Випадку (аварії), що стався (сталася)

Практичне заняття №4

Тема: «Розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві»

Мета: ознайомити студентів з Порядком проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженим Постановою КМУ від 30.11.2011 р. № 1232; вміти складати акт по формі Н-5, а також акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, за формою Н-1.

 

Ключові положення

Конституція України в статті 43 гарантує громадянам України право на належні, безпечні і здорові умови праці.

Єдиний порядок організації охорони праці в Україні визначає Закон України «Про охорону праці». Статтею 22 цього Закону та ст. 171 КЗпП на роботодавця покладено обов’язок щодо розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій.

З 1 січня 2012 року в Україні діє новий Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві та Перелік обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання.

Порядок визначає процедуру проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій, що сталися з працівниками на підприємствах, в установах та організаціях незалежно від форми власності або в їх філіях, представництвах, інших відокремлених підрозділах (далі — підприємства).

Дія Порядку поширюється на:

1) власників підприємств або уповноважені ними органи (далі ― роботодавці);

2) працівників, у тому числі іноземців та осіб без громадянства, які відповідно до законодавства уклали з роботодавцем трудовий договір (контракт) або фактично допущені до роботи роботодавцем;

3) фізичних осіб — підприємців;

4) членів фермерського господарства, членів особистого селянського господарства, осіб, що працюють за договором, укладеним відповідно до законодавства (далі ― особи, що забезпечують себе роботою самостійно).

Дія Порядку також поширюється на працівників дипломатичної служби під час роботи у закордонній дипломатичній установі України та осіб, які відповідно до законодавства про працю працюють за трудовим договором (контрактом) у військових частинах (підрозділах) або на підприємствах, в установах та організаціях, що належать до сфери управління Міноборони, МВС, Держспецтрансслужби, СБУ, Служби зовнішньої розвідки, Адміністрації Держприкордонслужби, ДПтС, МНС, Держспецзв’язку, Держтехногенбезпеки.

Дія Порядку не поширюється на:

1) осіб рядового і начальницького складу органів та підрозділів Держспецзв’язку;

2) військовослужбовців Служби зовнішньої розвідки, Збройних Сил, Управління державної охорони, СБУ, Держспецтрансслужби;

3) осіб рядового і начальницького складу органів внутрішніх справ, військовослужбовців внутрішніх військ, курсантів (слухачів) навчальних закладів МВС;

4) осіб, що утримуються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах;

5) осіб рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби;

6) осіб рядового і начальницького складу Держтехногенбезпеки;

7) осіб рядового і начальницького складу органів та підрозділів цивільного захисту МНС;

8) військовослужбовців Адміністрації Держприкордонслужби та її регіональних управлінь, Морської охорони, органів охорони державного кордону, розвідувального органу Адміністрації Держприкордонслужби, навчальних закладів, науково-дослідних установ та органів забезпечення Держприкордонслужби у період проходження ними військової служби.

Слід зазначити, що Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з вихованцями, учнями, студентами, курсантами, слухачами, стажистами, клінічними ординаторами, аспірантами, докторантами під час навчально-виховного процесу, визначається МОНмолодьспортом за погодженням з відповідним профспілковим органом.

Розслідування та облік нещасних випадків, що сталися з працівниками під час прямування на роботу чи з роботи пішки, на громадському, власному або іншому транспортному засобі, що не належить підприємству і не використовується в інтересах підприємства, проводяться згідно з порядком розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 22 березня 2001 р. № 270.

Згідно з Порядком, розслідування проводиться у разі виникнення нещасного випадку, а саме обмеженої в часі події або раптового впливу на працівника небезпечного виробничого фактора чи середовища, що сталисяу процесі виконання ним трудових обов’язків, внаслідок яких зафіксовано шкоду здоров’ю, зокрема від одержання поранення, травми, у тому числі внаслідок тілесних ушкоджень, гострого професійного захворювання і гострого професійного та інших отруєнь, одержання сонячного або теплового удару, опіку, обмороження, а також у разі утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою та іонізуючим випромінюванням, одержання інших ушкоджень внаслідок аварії, пожежі, стихійного лиха (землетрусу, зсуву, повені, урагану тощо), контакту з представниками тваринного і рослинного світу, які призвели до втрати працівником працездатності на один робочий день чи більше або до необхідності переведення його на іншу (легшу) роботу не менш як на один робочий день, зникнення, а також настання смерті працівника під час виконання ним трудових (посадових) обов’язків.

