Корректоры иммунных нарушений

Иммуностимуляторы. В последние годы появились сообщения о результатах применения иммуностимуляторов у больных бронхиальной астмой. Эти средства назначают в основном больным, имеющим склонность к рецидивирующим инфекционным процессам органов дыхания. Единичные наблюдения требовали определенного уровня обобщения и конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата. Исследования нереспираторных функций легких, их участия в -иммунологических реакциях позволили решить методические вопросы постановки иммунологического диагноза. У больных бронхиальной астмой чаще наблюдается I тип иммунологических реакций, который происходит при участии антител — реагинов (IgE).

Воспалительные рецидивирующие процессы часто возникают на фоне вторичных иммунодефицитных состояний, обусловленных, например, уменьшением продукции секреторного IgA или других иммуноглобулинов, развитием синдрома дисфункции альвеолярных макрофагов или снижением функциональной активности Т-лимфоцитов.

Иммунодефицитные состояния могут быть и первичными, генетически обусловленными; изолированными или комплексными (снижение продукции антител и дисфункция альвеолярных макрофагов).

Выбор иммунокорригирующих средств должен быть обоснован конкретными иммунологическими изменениями у больного. В дальнейшем решается вопрос об индивидуализации иммунокорригирующей терапии.

Для иммунодефицитных состояний В-системы иммунитета характерно снижение продукции антител. При рецидивирующих гнойных бронхитах практически всегда встречается иммунодефицит секреторного IgA. Наиболее оправданы назначения полисахаридных комплексов: пирогенала, продигиозана. С этой же целью могут быть использованы аутовакцины, гетеровакцины. В ряде случаев прибегают к пассивной коррекции с помощью препаратов гамма-глобулинов. Терапия пирогеналом или продигиозаном не только увеличивает продукцию антител, но и стимулирует фагоцитоз, влияет на функциональную активность Тклеток.

Введение полисахаридных комплексов начинают с минимальных доз и ежедневно или через день постепенно увеличивают их до тех пор, пока не произойдет пирогенной реакции. Пирогенная реакция не должна быть гипертоксической. Введение полисахаридных комплексов можно сочетать с одновременным назначением антибиотиков. Пирогенные реакции вызывают 3—5 раз, чтобы добиться хороших результатов. При повышении температуры у больных бронхиальной астмой улучшается дыхание, правда, это отмечается лишь в момент гипертермии. При поражении бронхиол терапия пирогеналом и продигиозаном у больных может вызывать ухудшение дыхательных функций. При хорошей переносимости полисахаридных комплексов они могут быть использованы для проведения про-тиворецидивных курсов терапии. Это особенно важно осенью у больных со склонностью к рецидивирующей инфекции дыхательных путей.

Дисфункция Т-системы иммунитета также может быть одной из причин затяжных, повторяющихся инфекционных процессов дыхательных путей. В последние годы появились средства, позволяющие воздействовать на Т-си-стему иммунитета. Накоплен определенный опыт по применению декариса (левамизол). Препарат назначают по 50—150 мг на прием в течение 3 дней. Проводят несколько циклов с интервалом 1—2 нед. Побочные реакции наблюдаются в виде диспепсического синдрома, повышения температуры, описаны случаи агронулоцитоза. При назначении небольших доз препарата побочные реакции встречаются очень редко.

Как стимулятор Т-системы иммунитета применяют отечественный препарат диуцифон. Его иммуногенная активность оказалась выше, чем у левамизола, а переносимость лучше, причем отсутствуют побочные агранулоци-тарные реакции.

Определенные перспективы связаны с иммуномодули-рующим эффектом тимозина. При хронических инфекциях дыхательных путей, особенно в геронтологи ческой практике, часто встречается функциональная недостаточность вилочковой железы. В клинике накоплен опыт по применению химозина у больных инфекционной формой бронхиальной астмы. Тимозин не оказывает заметного влияния на бронхоспазм, однако инфекционные заболевания дыхательных путей, общеинтоксикационные проявления быстро регрессируют в результате проводимой терапии. В группе лиц, ранее предрасположенных к вирусному поражению дыхательных путей, тимозин заметно снижает частоту респираторной инфекции. Если она возникает, то протекает абортивно, не приводя к обострению бронхиальной астмы.

Дисфункция системы фагоцитоза может корригироваться назначением полисахаридных комплексов. С этой же целью стали применять аутологичные макрофаги, полученные в чистой культуре.

Менее успешно разработаны методы воздействия на комплемент — свертывающую систему, играющую важную роль в патогенезе бронхиальной астмы.

