Оценка глубины расстройств сознания

 

В настоящее время во всем мире используется шкала комы Глазго. Она применима при нарушениях сознания любой этиологии и основана только на описательных признаках (глазных, речевых, двигательных).

 

Критерий	Баллы
Открывание глаз - произвольное
– в ответ на словесную инструкцию
– в ответ на болевое раздражение
– отсутствие реакции
Речевая активность – адекватная правильная речь
– отдельные фразы
– отдельные непонятные слова
– нечленораздельные звуки
– полное отсутствие речи (при отсутствии сознания)
Двигательная активность – полное выполнение заданий
– целенаправленная в ответ на болевое раздражение
– нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение
– тоническое сгибание конечностей в ответ на болевое раздражение
– тоническое разгибание конечностей в ответ на болевое раздражение
– отсутствие двигательной реакции

Чем ниже общая сумма баллов, тем более глубокие расстройства сознания у пациента. Шкала Глазго входит одним из пунктов во многие другие системы балльной оценки.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ SAPS.

Показатель / Баллы
Возраст (лет)					<45	46-55	56-65	66-75	>75
ЧСС	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<40
САД	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Температура	>41	39-40.9		38.5-38.9	36-38.4	34-35.9	32-33.9	30-31.9	<30
ЧДД	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ИВЛ								да
Мочеотделение (л/ч)			>5	3.5-4.99	0.7-3.49		0.5-0.69	0.2-0.49	<0.2
Мочевина крови (ммоль/л)	>55	36-54.9	29-35.9	7.5-28.9	3.5-7.4	<3.5
Гематокрит (%)	>60		50-59.9	46-49.9	30-45.9		20-29.9		<20
Лейкоциты	>40		20-39.9	15-19.9	3-14.9		1-2.9		<1
Глюкоза крови (ммоль/л)	>44.5	27.8-44.4		14-27.7	3.9-13.9		2.8-3.8	1.6-2.7	<1.6
Калий крови	>7	6-6.9		5.5-5.9	3.5-5.4	3-3.4	2.5-2.9		<2.5
Натрий крови	>180	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119	<110
НСО3		>40		30-39.9	20-29.9	10-19.9		5-9.9	<5
Шкала комы Глазго				13-15	10-12	7-9	4-6

ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ

 

Обследование больного в курсе общей хирургии не подразумевает динамического наблюдения за его состоянием, однако, мы считаем, что знание типов суточных колебаний температуры и температурных кривых (в данном курсе возможна только ретроспективная их оценка) позволит в более сжатые сроки заподозрить у пациента ту или иную патологию и поставить правильный диагноз.

По типу суточных колебаний температуры бывает:

· Постоянная лихорадка разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 градус (характерна для крупозной пневмонии, 2 стадии брюшного тифа).

· Послабляющая лихорадка - суточные колебания температуры превышают 1 градус, утренняя температура выше 37 градусов С (туберкулез, гнойные заболевания, очаговая пневмония, 3 стадия брюшного тифа).

· Перемежающая лихорадка - суточные колебания температуры больше 1 градуса, но минимум ее в пределах нормы (малярия).

· Истощающая (гектическая) - сильное повышение температуры чередуется с падением ее до нормы и ниже (тяжелый туберкулез легких, сепсис).

· Извращенная лихорадка (обратная) - утренняя температура выше вечерней (может быть при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе).

· Неправильная лихорадка - отличают разнообразные и неправильные суточные колебания (пневмония, сепсис, туберкулез, эндокардит).

По типу температурной кривой (за несколько дней) различают:

· Температура ремиттирующая (возвратная) периоды лихорадки чередуются с безлихорадочными периодами (характерна для брюшного тифа).

· Волнообразная температура - периоды нарастания температуры сменяются ее затуханиями (наиболее типична для лимфогранулематоза, бруцеллеза).

 

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Исследование области заднего прохода может быть произведено в положении больного на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, в коленно-локтевом положении или в положении на спине с приведенными к животу бедрами.

Первоначально производится осмотр кожи вокруг заднего прохода, при этом можно выявить различной величины и формы выбухания на границе кожи и слизистой оболочки (наружные геморроидальные узлы), опухоль анального канала прямой кишки, прорастающую кожу и сфинктер, свищи с гнойным отделяемым, припухлость при воспалительной инфильтрации кожи (подкожный парапроктит), мокнущие плоские сифилитические папулы и остроконечные перианальные кондиломы.

