III. Объективное исследование

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. Титок Ольги Николаевны

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Срочные I роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде в

срок беременности 285 дней.

 

Осложнения: Угрожающий разрыв промежности.

 

Сопутствующий: Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому

типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический

пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени.

Возрастная первородящая.

 

Название операций и пособий: Амниотомия. Срединно-латеральная эпизиотомия

справа.

 

Куратор: студент IV курса 12-ой группы

лечебного факультета

Свирдюкевич Дмитрий Станиславович

 

г. Гродно, 2012

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1.1. Ф.И.О.: Титок Ольга Николаевна

1.2. Возраст: 36 лет (23.02.1976 г.р.)

1.3. Место работы, должность: ОАО «Гродно Азот», машинист компрессионных установок

1.4. Домашний адрес: г. Гродно, пер. Пороховой 29/45

1.5. Дата поступления в ГОКПЦ: 09.02.2012 г. в 12:20

1.6. Направлена: врачом Женской консультации №6

1.7. Дата курации с 24.02.2012 по 28.02.2012 г.

1.8. Состояние и жалобы при поступлении: Беременность 272 дня, положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передней вид. Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени. Возрастная первородящая. Жалобы отсутствуют.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 23.02.1976 первым по счету ребенком из двух в семье рабочих в г. Гродно, вскармливалась грудным молоком до 5 месяцев. Ходить начала в 1 год. С раннего детства росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 6 лет. После 11 классов поступила в ГХТТ. Получила специальность - автоматизация технологических процессов и производств. Работает в ОАО «Гродно Азот». Условия труда вредные. Условия жизни характеризует как хорошие. Наследственность отягощена: у матери нефроптоз II степени. Замужем, брак первый, зарегистрирован 26.02.2011 года.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, цикл установился сразу, составлял 32 дня, продолжительность месячных 3-4 дня, регулярные, безболезненные, количество теряемой крови умеренное. Изменений не отмечает. Первый день последней менструации 13.05.2011.

 

Половая функция: начала жить половой жизнью с 24 лет. Муж Титок Сергей Иванович, 36 лет, здоров.

 

Детородная функция: беременность первая. Аборты отрицает.

 

Перенесенные гинекологические заболевания: за несколько днейдо поступления в роддом был диагностирован кандидозный вульвовагинит. Было назначено семидневное лечение суппозиториями клотримазола. Лечение было эффективным. Во время тщательного обследования была выявлена фибромиома матки.

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, двусторонний нефроптоз I - II степени, гидронефроз I степени справа, ВСД по гипотоническому типу. Туберкулёзом, вирусным гепатитом не болела.

 

Перенесенные операции: оперативные вмешательства отсутствуют.

 

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

 

Течение настоящей беременности: беременность первая, прегравидарной подготовки не было, последняя менструация 13.05.2011г. Первое шевеление плода 19.09.2011г. Первое посещение женской консультации 28.06.2011 г., срок беременности при первом посещении консультации 6-7 недель. Первый триместр беременности посещала женскую консультацию ежемесячно, второй триместр - 1 раз в 2 недели, третий триместр - еженедельно. В первом триместре отмечает токсикоз (тошнота, рвота до 2-3 раза в день утром и после приема пищи. Второй и третий триместры протекали нормально, без осложнений. Проведенные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, анализ крови на коревые антитела, анализ крови на носительство австралийского антигена, анализ крови на токсоплазмоз, анализ крови на сифилис 3-кратно, анализ крови на ВИЧ, анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонаду и флору, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, УЗИ плода.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее исследование

Состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,7˚С, АД 110/70 мм.рт.ст. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 155 см., вес 48 кг (за время беременности прибавка в весе 13 кг).

Видимые участки кожного покрова и слизистых бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Отеков и расширения вен не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Деформации костей и суставов не выявлено. Грудные железы обычной формы мягкие, эластичные, безболезненные. Соски чистые, обычного размера и величины, цилиндрической формы, при надавливании выделяется молозиво.

Щитовидная железа не пальпируется.

 

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. В контакт вступает легко. Во времени, месте ориентируется. Настроение хорошее. Сон спокойный, 8 часов в сутки. Словесный ответ ориентирован. Эмоцианальная лабильность не выражена. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно, активно участвуют в акте дыхания. Грудной тип дыхания. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Ход ребер косой. Межрёберные промежутки хорошо выражены, эластичные, безболезненные.

