Алгоритм оказания неотложной помощи при острой задержке мочи

 

Необходимое оснащение: мягкие уретральные катетеры разного калибра, салфетки, пинцет, спирт, шприцы емкостью 10-20 мл, тренажер для уретральной и надлобковой катетеризации мужчины.

Техника катетеризации:

Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (например, фурацилина»), 2% р-р борной кислоты и др.).

Больной укладывается на спину. Половой член обертывают стерильной салфеткой, оттягивают крайнюю плоть и натягивают его перпендикулярно поверхности тела, чтобы расправить складчатость слизистой оболочки уретры. Обрабатывают головку полового члена стерильной салфеткой с раствором борной кислоты или фурацилина. Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения.

У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5—8 см до получения из его просвета мочи.

У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16-20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5—2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше.

Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток. Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспускательного канала и образованию ложных ходов.

При невозможности по разным причинам катетеризации мочевого пузыря выполняют капиллярную пункцию:

- больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают спиртом и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно определяют контуры увеличенного мочевого пузыря;

- по средней линии живота, на 2 см выше симфиза, проводят анестезию кожи и мягких тканей 10-20 мл 0,5% раствора новокаина;

- тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают дренажную трубку для отвода мочи.

После опорожнения пузыря иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой.

Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:

- острый уретрит и эпидидимит (орхит);

- острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

- травма уретры.

В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.

Если ОЗМ продолжается более двух суток, в мочевой пузырь устанавливают постоянный уретральный катетер. Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы α-адреноблокаторов.

Препараты группы α-адреноблокаторов тамсулозин (омник), доксазозин (зоксон, кардура, магурол), теразозин (сетегис, хайтрин, корнам), альфузозин (дальфаз):

- расслабляют гладкомышечные элементы простаты (механический компонент ОЗМ);

- улучшают микроциркуляцию крови в стенке мочевого пузыря, восстанавливая сократительную способность детрузора (динамический компонент ОЗМ).

Побочные эффекты α-адреноблокаторов:

- блокирование α1-адренорецепторов, расположенных в строме, капсуле простаты, шейке мочевого пузыря, уретре;

- дилатация сосудов;

- уменьшение периферического сосудистого сопротивления;

- снижение АД.

Часто встречающиеся ошибки терапии:

1. Самолечение, прием диуретиков.

2. Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры. На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.

Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:

- затрудненной первой катетеризации;

- уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травмы уретры;

- невозможности проведения катетера (нельзя делать больше двух попыток);

- не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.

 

Пункция мочевого пузыря

 

Производится при острой задержке мочи различного генеза и невозможности катетеризации.

В наполненном состоянии мочевой пузырь приподнят на 2—4 см над лобком, прилегая изнутри непосредственно к передней брюшной стенке. При этом дно мочевого пузыря брюшиной не покрыто. Перед проколом следует перкуторно определить верхнюю границу наполненного мочевого пузыря (граница притупления).

Техника. Больной укладывается на спину и несколько опускает книзу ноги. Кожу от лонного сочленения до пупка обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Далее послойная анестезия 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневроза прямой мышцы и предпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. Строго по средней линии живота на 2,5 - 3 см выше симфиза в перпендикулярном к поверхности живота направлении проводят толстую иглу или тонкий троакар. После прокалывания кожи по ходу продвижения иглы встречаются две дополнительные преграды (фасция прямой мышцы живота и стенка мочевого пузыря). Продвижение иглы прекращают после проникновения через вторую преграду. При попадании в полость мочевого пузыря врач внезапно ощущает прекращение сопротивления тканей на введение инструмента. Извлекает мандрен иглы или стилет троакара, после чего под давлением из канюли начинает выделяться моча.

После опорожнения пузыря иглу быстро извлекают. При тонкой игле ранка в пузыре и во всех тканях по ходу иглы немедленно спадается. Место укола смазывают йодом и накладывают наклейку.

Противопоказания: предшествующее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка; нерастянутый мочевой пузырь; коагулопатия; беременность.

Осложнений, как правило, не бывает. Повреждения брюшины практически не происходит, так как растянутый мочевой пузырь смещает брюшинную складку далеко кверху. Не отмечается обычно и затека мочи в предбрюшинную клетчатку при извлечении иглы.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Как показало проведенное исследование, задержка мочи, то есть неспособность опорожнить полный мочевой пузырь, часто встречается именно как острая ситуация. Независимо от этиологии задержка мочи может оказать неблагоприятное воздействие на мочевой пузырь и на верхние отделы мочевых путей, равно как и на весь водно-электролитный статус организма.

Хотя задержка мочи характеризуется неспособностью пациента опорожнить полный мочевой пузырь, больной может чувствовать (или не чувствовать), что мочевой пузырь переполнен. Хроническая задержка мочи наиболее часто встречается у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и простатизмом. Недержание мочи может продолжаться и днем и ночью.

В стандартном случае человек не осознает, что мочевой пузырь переполнен, хотя некоторые больные с хронической задержкой мочи предъявляют жалобы на частые позывы на мочеиспускание и никтурию. В редких случаях единственным симптомом может быть увеличение живота. Пациенты с острой задержкой мочи обычно ощущают перерастяжение мочевого пузыря и дискомфорт в этой области.

ВЫВОДЫ:

1. Острая задержка мочи возникает обычно у мужчин (стриктуры уретры, аденома и рак предстательной железы, острый простатит, периуретральный абсцесс и др.).

2.Острая задержка мочи крайне болезненна и здесь необходима экстренная медицинская помощь, которая выражается в катетеризации. При аденоме предстательной железы эту процедуру осуществляют резиновым катетером.

