Добровольное медицинское страхование.

 

В РФ все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды ДМС образуются за счет:

- добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

- добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления МУ и возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации (СО) должны реализовывать программы ДМС на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями, частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные МУ. Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при ОМС, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам МУ предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость МУ.

При внедрении системы ДМС на региональном уровне необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному МС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при ДМС могут быть взяты методы, используемые в ЛС. Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

- более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

- улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

- предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

развитие системы семейного врача;

- увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

- диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

- участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

- страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные Правила ДМС разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в РФ (Росстрахнадзором).

В ст. 10 Закона [8] сказано, что страховое обеспечение выплачивается страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. При этом страховое обеспечение по личному страхованию, причитающееся выгодоприобретателю в случае смерти страхователя, в состав наследственного имущества не входит. Если с застрахованным произошел несчастный случай, который по условиям договора страхования считается СС, то помимо выплаты страхового обеспечения согласно договору ему будет выплачено также пособие и по больничному листу в связи с нетрудоспособностью, причем страховое обеспечение по ЛС выплачивается застрахованному или выгодоприобретателю по всем договорам страхования, действовавшим на момент предусмотренного в них СС.

Страховая сумма по договору ЛС, в пределах которой производятся выплаты страхового обеспечения, может быть установлена в любом размере, согласованном со страховщиком.

При ЛС страховые выплаты производятся в случаях:

- временной утраты застрахованным общей трудоспособности или дееспособности;

полной или частичной утраты застрахованным трудоспособности (получение инвалидности и др.);

- смерти или гибели застрахованного лица;

- окончания срока страхования, обусловленного договором;

- страхования дополнительной пенсии.

Конкретные страховые выплаты при наступлении перечисленных СС могут варьироваться в зависимости от условий страхования и соглашения сторон.

При получении застрахованным лицом инвалидности в результате несчастного случая страховое обеспечение выплачивается в определенных согласованных процентах от страховой суммы.

По особому соглашению сторон в договоре могут оговариваться страховые выплаты по компенсации затрат на восстановление трудоспособности (здоровья) после СС, например на оплату оздоровительных мероприятий, санаторно-курортное лечение, протезирование зубов и др.

Страхование на случай смерти.

 

Вид страхования жизни, предусматривающий выплату страховой суммы только при наступлении смерти застрахованного в период действия договора. Договоры заключаются пожизненно или сроком на 20-25 лет. В последнее время широкое распространение получило ритуальное страхование, по условиям которого покрываются затраты семьи, связанные с захоронением умершего. Существует несколько его разновидностей.

Основная – временное страхование. При таком виде страхования страховая сумма выплачивается выгодоприобретателю сразу после смерти застрахованного, если смерть наступит в течение действия договора. Только в этом случае страховщик выплачивает страховую сумму. Если же застрахованный доживает до конца действия договора, страховая сумма не выплачивается и страховые взносы остаются у страховщика. Такие договоры, как правило, заключаются на длительные сроки.

 

Страхование на дожитие.

 

Вид страхования жизни, предусматривающий выплату страховой суммы в связи с окончанием срока страхования или наступления оговоренного события в жизни страхователя или застрахованного. Выплата производится при условии действия договора страхования жизни ко дню дожития, т.е. полной оплаты соответствующего договора очередными или единовременными взносами. Получателем страховой суммы в связи с наступлением дня дожития является только страхователь или застрахованный независимо от того, что по условиям страхования очередные взносы может уплачивать другое лицо.