Далее осторожно разводят края заднего прохода, тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Производится пальпация окружности заднего прохода. При наличии припухлостей надо определить консистенцию и чувствительность этих областей. Далее производится непосредственное пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование позволяет изучить как саму прямую кишку, так и ряд смежных образований и органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, внутренние половые органы у женщин, нижние отделы мочеточников, копчик и крестец, тазовую брюшину, часть мочевого пузыря). Исследование должно быть произведено указательным пальцем кисти, одетой в резиновую перчатку. Палец густо смазывается вазелином. Исследование следует начинать с легких массирующих движений вокруг заднего прохода. При этом пациент привыкает к исследованию, уменьшается спазм наружного сфинктера прямой кишки. Затем палец осторожно вводят в задний проход; при наличии трещин и геморроидальных узлов исследование из-за болезненности должно быть крайне осторожным. Сначала исследуется анальный отрезок прямой кишки (оценивается тонус сфинктера, наличие опухолей в области анального канала, дефектов слизистой, свищей), затем палец продвигается в ампулу. На расстоянии 6-7 см. от заднего прохода на передней стенке исследуется у мужчин – предстательная железа, у женщин – шейка матки, затем исследуется задняя стенка кишки, продвигая палец вверх по вогнутости крестца (оценивается целостность крестца, копчика, седалищных костей, костные разрастания, инфильтраты).

Пальцем, введенным в ампулярную часть прямой кишки, можно обнаружить ее сужение, при этом необходимо оценить степень сужения (проходит ли палец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвижность, связь с окружающими прямую кишку образованиями. Если констатируется изъязвление (злокачественная опухоль, язвенный проктит), то необходимо отметить величину углубления, характер краев язвы, состояние окружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата.

При гнойных процессах брюшной полости ректальное исследование помогает выявить наличие гнойника или скопления крови в дугласовом пространстве (болезненное нависание, выпячивание передней стенки при скоплении экссудата). При наличии воспалительного инфильтрата консистенция его плотная, по мере образования гнойника происходит размягчение и определяется флуктуация.

 

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ.

ВОСПАЛЕНИЯ

Опрос	Жалобы на повышение температуры, озноб, одышку, общее недомогание, слабость, головную боль, боль в пояснице, суставах, утомляемость, нарушение памяти, сна, раздражительность, сонливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, тошноту и рвоту, похудание и мышечную слабость, сухость во рту и жажду, одышку, снижение диуреза, кишечные расстройства. Возможны жалобы на наличие воспалительного очага и боли соответствующей локализации.
Общий осмотр	Лихорадка, часто гектическая с ознобами, реже гипотермия. Беспокойство или апатия, адинамия, возможны судороги, различные виды спутанности сознания, бред, ступор, сопор, кома. Бледность или гиперемия, цианотичность, иногда желтушность или геморрагии, сухость кожи и слизистых, отеки, возможна кахексия, мышечная дистрофия и слабость, характерно увеличение ЧДД, диспноэ.
Системы организма	Выявляются признаки гемодинамических нарушений: возможно увеличение ЧСС, СВ, снижение ОПСС, АД и ЦВД, реже, напротив, повышение АД, иногда – увеличение шокового индекса, снижение диуреза. Возможны признаки дыхательной недостаточности. Симптомы пареза кишечника (вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула, ультразвуковые и рентгенологические признаки динамической кишечной непроходимости), острых язв и желудочно-кишечных кровотечений, возможно увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях могут быть анурия, почечные отеки, накопление жидкости в полостях тела, симптомы отека легких, отека мозга, симптомы перегрузки сердца и другие признаки органной недостаточности. Специфические местные симптомы при особой локализации воспалительного процесса: при перитоните – защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга, при экссудативном плеврите – тупой перкуторный звук над скоплением жидкости и пр.
Местный статус	При поверхностном расположении первичного очага выявляется гиперемия, припухлость, местная гипертермия, болезненность, нарушение функции. Возможно наличие экссудата, симптомы размягчения и флуктуации при гнойном воспалении, при анаэробной инфекции характерны: выраженный распространяющийся отек тканей без гиперемии, массивный некроз соединительнотканных и мышечных структур и имбибиция тканей продуктами распада, мутный экссудат не гнойного характера с неприятным запахом, симптомы скопления газов в тканях.
Лабор. обследование	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нейтрофилия, часто лимфопения и эозинопения, повышение СОЭ, в тяжелых случаях лейкемоидные реакции, снижение альбуминовой и увеличение глобулиновой фракции белка, увеличение СРБ, фибриногена и других белков острой фазы. Повышение концентрации цитокинов, продуктов ПОЛ, МСМ, ЛИИ, протеолитической активности, снижение связывающей способности альбумина, признаки мембранного повреждения эритроцитов, гипергликемия, повышения уровня жирных кислот крови, увеличение содержания азотистых продуктов в моче и в крови. Возможны гипокапния и алкалоз или гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, увеличение в плазме лактата и пр., эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение креатинина, мочевины, билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, изменение осмолярности, концентрации электролитов, анемия и тромбоцитопения, развитие гиперкоагуляционного синдрома, ДВС.

ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Опрос	Возможны жалобы на головную боль, утомляемость, нарушение памяти, сна, раздражительность, сонливость, снижение работоспособности, состояние тревоги или апатию, снижение аппетита, тошноту и рвоту, похудание и мышечную слабость, сухость во рту и жажду, одышку, снижение диуреза, аменорею. Возможны жалобы, связанные со специфическим действием токсина. В анамнезе выявляется заболевание или состояние, сопровождающееся интоксикацией. Если это не так – обязательно тщательное дообследование для его выявления.
Общий осмотр	Беспокойство или адинамия, возможны судороги, различные виды спутанности сознания, бред, ступор, сопор, кома. Бледность или цианотичность, иногда желтушность или геморрагические высыпания, сухость кожи и слизистых, возможна кахексия, лихорадка, диспноэ. Симптомы, связанные со специфическим действием токсина.
Системы организма	Выявляются признаки гемодинамических нарушений: снижение АД и ЦВД, реже, напротив, повышение АД, УО, МОС, СИ. Увеличение ЧСС, ЧДД, иногда - шокового индекса. Симптомы пареза кишечника (вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула, ультразвуковые и рентгенологические признаки), острых язв, в тяжелых случаях могут быть почечные отеки и другие признаки органной недостаточности. Симптомы, связанные со специфическим действием токсина, и симптомы основного заболевания.
Лабор. обследование	Повышение СОЭ, лейкоцитоз (часто со сдвигом влево) и нейтрофилия, часто лимфопения и эозинопения. Возможны – гипергликемия, повышения уровня жирных кислот крови, некоторых печеночных белков: фибриногена и др., возможно снижение концентрации альбумина, связывающей способности альбумина, повышение концентрации белков острой фазы, цитокинов, продуктов ПОЛ, МСМ, ЛИИ, признаки мембранного повреждения эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина. Увеличение содержания азотистых продуктов в моче. Часто выявляется гиперкоагуляция, при печеночной недостаточности – гипокоагуляция. Возможны олигурия, мочевой синдром, в крови увеличение креатинина, мочевины, билирубина, изменение осмолярности, изменение концентрации электролитов, чаще гипокалиемия и гипернатриемия, нарушения кислотно-основного состояния - чаще ацидоз, возможна гипоксемия. Специфические методы позволяют проводить качественную и количественную оценку токсинов.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

Опрос	Жалобы могут отсутствовать, при развитии профузного кровотечения жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту и жажду, одышку, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, снижение диуреза. Возможны эпизоды потери сознания. В анамнезе выявляется механическая желтуха или соответствующее заболевание печени или применение антикоагулянтов.
Общий осмотр	Характерны кровоизлияния в местах инъекций, ушибов. При развитии профузного кровотечения может наблюдаться беспокойство, чувство страха, вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Бледность, сухость кожи и слизистых, снижение тургора, мягкость глазных яблок, при шоке - бледная, холодная и влажная кожа, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена, диспноэ и т.д.
Системы организма	При кровотечениях снижены систолическое и пульсовое АД, ОЦК и ЦВД тоже, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД и ЧСС увеличены. Шоковый индекс повышен.
Лабор. обследо-вание	Увеличение ТВ, ПТВ, ПТИ и МНО, АЧТВ, снижение концентрации фибриногена. При кровотечениях возможно снижение гематокрита, эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, олигурия или анурия и т.д.