До гострого професійного отруєння належить захворювання, що виникло після однократного впливу на працівника шкідливої речовини (речовин).

До гострого професійного захворювання належить захворювання, що виникло після однократного (протягом не більш як однієї робочої зміни) впливу шкідливих факторів фізичного, біологічного та хімічного характеру.

Про кожний нещасний випадок потерпілий або інша особа — свідок нещасного випадку повинні негайно повідомити керівника робіт, який безпосереднього здійснює контроль за станом охорони праці на робочому місці (далі — безпосередній керівник робіт), чи іншу уповноважену особу підприємства і вжити заходів до надання необхідної допомоги потерпілому.

Розрізняються нещасні випадки, що підлягають загальному розслідуванню та обліку, та нещасні випадки, що підлягають спеціальному розслідуванню та обліку.

До останніх належать: нещасні випадки із смертельними наслідками; групові нещасні випадки, які сталися одночасно з двома і більше працівниками, незалежно від ступеня тяжкості ушкодження їх здоров’я; випадки смерті працівників на підприємстві; випадки зникнення працівників під час виконання трудових обов’язків; нещасні випадки з тяжкими наслідками, у тому числі з можливою інвалідністю потерпілого.

У разі настання нещасного випадку безпосередній керівник робіт зобов’язаний:

ü терміново організувати надання першої невідкладної допомоги потерпілому,

забезпечити у разі потреби його доставку до лікувально-профілактичного закладу;

ü негайно повідомити роботодавця про те, що сталося;

ü зберегти до прибуття комісії з розслідування (спеціального розслідування)

нещасного випадку обстановку на робочому місці та машини, механізми, обладнання, устаткування (далі — устаткування) у такому стані, в якому вони були на момент настання нещасного випадку (якщо це не загрожує життю чи здоров’ю інших працівників і не призведе до більш тяжких наслідків та порушення виробничих процесів), а також вжити заходів до недопущення подібних нещасних випадків.

Лікувально-профілактичний заклад повинен передати протягом доби з використанням засобів зв’язку та на паперовому носії екстрене повідомлення про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві за формою: підприємству, де працює потерпілий; робочому органові виконавчої дирекції Фонду соцстрахування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі — Фонд); територіальному органові Держгірпромнагляду; закладові державної саніепідслужби.

Лікувально-профілактичний заклад обов’язково проводить у порядку, встановленому МОЗ, необхідні дослідження і складає протокол про наявність в організмі потерпілого алкоголю (наркотичних засобів чи отруйних речовин) та визначає ступінь його сп’яніння.

Роботодавець, одержавши повідомлення про нещасний випадок (крім випадків, передбачених пунктом 37 Порядку), зобов’язаний:

1) протягом однієї години передати з використанням засобів зв’язку та протягом доби на паперовому носії повідомлення про нещасний випадок згідно з додатком:

ü Фондові за місцезнаходженням підприємства, на якому стався нещасний випадок;

ü керівникові первинної організації профспілки незалежно від членства

потерпілого в профспілці;

ü керівникові підприємства, де працює потерпілий, якщо потерпілий є

працівником іншого підприємства;

ü органові державного пожежного нагляду за місцезнаходженням підприємства у

разі настання нещасного випадку внаслідок пожежі;

ü закладові державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснює

санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством (у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння);

2) протягом доби утворити комісію у складі не менш як три особи та організувати проведення розслідування.

Роботодавець зобов’язаний створити належні умови для роботи комісії (забезпечити приміщенням, засобами зв’язку, оргтехнікою, автотранспортом, канцелярським приладдям), компенсувати витрати, пов’язані з її діяльністю, а також залучених до роботи експертів, інших спеціалістів та сприяти роботі комісії з метою своєчасного і об’єктивного проведення розслідування нещасного випадку.