Гамма-глобулин. Аллергоглобулин. К неспецифическим методам терапии относится введение донорского или плацентарного гамма-глобулина, последний еще известен как аллергоглобулин. Эта терапия особенно эффективна у больных, склонных к рецидивирующей инфекции дыхательных путей. В последние годы выделяют вирусоноси-телей. При введении гамма-глобулинов рассчитывают на пассивное повышение иммунобиологических свойств организма. Вместе с тем вводятся и блокирующие антитела, которые играют важную роль в достижении ремиссии при аллергических реакциях. Оптимальные дозы и ритм введения препаратов гамма-глобулина окончательно не уточнены. Обычно рекомендуют вводить 2—5 мл препарата, в ряде случаев вводят 10—20 мл и более. При исследовании кинетических процессов введения гамма-глобулина установлено, что он выводится из организма в течение 2—4 нед. Возможно, при сочетании бронхиальной астмы с синдромом уменьшения антител следует вводить гораздо большие дозы препаратов гамма-глобулина.

Международный опыт по селективным иммунодефи-цитным состояниям свидетельствует о достаточно высоком эффекте терапевтических IgG и IgM. Следует избегать при иммунодефицитных состояниях введения иммуноглобулина направленного действия и препаратов гамма-глобулинов. Их введение приводит к дальнейшему усугублению иммунодефицитного состояния.

Антиметаболиты и иммунодепрессанты стали применяться для лечения больных бронхиальной астмой тяжелого течения в связи с неэффективностью других проти-воастматических средств. Поэтому оценивать эффективность терапии необходимо с учетом того, что она использовалась у наиболее тяжелого контингента больных. В исследованиях, проведенных двойным слепым методом, дается скромная оценка иммунодепрессивной терапии. Обсуждая возможности исследования этого метода лечения, следует исходить из двух обстоятельств.

Во-первых, бронхиальная астма имеет различный патогенез и может быть синдромом системных заболеваний — узелкового периартериита, гранулематоза Вегенера, системных васкулитов, при которых может возникнуть необходимость назначения иммунодепрессивных препаратов.

Во-вторых, тяжелые кортизолрезистентные формы бронхиальной астмы вынуждают искать новые методы лечения. Вероятно, с этих позиций следует рассматривать подходы к терапии иммунодепрессантами.

Н. Н. Немчинов (1974) имеет более чем 7-летний опыт применения тиофосфамида при бронхиальной астме. Тио-фосфамид вводят внутривенно по 10 мг/сут ежедневно, курсовая доза 100—150 мг. С помощью этой терапии удается снизить дозу кортикостероидов, -а у ряда больных и отменить их.

Рекомендуется назначать спиразидин по 20 мг через 2 дня, на курс 250—280 мг; 6-меркаптопурин или азатио-прин (имуран) по 150 мг/сут в течение 3—4 нед; цикло-фосфан по 0,1—0,2 г внутривенно, на курс 2—4 г. Четкие указания на выбор того или иного препарата отсутствуют. При бронхиальной астме тяжелого течения чаще назначают 6-меркаптопурин.

/ Препараты золота при лечении больных бронхиальной астмой применяются редко. Имеется положительный опыт лечения препаратами золота в комплексе с йодидом калия, а при тяжелом течении астмы — с кортикостероидами. По данным D. G. Findeisen (1971), эффект достигал 80% при двухгодичном наблюдении за больными. Отмечается низкий процент побочных реакций.

Опыт лечения препаратами золота еще невелик и окончательное суждение преждевременно. Однако этот вид терапии можно применять у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы. Особый интерес представляет та группа больных бронхиальной астмой, у которых тяжелое с частыми обострениями течение болезни приводит к необходимости раннего назначения гормональных препаратов. Гормональная терапия чревата побочными реакциями и развитием зависимости течения болезни от терапии стероидными гормонами. Назначение препаратов золота может рассматриваться как резервное.

Гемосорбция

Разработка метода гемосорбции и ее клиническое применение осуществлено Ю.М.Лопухиным (1971). Метод оказался достаточно эффективным для решения детокси-кационных задач и поэтому нашел широкое применение при отравлениях, заболеваниях печени и почек. Успешно стали применяться сочетанные методы: гемодиализ с последующей гемосорбцией у больных с почечной недостаточностью. В процессе широкого клинического применения гемосорбции и проведения клинико-лабораторных исследований было обращено внимание на тот факт, что наиболее мобильными оказались иммунологические показатели. Дальнейшее углубленное исследование влияния гемосорбции на иммунитет позволило выявить ряд закономерностей.

Сорбционное влияние на иммуноглобулины, в частности на иммунные комплексы, незначительно. Основные изменения, которые удается установить, касаются функциональных особенностей иммунокомпетентных клеток. Так, увеличивается количество бластных клеток при воздействии биогенных стимуляторов; повышается фагоцитарная емкость нейтрофилов, увеличивается количество свободных рецепторов на поверхности мембран лимфоцитов; возрастает их способность связывать кортизол, т. е. уменьшается количество кортизолрезистентных лимфоцитов. Динамическими оказались тесты с флюоресцентными зондами. После гемосорбции и даже во время ее проведения увеличивается количество ярко светящихся лимфо-. цитов.

