Воздействие на септический очаг

Наличие или отсутствие очага инфекции должно быть выявлено как можно быстрее (степень 1C), и лучше это сделать в первые 6 часов (степень 1D). Очаг должен быть удален или дренирован с помощью следующих мероприятий (степень 1C):

— дренирование (забрюшинный абсцесс, эмпиема плевры, септический артрит, пиелонефрит, холангит, абсцесс или псевдокиста поджелудочной железы);

— иссечение (некротический фасциит, инфицированный панкреонекроз, инфаркт кишечника, медиастенит);

— удаление инфицированных доступов (сосудистый и мочевой катетеры, эндотрахеальная трубка, внутриматочный контрацептив);

— радикальная хирургическая санация (дивертикулит толстой кишки, гангренозный холецистит, клостридиальный мионекроз).

При наличии инфицированного перипанкреатического некроза, идентифицированного как возможный источник инфекции, вмешательство лучше отложить, пока не произойдет адекватная демаркация жизнеспособных и нежизнеспособных тканей (степень 2B).

Воздействие на источник должно быть наименее инвазивным, по возможности следует выполнять чрес­кожное, а не хирургическое дренирование (степень 1D).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия должна проводиться растворами натуральных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Каких-либо преимуществ у тех или иных сред не выявлено (степень 1B). Введение альбумина безопасно и так же эффективно, как кристаллоидов. Хотя введение препаратов гидрокси­этилкрахмала (ГЭК) у септических больных может вызвать почечную недостаточность, данные различных исследований позволяют их рекомендовать. Так как объем распределения является намного большим для кристаллоидов, чем для коллоидов, кристаллоидов требуется больше для достижения того же эффекта, и это может привести к большим отекам. Стоимость кристаллоидов ниже, чем коллоидов. Имеет смысл использовать разумное сочетание коллоидов и кристаллоидов.

Начальная скорость введения жидкости должна обеспечить ЦВД минимум 110 мм вод.ст. (160 мм вод.ст. при проведении ИВЛ). Как правило, в дальнейшем требуется продолжение инфузии (степень 1C).

Необходима постоянная оценка реакции на инфузию (АД, ЧСС, темп диуреза), пока не стабилизируется гемодинамика (степень 1D).

При гиповолемии скорость инфузии должна составлять по крайней мере 1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов за 30 мин. Большая скорость может потребоваться при наличии тканевой гипоперфузии (степень 1D). Если на фоне инфузии наблюдается рост ЦВД или давления заклинивания в легочной артерии при сохранении артериальной гипотензии, скорость инфузии следует уменьшить.

Вазопрессоры

САД следует поддерживать на уровне не менее 65 мм рт.ст. (степень 1C). Если имеет место жизнеугрожающая гипотензия с нарушением тканевой перфузии на фоне сохраняющейся гиповолемии, необходимо прибегать к помощи вазопрессоров для поддержания тканевой перфузии, линейно зависящей от САД.

Препаратами выбора для коррекции гемодинамики при септическом шоке являются норадреналин (НА) и допамин (ДА), которые должны вводиться через центральный катетер (степень 1C). При септическом шоке не следует начинать вазопрессорную терапию с адреналина, фенилэфрина или вазопрессина (степень 2C). При недостаточной эффективности НА или ДА целесообразно перейти на адреналин (степень 2B). Применение вазопрессина, скорее всего, принесет больше вреда, чем пользы (снижение сердечного выброса и гепатоспланхнического кровотока, ишемия миокарда и даже асистолия).

Введение низких, так называемых почечных, доз ДА для поддержания функции почек не имеет смысла (степень 1A), что доказано исследованиями уровня креатинина, темпа диуреза, времени восстановления функции почек.

Пациентам, нуждающимся в вазопрессорах, следует по возможности устанавливать внутриартериальные катетеры для прямого измерения АД (степень 1D).

Инотропная терапия

При сердечной слабости, проявляющейся повышением преднагрузки и снижением сердечного выброса, показано введение добутамина (степень 1C). Не следует повышать сердечный индекс выше нормы (степень 1B), так как установлено, что доставка кислорода должна быть не выше уровня, позволяющего избежать тканевой гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения. Если нет возможности измерять сердечный индекс, целесообразно сочетание инотропных препаратов с вазопрессорами, если же такая возможность имеется, применять НА и добутамин следует, основываясь на результатах этих измерений.

Кортикостероиды

Их нужно применять только у взрослых в случаях, когда с помощью волемической терапии и вазопрессоров не удается стабилизировать гемодинамику (степень 2C).

При наличии гидрокортизона дексаметазон вводить не следует (степень 2B).

Если гидрокортизон недоступен, можно использовать пероральный флудрокортизон (50 мкг), поскольку он не обладает существенной минералокортикоидной активностью (степень 2C).

Когда отпадает необходимость во введении вазопрессоров, кортикостероиды должны быть отменены (степень 2D). Доза гидрокортизона не должна превышать 300 мг в сутки, и он не должен применяться в отсутствие шока, если нет других показаний для его введения (степень 1D).

Нет необходимости в проведении теста на ответ на АКТГ (повышение концентрации кортизола в крови выше 90 мг/л через 30–60 мин после введения АКТГ), если при септическом шоке клинически больной нуждается в кортикостероидах (степень 2B).