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. ЧД 17 раз в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

С р а в н и т е л ь н а я п е р к у с с и я: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям ясный лёгочный.

Т о п о г р а ф и ч е с к а я п е р к у с с и я:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	V межреберье	-
L. medioclavicularis	VI ребро	-
L. axillaris anter	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток Th XI	Остистый отросток Th XI

При аускультации: нормальное везикулярное дыхание, шумов нет.

 

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок находится в V межреберье кнутри на 1 см от левой срединно-ключичной линии, умеренно резистентный, не разлитой. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка не изменены.

Пульс 74 ударов в минуту, симметричный, регулярный, мягкий, ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. на правой руке, 110/75 мм.рт.ст. на левой руке.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет.

 

Органы пищеварения

Аппетит хороший, жажда не беспокоит, отрыжка и изжога отсутствует. Боли в области живота отсутствуют. Икота, тошнота и рвота не беспокоит.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, симметричный, округлой формы, увеличен за счет беременной. Пупок втянут.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не напряжена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Границы печени в норме, нижний край не пальпируется. Размеры селезенки не изменены. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обычного цвета.

 

Органы мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное 3-4 раза в день.

При пальпации в положении лежа почки не пальпируются, область их проекции безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует.

Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания слева и справа отрицательный. При перкуссии в надлобковой области выявляется тимпанический звук.

 

V. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Беременность 272 дня, положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передней вид. Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени. Возрастная первородящая.

 

VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

 

1.Очистительная клизма.

2.Перевод в родильный зал во втором периоде родов.

3.Роды вести через естественные родовые пути. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности и кровотечения в родах. В случае возникновения осложнений, не поддающихся медикаментозной коррекции, роды разрешить операцией кесарево сечение.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ.

Начало 23.02.2012 г. в 13 час. 55 мин. – полное раскрытие, начало потуг.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, регулярная потужная деятельность, 3 потуги за 10 мин по 50 сек.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые. АД 115/80 на правой руке, 115/80 - на левой. Пульс 83 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 17 в мин. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

Положение плода продольное, предлежащая часть головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода 136 уд/мин., ясное, ритмичное.

Головка в узкой части полости малого таза, головкой заняты задняя поверхность симфиза и две трети крестцовой впадины. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Роженица переведена в родильный зал.

На 14:05 ч.: Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, регулярная потужная деятельность, 3 потуги за 10 мин по 50 сек.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые. АД 120/80 на правой руке, 120/80 - на левой. Пульс 87 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 19 в мин. Отеков нет.

Положение плода продольное, предлежащая часть головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода 132 уд/мин., ясное, ритмичное.

Головка в выходе малого таза: крестцовая впадина полностью занята головкой. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у лона.

 

14:15 ч. – сердцебиение плода ясное, ритмичное, 126/мин. По поводу угрожающего разрыва промежности выполнена срединно-латеральная эпизиотомия справа.

14:25 ч. - родился живой, доношенный ребенок, в головном предлежании, I позиции, переднем виде, без признаков асфиксии.

Роженице моча выделена катетером.

Биомеханизм родов в данной позиции (I позиция, передний вид):

Первый момент - сгибание головки в шейном отделе, внутриматочное давление давит на затылок сверху и он опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке, сагиттальный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, малый родничок приближается к продольной оси таза и располагается ниже большого (проводная точка – малый родничок). В результате сгибания, головка входит в таз малым косым размером (9,5см).

Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпереди. При этом малый родничок поворачивается кпереди, а большой - кзади. Сагиттальный шов находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка входит из широкой в узкую часть полости малого таза, сагиттальный шов переходит в правый косой размер, при выходе из таза сагиттальный шов устанавливается в прямом его размере. Малый родничок обращен прямо к симфизу.

Третий момент - разгибание головки; происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подойдет под лобковую дугу. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. При этом виде головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки; при этом плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер входа в малый таз, в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (правое плечико – к симфизу, левое – к крестцу). Когда плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, то головка поворачивается к правому бедру. В таком положении происходит рождение плечевого пояса, а затем происходит изгнание остальных частей плода.

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД.

Через 10 мин (в 14:35 ч) самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов плацентарной ткани, оболочки все. Пуповина без особенностей, длина – 52 см. Присутствуют признаки Альфельда (лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается на 9 см ниже вульварного кольца), Чукалова-Кюстнера (при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, а пуповина выходит наружу), Шредера (дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка при отделении плаценты). Масса последа 780 г, размеры – 21*24*3,2 см.