До складу комісії входять спеціаліст служби охорони праці або посадова особа, на яку роботодавцем покладено виконання функцій з охорони праці (голова комісії), представник Фонду за місцезнаходженням підприємства, представник первинної профспілки, а також представник підприємства, інші особи.

Якщо потерпілий є працівником іншого підприємства, до складу комісії входять також представники такого підприємства та первинної організації профспілки.

До складу комісії не може входити безпосередній керівник робіт.

У разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння) до складу комісії входить також представник закладу державної санітарно-епідеміологічної служби.

Потерпілий або уповноважена ним особа, яка представляє його інтереси, не входить до складу комісії, але має право брати участь у її засіданнях, вносити пропозиції, подавати документи щодо нещасного випадку, викладати в усній і письмовій формі особисту думку щодо причин настання нещасного випадку та одержувати від голови комісії інформацію про хід проведення розслідування.

Голова комісії зобов’язаний письмово поінформувати потерпілого або уповноважену ним особу, яка представляє його інтереси, про його або її права і з початку роботи комісії запросити до співпраці.

Члени комісії мають право одержувати усні чи письмові пояснення щ одо нещасного випадку та проводити опитування роботодавця, посадових осіб, інших працівників підприємства, у тому числі потерпілого, та опитати осіб — свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб, робити необхідні запити, пов’язані з проведенням розслідування.

Комісія зобов’язана протягом трьох робочих днів з моменту її утворення:

ü обстежити місце настання нещасного випадку, одержати письмові пояснення

потерпілого, опитати свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб;

ü визначити відповідність умов праці та її безпеки вимогам законодавства про

охорону праці;

ü з’ясувати обставини і причини настання нещасного випадку;

ü вивчити первинну медичну документацію (журнал реєстрації травматологічного

пункту лікувально-профілактичного закладу, звернення потерпілого до медичного пункту;

ü визначити, пов’язаний чи не пов’язаний нещасний випадок з виробництвом;

ü установити осіб, які допустили порушення вимог законодавства про охорону

праці, а також розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам;

ü скласти у п’яти примірниках акт проведення розслідування нещасного випадку

за формою Н-5 та акт про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом, за формою Н-1 і передати їх роботодавцеві для затвердження;

ü скласти у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння),

пов’язаного з виробництвом, крім актів за формою Н-5 і Н-1, у шістьох примірниках картку обліку професійного захворювання (отруєння) за формою П-5.

Акти за формою Н-5 і Н-1 підписуються головою та всіма членами комісії. У разі незгоди із змістом акта член комісії підписує його з відміткою про наявність окремої думки, яку викладає письмово і додає до акта за формою Н-5 як його невід’ємну частину.

У разі виникнення потреби у проведенні лабораторних досліджень, експертизи, випробувань для встановлення обставин і причин настання нещасного випадку строк розслідування може бути продовжений за письмовим погодженням з територіальним органом Держгірпромнагляду за місцезнаходженням підприємства.

У разі отримання письмового погодження роботодавець приймає рішення про продовження строку проведення розслідування.

У разі коли нещасний випадок визнаний комісією таким, що не пов’язаний з виробництвом, складається акт за формою Н-5.

Обставинами, за яких нещасний випадок визнається таким, що пов’язаний з виробництвом, і складається акт за формою Н-1, є:

1) виконання потерпілим трудових (посадових) обов’язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні;

2) перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці для виконанням потерпілим трудових обов’язків чи завдань роботодавця з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, що фіксується відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства;

3) підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також здійснення заходів щодо особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення;

4) виконання завдань відповідно до розпорядження роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні;

5) проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору;

6) використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи безпосереднього керівника робіт;

7) виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, тобто дій, які не належать до його трудових (посадових) обов’язків, зокрема із запобігання виникненню аварій або рятування людей та майна підприємства, будь-які дії за дорученням роботодавця; участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням органів управління за наявності відповідного розпорядження роботодавця;

8) ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об’єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством;

9) надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення роботодавця;

10) перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов’язане з виконанням потерпілим трудових (посадових) обов’язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів чи середовища;

