Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),

_____________________________________________________________________

стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за

_____________________________________________________________________

професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

_____________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного

_____________________________________________________________________

огляду, професійного добору;

_____________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

_____________________________________________________________________

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

_____________________________________________________________________

потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

_____________________________________________________________________

ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку

_____________________________________________________________________

із смертельним наслідком)

Характеристика об'єкта, дільниці та місця,

Де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався

_____________________________________________________________________

(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про

_____________________________________________________________________

проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

_____________________________________________________________________

(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів

_____________________________________________________________________

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність

_____________________________________________________________________

нормативним вимогам)

_____________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)

_____________________________________________________________________

на підприємстві)

_____________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її

_____________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

_____________________________________________________________________

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок аварія)

_____________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного

_____________________________________________________________________

випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

_____________________________________________________________________

керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

_____________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

_____________________________________________________________________

виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,

_____________________________________________________________________

інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до

_____________________________________________________________________

нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій

_____________________________________________________________________

потерпілого або інших осіб, характеру аварії)

 

 

_____________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків

_____________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

_____________________________________________________________________

локалізації аварійних ситуацій)

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

 

Причини нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

_____________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

_____________________________________________________________________

допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих

_____________________________________________________________________

виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

_____________________________________________________________________

індивідуального та медичного захисту встановленим

_____________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

_____________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на

_____________________________________________________________________

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною

_____________________________________________________________________

праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

_____________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Заходи щодо усунення причин

Виникнення нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного

_____________________________________________________________________

випадку і запобігання подібним випадкам)

_____________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Висновок комісії

 

_____________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з

_____________________________________________________________________

виробництвом)

_____________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у

_____________________________________________________________________

разі гострого професійного захворювання (отруєння)

_____________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

_____________________________________________________________________

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

_____________________________________________________________________

призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

_____________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

_____________________________________________________________________

зазначенням статей, розділів, пунктів)

_____________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

_____________________________________________________________________

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

_____________________________________________________________________

або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,

_____________________________________________________________________

з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

_____________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

_____________________________________________________________________

розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам

_____________________________________________________________________

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

_____________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Перелік матеріалів, що додаються

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________

6._______________________________________________________

7._______________________________________________________

8._______________________________________________________

9._______________________________________________________

10.______________________________________________________

 

 

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

 

 

Форма Н-1

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

____ ______________ 20__ р.

 

МП.

 

АКТ N ___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

 

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

Дата і час настання

нещасного випадку ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

_______________________________________________________________

(год., хв.)

 

Найменування підприємства, працівником якого є

потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є

потерпілий:

 

Автономна Республіка

Крим, ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

область _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Форма власності _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

У Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер

страхувальника ________________________________________________________________

 

дата реєстрації ___________________________________________________________

 

Найменування основного

Виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________

 

Встановлений клас

професійного ризику виробництва ________________________________________________________________

 

Найменування і місцезнаходження підприємства

Де стався нещасний випадок

__________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Цех, дільниця, місце,

Де стався нещасний

випадок _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _______________________________________

Число, місяць, рік

народження ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

розряд (клас) ___________________________________________________________

стаж роботи загальний __________________________________________________________________

 

Стаж роботи за професією

(посадою) _____________________________________________________________

 

ідентифікаційний код _______________________________________________________________

 

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи роботою,

Під час виконання якої стався

нещасний випадок _______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ______________________________________________

(число,місяць, рік)

 

повторного __________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ___________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під

Час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду:

попереднього________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

періодичного _______________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Обставини, за яких

Стався нещасний випадок

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Вид події ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Шкідливий або

Небезпечний фактор та

його значення _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Причини нещасного випадку

основна ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

супутні: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,

Експлуатація яких призвела до нещасного випадку

____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз згідно з листком непрацездатності або

Довідкою лікувально-профілактичного закладу

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _______________________________________________________________

(так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

_______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

_______________________________________________________________________

ДНАОП

порушення вимог законодавства про охорону праці із

__________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Свідки нещасного випадку

 

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ пп	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

 

Голова комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

 

Члени комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ __________ __________________________

 

___________ __________ __________________________

 

 

____ ______________ 20 р.

 

Форма НПВ

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

МП ______ ___________________ 20__ р.

 

 

А К Т N ___

Про нещасний випадок на підприємстві,

Не пов'язаний з виробництвом

 

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

 

Дата і час настання нещасного випадку

_____________________________________________________О________________________________

(число, місяць, рік) (год., хв.)

 

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:

 

Автономна Республіка

Крим, область: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

 

район: __________________________________________________________________________

 

населений пункт: _______________________________________________________________

 

Форма власності ________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління якого належить підприємство: _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

у Фонді соціального страхування від нещасних випадків

на виробництві та професійних захворювань: ________________________________

________________________________________________________________________

 

реєстраційний номер страхувальника ______________________________________

 

дата реєстрації ________________________________________________________

 

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________________

 

встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________