Рекомбинантный человеческий активированный протеин (rhAPC)

Рекомбинантный человеческий активированный протеин показан при вызванной сепсисом ПОН и высоком риске летального исхода (более 25 баллов по шкале APACHE II), если нет противопоказаний к его применению — риска кровотечений, превышающего предполагаемую пользу от его применения (степень 2B, кроме больных, которым выполнено оперативное вмешательство не более 30 дней назад, — степень 2C).

rhAPC, являясь интегральным регулятором воспаления, коагуляции и фибринолиза, увеличивает выживаемость больных с вызванной сепсисом ПОН. Показания к его применению следующие:

— активное внутреннее кровотечение;

— перенесенный до 3 месяцев назад геморрагический инсульт;

— перенесенная до 2 месяцев назад внутричерепная или спинальная операция или тяжелая черепно-мозговая травма;

— травма с высоким риском опасного кровотечения;

— наличие эпидурального катетера;

— внутричерепные опухоли или метастазы, мозговая грыжа.

Во время инфузии rhAPC уровень тромбоцитов не должен быть менее 30 000 в 1 мкл.

Препараты крови

Если тканевая гипоперфузия купирована и нет ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения, синих пороков или лактатацидоза, эритроцитарная масса необходима только при снижении Hb до 70 г/л и менее. Ее введение должно продолжаться до достижения уровня Hb 70–90 г/л у взрослых (степень 1B).

Назначение эритропоэтина для лечения анемии, связанной с сепсисом, не рекомендуется. Он необходим, если есть другие показания для его применения, например почечная недостаточность, вызвавшая снижение продукции эритропоэтина (степень 1B).

Свежезамороженная плазма для коррекции лабораторных показателей в отсутствие кровотечений или запланированных инвазивных вмешательств не рекомендуется (степень 2D), так же как не показано введение антитромбина (степень 1B), так как эти мероприятия не улучшают исход заболевания.

Тромбоциты не должны вводиться, если их содержание превышает 5∙109/л, даже при очевидном кровотечении. Если этот показатель находится как раз на уровне около 5∙109/л, введение тромбоцитов может оказаться необходимым только при большом риске кровотечений. Высокий уровень тромбоцитов (50∙109/л) требуется для операций и инвазивных процедур (2D).

Управление функциями организма при тяжелом сепсисе

ИВЛ при вызванном сепсисом синдроме острого повреждения легких (СОЛП)/ респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ)

Дыхательный объем (ДО) во время ИВЛ не должен превышать 6 мл/кг должной массы тела — ДМТ (степень 1B), чтобы давление в дыхательных путях в конце вдоха не превышало 30 см вод.ст., хотя все же следует учитывать растяжимость грудной стенки (степень 1C). Если при таком ДО не удается снизить давление на вдохе, ДО нужно снизить до 4 мл/кг ДМТ. ДМТ рассчитывается по формуле:

мужчины: 50 + 0,91∙(рост в см – 152,4);

женщины: 45,5 + 0,91∙(рост в см – 152,4).

Гиперкапния, даже превышающая исходный уровень, допустима, если при СОЛП/РДСВ требуется понизить давление на вдохе. SaO2 следует удерживать на уровне 88–95 %.

Ни один из режимов вентиляции не продемонстрировал преимуществ над другими (по давлению, по объему, высокочастотная ИВЛ и т.д.).

Для предупреждения экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП) ИВЛ нужно проводить с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) (степень 1C).

При РДСВ могут потребоваться потенциально опасные уровни FiO2 или давления на вдохе. В таких случаях может оказаться полезным периодическое положение на животе при отсутствии к нему противопоказаний и наличии у лечащего врача опыта применения такого метода (2C). Положение на животе в большинстве случаев улучшает оксигенацию.

При отсутствии противопоказаний во время ИВЛ головной конец койки для предупреждения аспирации и вентилятор-ассоциированной пневмонии следует приподнимать (степень 1B) на 30–45° (степень 2C).

При умеренной гипоксемии, реагирующей на низкие уровни ПДКВ, стабильной гемодинамике, легкой разбудимости, возможности самостоятельно защищать свои дыхательные пути, очищать их от секрета возможна вентиляция через маску, тем не менее нужно быть постоянно готовым к интубации трахеи (степень 2B). Условия неинтубированной трахеи дают многочисленные преимущества: легкое общение, низкий риск инфекции, снижение потребности в седативных препаратах. К сожалению, только небольшая часть больных может вентилироваться таким способом.

Возможность начать отлучение от респиратора определяется по следующим критериям:

— разбудимость;

— стабильность гемодинамики (без вазопрессоров);

— отсутствие новых потенциально опасных состояний;

— безопасный уровень необходимого FiO2, позволяющий пользоваться маской или носовым катетером;

— основное заболевание разрешается, новые не развиваются;

— прекращение седации;

— появление кашля при санации трахеобронхиального дерева;

— paO2/FiO2 > 200 мм рт.ст., ПДКВ Ј 5 см вод.ст., МОД < 15 л/мин, отношение ЧДД к ДО не более 105 при 2-минутном самостоятельном дыхании.

Если в течение 30–120 мин спонтанного дыхания ЧДД становится выше 35 мин–1, SaO2 < 90 %, ЧСС > 140 мин–1 или увеличивается на 20 % возрастной нормы, АДсист. < < 90 или > 180 мм рт.ст., появляется беспокойство, чувство тревоги, повышается потоотделение, то необходимо возобновлять ИВЛ.

Во время отлучения от респиратора пациента можно поддерживать вспомогательной вентиляцией и постоянным положительным давлением в дыхательных путях (» 5 см H2O). Если спонтанное дыхание адекватно, нужно ставить вопрос об экстубации (степень 1A).