 

ДАННЫЕ О НОВОРОЖДЕННОМ.

В 14:25 ч 23.02.2012 г. родился живой, доношенный ребенок, в головном предлежании, I позиции, переднем виде, без признаков асфиксии, без видимых уродств. Закричал сразу.

Пол: женский. Вес: 3500 г. Рост: 55 см.

Окружность головки: 35 см. Окружность груди: 34 см.

Апгар 1 мин – 8 баллов, 5 мин – 9 баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель 30% раствором Альбуцида.

КРОВОПОТЕРЯ В РОДАХ.

Общая кровопотеря при родах – 270 мл.

 

РЕЗЮМЕ РОДОВ ПО ПЕРИОДАМ.

Начало схваток 23.02.2012 в 8 ч 30 мин (2 за 10 мин., длительность по 15-20 сек.)

Излитие вод 23.02.2012 в 7 ч 15 мин (амниотомия), прозрачные, 100 мл.

Полное раскрытие 23.02.2012 в 13 ч 55 мин

Начало потуг 23.02.2012 в 13 ч 55 мин (3 потуги за 10 мин по 50 сек)

Рождение плода 23.02.2012 в 14 ч 25 мин

Выделение последа 23.02.2012 в 14 ч 35 мин, самостоятельно, размеры 21*24*3,2 см, масса 780 г. Пуповина без особенностей, длина – 52 см.

Кровопотеря в родах – 270 мл.

Длительность первого периода родов 5 ч 25 мин

Длительность второго периода родов 30 мин

Длительность третьего периода родов 10 мин

Общая длительность родов 6 ч 05 мин.

Обезболивание: психопрофилактическая подготовка и медикаментозное обезболивание. Эффект: полный.

Сведения о новорожденном: В 14:25 ч 23.02.2012 г. родился живой, доношенный ребенок, в головном предлежании, I позиции, переднем виде, без признаков асфиксии, без видимых уродств. Закричал сразу.

Пол: женский. Вес: 3500 г. Рост: 55 см.

Окружность головки: 35 см. Окружность груди: 34 см.

Апгар 1 мин – 8 баллов, 5 мин – 9 баллов.

Глазки, половая щель 30% раствором Альбуцида. Приложен к груди в течение 30 мин.

X. ЭПИКРИЗ

 

Титок Ольга Николаевна, 36 лет, поступила 09.02.2012 в обсервационное отделение ГОКПЦ в 12:20 ч по направлению врача Женской консультации №6 с диагнозом: Беременность 272 дня, положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передней вид. Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени. Возрастная первородящая.

Роды велись через естественные родовые пути. Обезболивание: психопрофилактическая подготовка и медикаментозное обезболивание. Эффект: полный. Общая длительность родов 6ч05мин.

Излитие вод 23.02.2012 в 7ч 15мин в результате амниотомии: прозрачные, 100 мл. Схватки начались 23.02.2012 г. в 8ч30мин (2 за 10 мин., длительность по 15-20 сек). Длительность первого периода родов 5ч 25мин. В 13:55 ч произошло полное раскрытие и началась регулярная потужная деятельность (3 потуги за 10 мин по 50 сек), положение плода продольное, предлежащая часть головка, в полости малого таза, сердцебиение ясное, ритмичное, до 132 уд/мин. Возникла угроза разрыва промежности и выполнена срединно-латеральная эпизиотомия справа. В 14:25 ч родилась живая, доношенная девочка без признаков асфиксии и видимых уродств, весом 3500 г и ростом 55 см, окружностью головки 35 см, окружностью груди 34 см. Апгар 1 мин – 8 баллов, 5 мин – 9 баллов. Длительность второго периода родов 30 мин. В 14:35ч. послед отделился самостоятельно, размеры 21*24*3,2 см, масса 780 г. Пуповина без особенностей, длина – 52 см. Длительность третьего периода родов 10 мин. Кровопотеря в родах – 270 мл.

Общее состояние после родов удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Молочные железы набухшие, при надавливании выделяется молоко. Матка сократилась, плотная, шаровидной формы. Дно матки на 16 см выше лона. Лохии незначительные, кровянистые. Отеков нет. Для профилактики кровотечения 23.02.2012 назначен Окситоцин 1,0 мл внутривенно струйно. На 23.02.-24.02.2012 назначено в/в капельно 1 р/д: Sol. NaCl 0,9%-500 ml + Cefotaximi 1,0.