3. Отсутствие произвольного мочеиспускания заставляет дифференцировать острую задержку мочи с острой почечной недостаточностью - анурией. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию и мочевой пузырь пуст, что подтверждается при перкуссии и ультрасонографии. Наличие острого воспалительного процесса в нижних мочевых путях и простате (уретрит, простатит), уретроррагия или уретральная лихорадка у больных с острой задержкой мочи является абсолютным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря

4. Диагноз ставят при физикальном обследовании. При этом традиционно пальпируют мочевой пузырь над лобком. Он может выступать над симфизом на 1-2 см и более. Информацию можно получить и при УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации и измерении объема остаточной мочи. По мере того, как мочевой пузырь начинает выступать над симфизом, становится возможным уловить границу расположения его купола. Если после усиленного мочеиспускания в мочевом пузыре все равно остается более 200 мл мочи, то делают вывод о неэффективном опорожнении мочевого пузыря.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Первоначально следует рекомендовать общую теплую ванну и пузырь с теплой водой на низ живота. Однако чаще всего бывает необходима катетеризация мочевого пузыря с целью выпустить содержащуюся в нем мочу. После оказания неотложной помощи больной должен быть направлен для обследования и лечения основного заболевания к врачу-урологу или хирургу.

2. Если острая задержка мочи возникла в результате повреждения (перелома) таза и мочеполовых органов, то больного укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или на деревянный щит. Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение («положение лягушки»), для чего под колени подкладывают плотные толстые валики, свернутые одеяла и т. п. В таком положении больного транспортируют в травматологическое или хирургическое отделение больницы.

3. Рекомендуется больных с повреждением уретры транспортировать в положении лёжа на спине с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.

4. После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы а-адреноблокаторов (например, доксазозин).

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Басилашвили Т.Г., Беляев А.Р., Гурьянов А.И. и др. Роль термотерапии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 75-76.

2. Беляев В.В., Ракутин К.В., Беляев Д.В. и др. Эффективность доксазозина при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 76-77.

3. Верткин А.Л. Руководство по скорой медицинской помощи. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2012. –783с.

4. Винаров А.З. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 33.

5. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. М., 2009. - 119 с.

6. Горюнов В.Г., Давидов М.И. Острая задержка мочеиспускания. // Урология №4. 2014. - С.44-48. Гурьянов А.И., Беляев А.Р., Басиашвили Т.Г. и др. Неотложная помощь больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 101-102.

7. Давидов М.И. Купирование острой задержки мочеиспускания кардурой. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. -С. 102-103.

8. Деревянченко В.И., Доронин И.В. Доброкачественная гиперплазия простаты, осложненная острой задержкой мочи и острым пиелонефритом. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 103.

9. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. // Под. Ред. Н.А. Лопаткина. М., 2009. - 216 с.

10. Дробнер В.Л. Задержка мочеиспускания. Петрозаводск, 2006. - 86 с.

11. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. - СПб: Издательство ТОО «Лейла», 2015. – 449с.

12. Кубариков П. Г., Давидов М. И. Острая задержка мочеиспускания. Учебно-метод. пособие, Пермь, 2012. - 153с.

13. Куликов С. К. Объективная оценка результатов консервативного лечения больных аденомой предстательной железы: Дис.. канд. мед. наук, Одесса, 2011. - 343с.

14. Лопаткин Н. А., Захматов Ю. М. Комбинированные методы исследования функциональных состояний нижних мочевых путей. Урол и нефрол., 2014. - 151с.

15. Лопаткин Н. А., Захматов Ю. М. Уродинамика нижних мочевых путей у мужчин. В книге «VII Всероссийский съезд урологов» М. 2012, - 117с.

16. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты альфа-адреноблокаторами, М., 2008. - 276с.

17. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю. Нарушения мочеиспускания после экстирпации матки. В кн. «Материалы X областной научно-практической конференции урологов», Тула, 2014 - 169с.

18. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Оценка безопасности терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы а-адреноблокаторами (дальфаз). Урология. 2010, № 2.

19. Лямперт Ф. М. Новый хирургический архив. 2015. Т. 2, №2.

20. Мажбиц А. М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом, Л., 2012, - 507с.

21. Машковский М. Д. Лекарственные средства,10-е изд., Т. 1—2, М., 2006. - 223с.

22. Микоян А. Г. Регионарное перераспределение крови при острой задержке мочи (Экспериментальное исследование):Дис.. канд. мед. наук,., 2016

23. Мазо Е. Б., Чепуров А. К., Кривобородов Г. Г., Тарасова Е. В., Маленко В. П. Фармакопрофилометрия с а-1-адреноблокаторами в диагностике динамической инфравезикальной обструкции в зоне пузырно-уретрального сегмента. Урология. 2998, № 6, с. 21-23.

24. Мышкин К. И., Гладков В. А., Максимов В. Ю. Одномоментные операции при заболеваниях предстательной железы и грыжах живота. Современная медицина, 2011, №4,107-108.

25. Пушкарь Д. Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке. Дисс..канд. мед. наук, М., 2010.

26. Пытель Ю. А., Амосов А. В. Ультразвуковая диагностика в урологии; цит. по Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А. Физиология человека. Мочевые пути, 2-е изд., М., 2012, - 199с.

27. Пытель Ю.А., Гогичаев З.Х., Борисов В.В. Способ диагностики функционального состояния нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. 2005. - 144с.

28. Руководство по технике врачебных манипуляций/Авт.-сост. Г.Чен и др.; Пер. с англ. – Витебск: Бедмедкнига, 2014. – 384с.

ПРИЛОЖЕНИЕ А