БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения

Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов

Чувствительность и реактивность бронхов – способность бронхов изменять свою проходимость в ответ на воздействие различных факторов.

Проходимость бронхов зависит от состояния:

q мукоцилиарного барьера (эпителий, бронхиальные железы)

q рецепторов (тонус гладкой мускулатуры бронхов)

 

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

¨ острая бронхоконстрикция - спазм гладких мышц

¨ подострая - отек слизистой дыхательных путей

¨ обтурационная - образование слизистых пробок

¨ склеротическая - склероз стенки бронха при длительном и тяжелом течении заболевания

Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е.

КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА БА

à эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, тяжести в груди, а также кашель

à исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов

à повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами

à синдром бронхиальной обструкции

à изменение ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ

à увеличение ОВФ1 > 12% и ПСВ > 15% после ингаляции b_2-агонистов короткого действия

à провокационные тесты с метахолином или гистамином

à особенности аллергологического статуса (использование скарификационных, внутрикожных, уколочных тестов, иследование специфических IgE в сыворотке крови)

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (10 МКБ)

Астма

Аллергическая астма (атопическая, экзогенная)

Неаллергическая астма (идиосинкразическая, эндогенная)

Смешанная астма

Неуточненная астма

Астматический статус. Острая тяжелая форма

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ БА

Фаза обострения

Фаза медикаментозной ремиссии

Фаза стабильной ремиссии (продолжается более 2 мес.)

КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ИНТЕРМИТИРУЮЩАЯ

à симптомы реже 1 раза в неделю

à короткие обострения (часы-дни)

à ночная астма 2 раза в месяц и реже

à нет симптомов и нормальная функция легких между

Обострениями

à ПСВ > 80% от должного

à колебания ПСВ < 20%

ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ

à симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день

à обострения нарушают активность и сон

à ночная астма чаще 2 раз в месяц

à ПСВ > 80% от должного

à колебания ПСВ 20-30%

СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ АСТМА

à ежедневные симптомы

à обострения нарушают активность и сон

à ночная астма более 1 раза в неделю

à ежедневный прием b₂-агонистов короткого действия

à ПСВ 60-80% от должного

à колебания ПСВ > 30%

ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ АСТМА

à постоянные симптомы

à частые обострения

à часты ночные симптомы

à физическая активность резко ограничена

à ПСВ < 60% от должного

à колебания ПСВ > 30%

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АСТМЫ

I. Факторы предрасполагающие к развитию:

Атопия — способность организма к выработке повышенного к-ва IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды (“положительные” кожные пробы, высокий уровень IgE в крови)

2. Гиперреактивность бронхов - повышенная реакция бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействия, не вызывающее такой реакции у здоровых (генетическая детерминированность)

3. Наследственность — полигенное наследование (атопия, продукция общего IgE и специфических IgE-антител, гиперреактивность бронхов)

II. Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

· бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли)

· эпидермальные аллергены животных, птиц, тараканов и др.

· грибковые аллергены (плесневые, дрожжевые)

· пыльцевые аллергены. В России 3 пика обострений:

- летний (июль-август) — злаковые

- весенний (апрель-май) — пыльца деревьев

- осенний (август-сентябрь) — сорные травы

· пищевые аллергены

· лекарственные (антибиотики, сульфаниламины, витамины...)

· вирусы, вакцины

· химические в-ва (ксенобиотики - хром, никель, марганец и др.)

III. Факторы, усугубляющие действие причинных факторов

· вирусные респираторные инфекции

· патологическая беременность (внутриутробная сенсибилизация)

· недоношенность (32-36 нед ® аллергия у 63-65%)

· поллютанты - астма - экологически зависимое заболевание:

- индустриальны смог (двуокись серы)

- фотохимический смог (двуокись азата)

- промышл. химические аллергены (формальдегид, Cr,N, и др)

- аллергены БВК

- поллютанты помещений, пестициды, гербициды

· табачный дым (и у пассвных курильщиков)

IY. Факторы, вызывающие обострение астмы:- триггеры - стимулируют воспаление или острый бронхоспазм;

· специфические тригеры - контакт с аллергенами; ОРВЗ

· неспецифические тригеры - физ.нагрузка, психоэмоциональный стресс, изменение метиоситуации, загрязнене воздуха.