Заключительный диагноз: Срочные I роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде в срок беременности 285 дней. Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени. Возрастная первородящая. Угрожающий разрыв промежности. Амниотомия. Срединно-латеральная эпизиотомия справа.

 

Лечащий врач ________________________

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. Титок Ольги Николаевны

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Срочные I роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде в

срок беременности 285 дней.

 

Осложнения: Угрожающий разрыв промежности.

 

Сопутствующий: Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому

типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический

пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени.

Возрастная первородящая.

 

Название операций и пособий: Амниотомия. Срединно-латеральная эпизиотомия

справа.

 

Куратор: студент IV курса 12-ой группы

лечебного факультета

Свирдюкевич Дмитрий Станиславович

 

г. Гродно, 2012

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1.1. Ф.И.О.: Титок Ольга Николаевна

1.2. Возраст: 36 лет (23.02.1976 г.р.)

1.3. Место работы, должность: ОАО «Гродно Азот», машинист компрессионных установок

1.4. Домашний адрес: г. Гродно, пер. Пороховой 29/45

1.5. Дата поступления в ГОКПЦ: 09.02.2012 г. в 12:20

1.6. Направлена: врачом Женской консультации №6

1.7. Дата курации с 24.02.2012 по 28.02.2012 г.

1.8. Состояние и жалобы при поступлении: Беременность 272 дня, положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передней вид. Фибромиома матки. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Нефроптоз II степени справа, I степени слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Гидронефроз справа I степени. Возрастная первородящая. Жалобы отсутствуют.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 23.02.1976 первым по счету ребенком из двух в семье рабочих в г. Гродно, вскармливалась грудным молоком до 5 месяцев. Ходить начала в 1 год. С раннего детства росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 6 лет. После 11 классов поступила в ГХТТ. Получила специальность - автоматизация технологических процессов и производств. Работает в ОАО «Гродно Азот». Условия труда вредные. Условия жизни характеризует как хорошие. Наследственность отягощена: у матери нефроптоз II степени. Замужем, брак первый, зарегистрирован 26.02.2011 года.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, цикл установился сразу, составлял 32 дня, продолжительность месячных 3-4 дня, регулярные, безболезненные, количество теряемой крови умеренное. Изменений не отмечает. Первый день последней менструации 13.05.2011.

 

Половая функция: начала жить половой жизнью с 24 лет. Муж Титок Сергей Иванович, 36 лет, здоров.

 

Детородная функция: беременность первая. Аборты отрицает.

 

Перенесенные гинекологические заболевания: за несколько днейдо поступления в роддом был диагностирован кандидозный вульвовагинит. Было назначено семидневное лечение суппозиториями клотримазола. Лечение было эффективным. Во время тщательного обследования была выявлена фибромиома матки.

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, двусторонний нефроптоз I - II степени, гидронефроз I степени справа, ВСД по гипотоническому типу. Туберкулёзом, вирусным гепатитом не болела.

 

Перенесенные операции: оперативные вмешательства отсутствуют.

 

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

 

Течение настоящей беременности: беременность первая, прегравидарной подготовки не было, последняя менструация 13.05.2011г. Первое шевеление плода 19.09.2011г. Первое посещение женской консультации 28.06.2011 г., срок беременности при первом посещении консультации 6-7 недель. Первый триместр беременности посещала женскую консультацию ежемесячно, второй триместр - 1 раз в 2 недели, третий триместр - еженедельно. В первом триместре отмечает токсикоз (тошнота, рвота до 2-3 раза в день утром и после приема пищи. Второй и третий триместры протекали нормально, без осложнений. Проведенные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, анализ крови на коревые антитела, анализ крови на носительство австралийского антигена, анализ крови на токсоплазмоз, анализ крови на сифилис 3-кратно, анализ крови на ВИЧ, анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонаду и флору, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, УЗИ плода.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее исследование

Состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,7˚С, АД 110/70 мм.рт.ст. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 155 см., вес 48 кг (за время беременности прибавка в весе 13 кг).

Видимые участки кожного покрова и слизистых бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Отеков и расширения вен не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Деформации костей и суставов не выявлено. Грудные железы обычной формы мягкие, эластичные, безболезненные. Соски чистые, обычного размера и величины, цилиндрической формы, при надавливании выделяется молозиво.

Щитовидная железа не пальпируется.