Перечисленные факторы свидетельствуют о возможности рассматривать гемосорбцию как метод своеобразной иммунокоррекции: возрастает фагоцитарная активность клеток, они становятся мобильнее в кооперативных процессах, более активно вступают в связь с биологически активными веществами. Эти данные позволили применять гемосорбцию при болезнях иммунных комплексов, системных аутоиммунных болезнях и таких аллергических заболеваниях, как бронхиальная астма. Стал накапливаться опыт клинического применения гемосорбции. Он оказался не совсем успешным у больных в ургентной ситуации. Некоторые неудачи связывали с расширенным анестезиологическим пособием и включением интубационного наркоза.

Однако метод оказался эффектирным у ряда больных бронхиальной астмой, в частности у лиц, страдающих атопической формой астмы, но имеющих широкий спектр аллергенов. Гиперчувствительность у них распространялась не только на пылевые, пыльцевые, бытовые аллергены, но и на многие лекарства и пищевые продукты. Программа аллергического лечения у них достаточно сложна. Чаще всего эта категория больных начинает получать гормональные препараты, так как методы лекарственной профилактики (интал, задитен) не являются достаточно эффективными. Гемосорбция позволяет добиться ремиссии, осуществить конкретное аллергологическое лечение и что очень важно — повысить эффективность медикаментозной терапии. При проведении гемосорбции повышается переносимость лекарственных препаратов, их эффективность. Эти наблюдения побудили применить гемосорбцию у больных с кортизолрезистентной формой бронхиальной астмы. Она оказалась в достаточной степени эффективной в снижении поддерживающей дозы кортикостероидов. Гемосорбция эффективна также у больных бронхиальной астмой с неустановленной природой заболевания. После проведения гемосорбции удалось провести аллергологическое обследование и выявить «виновные» аллергены. Существенного эффекта не отмечено у больных вирусно-бакте-риальной бронхиальной астмой. После проведения гемосорбции у ряда больных наблюдалось обострение инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Психотропные средства

Для астмы характерны изменения психоэмоциональной сферы. Больные обычно эмоционально неустойчивы, психастеничны. У них складываются трудные взаимоотношения на работе и в семье, особенно при частых и продолжительных обострениях. Психастенизация может поддерживаться терапией симпатомиметиками и кортикосте-роидными препаратами.

У некоторых больных течение астмы в значительной мере зависит от состояния психоэмоциональной сферы. Нередко врачу приходится прилагать дополнительные усилия для нормализации психического статуса и устранения вегетативных расстройств. С этой целью используются психотропные препараты.

В некоторых случаях седативный эффект антигиста-минных препаратов, которые входят в обычный комплекс лечения, бывает достаточным. Иногда приходится назначать транквилизаторы. Однако чаще необходимо использовать комбинированное лечение, включающее нейтролеп-тики и антидепрессанты. Эту терапию целесообразно проводить совместно с психиатром.

Этимизол — отечественный препарат, производное имидазола и дикарбоновой кислоты может оказаться весьма полезным у больных астмой. Его фармакологическая активность оказалась разнонаправленной. Как дыхательный аналептик он оказался эффективным при астеноде-прессивных состояниях. Кроме того, через гипоталами-ческие структуры этимизол стимулирует адренокортико-стероидную функцию гипофиза. При исследовании уровня кортизола он оказался повышенным в период приема эти-мизола.

В отечественной литературе приводятся обстоятельные результаты клинического испытания этимизола у больных бронхиальной астмой. Его влияние имеет двухфазный характер. В первые дни назначения сказывается его прямое влияние на гемодинамику малого круга кровообращения. Так, снижается давление в легочной артерии, урежаются сердечные сокращения. Далее сказывается его -действие, которое опосредуется через систему АКТГ.

Этимизол выпускается в таблетках по 0,1 г, назначают по 0,05—0,1 г 3 раза в день. Обычно в течение 2 нед определяется его эффективность и решается вопрос о дальнейшем его применении.

Довольно часто возникают побочные реакции на прием этимизола. Обычно это диспепсические явления, головная боль, общее недомогание. Они могут исчезать через 3— 5 дней после приема этимизола или под влиянием симпа-томиметических средств. Лишь отдельные больные плохо переносят его. Этимизол хорошо сочетается с другими видами медикаментозной терапии.

Этимизол эффективен у 50% больных. У отдельных больных со стероидозависимой формой бронхиальной астмы удалось избежать назначения гормональных препаратов благодаря лечению этимизолом. В плане использования его с целью противорецидивной терапии имеются положительные результаты.