ПАТОГЕНЕЗ АСТМЫ

Иммунологические механизмы

Типы реакций гиперчувствительности

Протеазы)

­ проницаемости капилляров бронхоспазм,

Дискриния

Отек, серозное воспаление

Раздражители, хим. агенты

Спазм отек дискриния

Удушье

Участие нервной системы

условно- ] рефлекторно вагусный рефрекс

Блокада b-адренорецепторов

4. Недостаток глюкокортикоидов

тучные клетки ¯ синтеза катехолам. ­ ПГF2a

(дегрануляция)

5. Гиперэстрогенемия игипопрогестеронемия

­активности a-адренорецепторов

¯активности b-адренорецепторов

6. Адренергический дисбаланс при ¯ активности фосфодиэстеразы

­ поступления Са++ в клетку ­ ПГF2a

Бронхоспазм

Эффект бронхолитиков.

Аллергологический тест: выявление при опросе, положительные

С аллергеном.

Иммунологический тест: ¯ концентрации IgA и IgJ и ­ уровня IgE,

ВАРИАНТЫ БА

Инфекционно-зависимый

Дисгормональный

Дизовариальный

Вариант с выраженным адренергическим дисбалансом

Нервно-психический

Аутоиммунная астма

Аспириновая астма

Аспириновая астма (~4-20% всех больных)

триада: 1. Бронхиальная астма

Полипоз носа

Чаще у женщин

После 30 лет

ОСОБЫЕ ФОРМЫ БА

Астма детского возраста

Профессиональная БА

Сезонная БА

5. Кашлевой вариант

ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ БА

ЛЕЧЕНИЕ БА — комплексное

I. Немедикаметозное:

— противоаллергический режим

II. Медикаментозное лечение:

Препараты экстренной помощи

Теофиллин.

Будесонит Целестон

Хромогликат натрия - интал

Недокромил натрия

3. Тайлед (тилад)

Крамолин

Ломудал

Л Е Ч Е Н И Е ПРИСТУПА БА

Начальный этап:

Легкий приступ удушья

Начальный этап:

b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ:

à ПСВ более 80%

à ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

— b2-агонисты каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.

Плохой ответ в течение 1ч.

à ПСВ менее 60%

à добавить перорально кортикостероиды

à госпитализация

Наблюдение 1-3 ч.

Оставить больного дома.

— Продолжить прием b2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч.

— Продолжить прием пероральные стероидов

Продолжить наблюдение

Плохой ответ в течение 1 ч.

à состояние больного расценивается как угрожающее

à выражены симптомы астмы ОФВ1 или ПСВ 30% от должного

à РаО2 меньше 60 мм рт.ст, РаСО2 больше 45 мм рт.ст.

Срочная госпитализация

à ингаляция b2-агонистов 5 мг через небулайзер с кислородом

à добавить ингаляторно холинолитики (ипратропиум 0,5 - 1 мг

или фенотерол + ипратропиум (2-4 мл) через небулайзер

à кортикостероиды 30-60 мг в сут. или преднизолон 200 мг в/в

Каждые 6 ч.

à оксигенотерапия

à теофилины короткого действия

à при ухудшении ИВЛ

Тяжелый приступ удушья:

Начальный этап:

— b2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер

— кортикостероиды перорально и в/в

— немедленная госпитализация

Мг преднизолона в сут.

à продолжить прием b2-агонистов

Контакт с аллергеном

ИНТУБАЦИИ И ИВЛ

Любые седативные препараты при обострении астмы запрещены!!!

1. Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов, пока ПСВ не достигнет 75% отдолжного или наилучшего

Кромогликат - интал, аколат

3. Пролонгированные теофиллины и/или b₂ агонисты

Ступень III средней степени персистирующая астма (ежедневно)

Короткого действия

4. Холинолитики (атровент....)

Ступень IY - тяжелая персистирующая астма (ежедневно)

В том числе холинолитики.

Пероральные кортикостероиды

Ингаляция кислорода

2. Назначение β₂ – агонистов (алупент, сальбутамол, беротек, фенотерол - 2 вдоха)

3. Если через 15 – 20 мин нет эффекта → повторная ингаляция 2 вдоха с интервалом 20 мин дважды

4. Если через 15 – 20 мин улучшения нет → в/в капельно эуфиллин 2,4% - 10 – 40 мл

5. При отсутствии эффекта → кортикостероиды в/в:

Гидрокортизон 125 – 250 мг

Преднизолон 60 – 120 мг

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения