлять в Департамент экономики города Севастополя отчетность о выполнении бизнес – проекта, об использовании средств гранта и анкету Получателя поддержки.

Несу (ём) ответственность за недостоверность представленных сведений и документов, повлекших неправомерное получение гранта, в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством города Севастополя.

Уведомлен (ы) о том, что не подписание мною Договора о предоставлении гранта в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты опубликования информации о результатах отбора в сети «Интернет» на официальном сайте Правительства Севастополя: http://sevastopol.gov.ru/ означает мой односторонний добровольный отказ от получения гранта, утрату юридической силы положительного решения Комиссии о предоставлении гранта и аннулировании моей Конкурсной заявки.

Ознакомлен (ы) и согласен (ны) с условиями настоящего Порядка, и представляю (ем) документы в составе Конкурсной заявки согласно описи (приложение к Заявлению - анкете).

 

Руководитель субъекта

малого предпринимательства

(индивидуальный предприниматель) _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (при наличии) ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М. П. (при наличии)

«____»_______________201___ г.

 

 

Дата регистрации заявления: «_____»_________ 20____ г.

 

Регистрационный № ________

 

(заполняется ответственным лицом Департамента экономики, принявшим заявление)

 

Должность

ответственного лица

Департамента экономики ______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение

к Заявлению-анкете на участие в Конкурсном отборе на предоставление гранта