11) прямування потерпілого до об’єкта (між об’єктами) обслуговування за затвердженим маршрутом або до будь-якого об’єкта за дорученням роботодавця;

12) прямування потерпілого до місця чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспортному засобі будь-якого виду та форми власності;

13) раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком;

14) оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов’язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових (посадових) обов’язків;

15) заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв’язку з виконанням ним трудових (посадових) обов’язків або дій в інтересах підприємства незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з’ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів;

16) одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров’я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання ним трудових (посадових) обов’язків, що підтверджено медичним висновком;

17) раптове погіршення стану здоров’я потерпілого або його смерті під час виконання трудових (посадових) обов’язків внаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або факторів важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком**, або якщо потерпілий не пройшов обов’язкового медичного огляду відповідно до законодавства, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку;

18) перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування на території підприємства у зв’язку з проведенням виробничої наради, одержанням заробітної плати, проходженням обов’язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов’язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком.

Обставинами, за яких нещасні випадки не визнаються такими, що пов’язані з виробництвом, є:

1) перебування за місцем постійного проживання на території польових і вахтових селищ;

2) використання в особистих цілях без відома роботодавця транспортних засобів, устаткування, інструментів, матеріалів тощо, які належать або використовуються підприємством (крім випадків, що сталися внаслідок їх несправності, що підтверджено відповідними висновками);

3) погіршення стану здоров’я внаслідок отруєння алкоголем, наркотичними засобами, токсичними чи отруйними речовинами, а також їх дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо), що підтверджено відповідним медичним висновком, якщо це не пов’язано із застосуванням таких речовин у виробничому процесі чи порушенням вимог щодо їх зберігання і транспортування, або якщо потерпілий, який перебував у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп’яніння, до настання нещасного випадку був відсторонений від роботи відповідно до вимог правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства або колективного договору;

4) алкогольне, токсичне чи наркотичне сп’яніння, не зумовлене виробничим процесом, що стало основною причиною нещасного випадку за відсутності технічних та організаційних причин його настання, що підтверджено відповідним медичним висновком;

5) скоєння злочину, що встановлено обвинувальним вироком суду або відповідною постановою слідчих органів;

6) природна смерть, смерть від загального захворювання, що підтверджено висновками судово-медичної експертизи та/або слідчих органів.

Нещасні випадки реєструються у журналі за формою роботодавцем.

Примірники затверджених актів за формою Н-5 і Н-1 протягом доби надсилаються роботодавцем:

§ керівникові (спеціалістові) служби охорони праці підприємства, працівником

якого є потерпілий;

§ потерпілому або уповноваженій ним особі, яка представляє його інтереси;

§ Фондові за місцезнаходженням підприємства, на якому стався нещасний випадок;

§ територіальному органові Держгірпромнагляду;

§ первинній організації профспілки.

Копії актів за формою Н-5 і Н-1 надсилаються органові управління підприємства, а у разі його відсутності ― місцевій держадміністрації.

Примірники актів за формою Н-5 і Н-1 (у разі, коли нещасний випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом), примірник картки за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння) разом з матеріалами розслідування зберігаються на підприємстві протягом 45 років, у разі реорганізації підприємства передаються його правонаступникові, який бере на облік нещасний випадок, а у разі ліквідації підприємства — до державного архіву.

Нещасний випадок, про який своєчасно не повідомлено роботодавця потерпілого або внаслідок якого втрата працездатності настала не одразу, розслідується і береться на облік згідно з Порядком протягом місяця після надходження заяви потерпілого (незалежно від строку настання нещасного випадку).

У разі реорганізації підприємства, на якому стався такий нещасний випадок, розслідування проводиться його правонаступником, а у разі ліквідації підприємства встановлення факту настання нещасного випадку розглядається у судовому порядку.

 

 

Контрольні питання

1. Якими законодавчими документами регламентується порядок розслідування нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві?

2. Як класифікують нещасні випадки?

3. Викладіть порядок розслідування нещасних випадків за актом форми Н-1.

4. Які обов'язки покладаються на керівника робіт при розслідуванні нещасних випадків?

5. У чому полягають обов'язки роботодавця при розслідуванні нещасних випадків?

6. Який склад комісії з розслідування нещасного випадку?

7. У чому полягають обов'язки комісії з розслідування нещасних випадків?

8. У чому полягають дії роботодавця по закінченні періоду тимчасової непрацездатності працюючого після нещасного випадку?

9. До якої категорії належить нещасний випадок внаслідок якого настала смерть потерпілого?

10. Хто повинен здійснювати контроль за роботою комісії?

11. Кому належить функція громадського контролю за розслідуванням нещасного випадку на виробництві?

12. Які випадки на виробництві не визнаються нещасними, пов’язаними з виробництвом?

13. Які випадки підлягають спеціальному розслідуванню?

14. Хто здійснює облік нещасних випадків, пов’язаних з виробництвом?

 

Теми рефератів

1. Аналіз, прогнозування та профілактика виробничого травматизму і профзахворювань на виробництві.

2. Спеціальне розслідування нещасних випадків.

3. Порядок розслідування професійних захворювань і отруєнь на виробництві.

4. Порядок розслідування аварій на виробництві.

5. Мета і методи аналізу виробничого травматизму та профзахворювань на виробництві. Показники частоти і важкості травматизму.

Порядок виконання роботи

1. Ознайомитися з Порядком проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві,затвердженим наказом Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 № 1232.

2. Дати відповіді на контрольні питання.

3. На підставі Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженим Постановою КМУ від 30.11.2011 р. № 1232:

Ø описати порядок проведення розслідування та скласти акт розслідування нещасного випадку з кур’єром, який прямуючи по службовим обов’язкам, потрапив в аварію (для студентів, які за списком мають парний номер);

Ø описати порядок проведення розслідування та скласти акт розслідування нещасного випадку з працівником підприємства, який під час робочого дня вийшов за територію підприємства (без дозволу керівника робіт) і потрапив в аварію (для студентів, які за списком мають непарний номер).

 

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

МП ____ ______________ 20__ р.

 

 

А К Т

(спеціального) розслідування нещасного

Заходи щодо усунення причин

Висновок комісії

 

_____________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з

_____________________________________________________________________

виробництвом)

_____________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у

_____________________________________________________________________

разі гострого професійного захворювання (отруєння)

_____________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

_____________________________________________________________________

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

_____________________________________________________________________

призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

_____________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

_____________________________________________________________________

зазначенням статей, розділів, пунктів)

_____________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

_____________________________________________________________________

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

_____________________________________________________________________

або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,

_____________________________________________________________________

з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

_____________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

_____________________________________________________________________

розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам

_____________________________________________________________________

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

_____________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Форма Н-1

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

____ ______________ 20__ р.

 

МП.

 

АКТ N ___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

 

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

Дата і час настання

нещасного випадку ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

_______________________________________________________________

(год., хв.)

 

Автономна Республіка

Крим, ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

область _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Форма власності _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

Реєстраційний номер

страхувальника ________________________________________________________________

 

дата реєстрації ___________________________________________________________

 

Найменування основного

Виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________

 

Встановлений клас

професійного ризику виробництва ________________________________________________________________

 

Де стався нещасний випадок

__________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Цех, дільниця, місце,

Де стався нещасний

випадок _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _______________________________________

Число, місяць, рік

народження ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

розряд (клас) ___________________________________________________________

стаж роботи загальний __________________________________________________________________

 

Стаж роботи за професією

(посадою) _____________________________________________________________

 

ідентифікаційний код _______________________________________________________________

 

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Обставини, за яких

Стався нещасний випадок

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Вид події ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Шкідливий або

Небезпечний фактор та

його значення _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Причини нещасного випадку

основна ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

супутні: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Свідки нещасного випадку

 

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вид події

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

супутні: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Свідки нещасного випадку

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Невиробничого характеру

1. Прізвище, ім'я та по-батькові потерпілого, рік народження:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Домашня адреса: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Місце роботи: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Нещасний випадок стався: «______» _____________20 ___року О____год.______ хв..

5. Місце, де стався нещасний випадок: __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Стислий опис обставин нещасного випадку: __________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку: ______