Лечение больных с тяжелым сепсисом

Тяжелое течение сепсиса и септического шока, высокая летальность и большая стоимость лечения при этой патологии обусловили необходимость объединения международных усилий для борьбы с этой грозной патологией. 11 медицинских организаций со всего мира развернули международное движение за выживаемость при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign — SSC), члены которого после анализа результатов многоцентровых рандомизированных исследований в 2004 году представили ключевые рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока, дополненные ими в 2008 году.

Ключевые рекомендации классифицируются по двум параметрам: строгости и степени доказательности. Первый параметр имеет 2 градации (то есть рекомендация может быть строгой — степень 1 и нестрогой — степень 2). Второй параметр имеет 4 градации (степень доказательности может быть высокой — степень A, умеренной — степень B, низкой — степень C и очень низкой — степень D).

Если рекомендации присваивается степень строгости 1 (рекомендация строгая), это означает, что положительные эффекты соблюдения рекомендации (благоприятный исход, облегчение для больного, снижение нагрузки на персонал, уменьшение стоимости лечения) явно преобладают над отрицательными. Если рекомендация имеет степень строгости 2 (рекомендация нестрогая), то положительные эффекты ее соблюдения, скорее всего, будут преобладать над отрицательными, но уверенности в этом из-за слабости доказательств нет, или положительные и отрицательные эффекты практически уравновешивают друг друга. Так как четкой границы между строгими и нестрогими рекомендациями нет, в ряде случаев нестрогая рекомендация может оказаться более желательной. Проще суть строгости рекомендации можно выразить следующими словами комиссии SSC: «A strong recommendation is worded as «we recommend» and a weak recommendation as «we suggest» (Строгая рекомендация сформулирована так, как «мы рекомендуем», а нестрогая — так, как «мы предлагаем»).

Что касается степени доказательности, то вначале всем рандомизированным исследованиям присваивается степень A, затем она может быть понижена из-за недостаточного для доказательности оснащения, противоречивости или неточности результатов, косвенности доказательств, возможной пристрастности при оценке результатов и т.п.

Неотложные мероприятия

Эти мероприятия необходимо проводить немедленно по установлении диагноза «септический шок», о наличии которого свидетельствует сохраняющаяся артериальная гипотензия после адекватной инфузионной терапии или уровень лактата не менее 4 ммоль/л, указывающий на тканевую гипоперфузию. Откладывать неотложные мероприятия до поступления пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ) недопустимо. В первые 6 часов необходимо достичь следующих показателей (степень 1C):

— ЦВД 110–160 мм вод.ст.;

— САД і 65 мм рт.ст.;

— диурез і 0,5 мл/кг∙час;

— SvO2 і 70 % в центральной вене или і 65 % в смешанной венозной крови.

Примечания: 1. Раннее целенаправленное лечение повышает выживаемость при септическом шоке и снижает летальность в первые 28 дней. 2. Измерение SvO2 в крови центральной вены равноценно с точки зрения качества диагностики его измерению в смешанной венозной крови как в непрерывном, так и в прерывистом режиме. 3. Хотя лактат и недостаточно точно отражает метаболический статус тканей, его повышенный уровень означает необходимость решительных лечебных действий. 4. При проведении ИВЛ или в случае снижения растяжимости желудочков, а также при повышенном внутрибрюшном давлении ЦВД целесообразно поддерживать на уровне 160–200 мм вод.ст. Повышенное ЦВД может наблюдаться и при предсуществующей клинически значимой легочной гипертензии. 5. Хотя причины тахикардии при септическом шоке разнообразны, снижение повышенного пульса при проведении адекватной инфузионной терапии часто является признаком, доказывающим восполнение ОЦК.

Недавно опубликованные исследования показали связь между благоприятным исходом при септическом шоке и поддержанием САД і 65 мм рт.ст., а также центрального SvO2 (ScvO2) і 70 %. Если в первые 6 часов тяжелого сепсиса или септического шока на фоне инфузионной терапии с достижением целевого ЦВД ScvO2 не достигает 65 % (70 %), необходима трансфузия эритроцитарной массы с доведением Ht до уровня не менее 30 % и/или введение добутамина вплоть до 20 мкг/кг/мин (степень 2C). Следование данной рекомендации повышало выживаемость.

Выявление возбудителя заболевания

Перед антибактериальной терапией, если только это не слишком задерживает ее начало, необходимо выполнить по крайней мере 2 посева крови, причем забор крови должен осуществляться из вены чрескожно и из каждого венозного катетера, если только он не установлен недавно (< 48 часов назад). До введения антибиотиков целесообразны также посевы мочи, раневого отделяемого, ликвора, мокроты и т.п. (степень 1C). Если в обоих посевах крови дает рост один и тот же микроорганизм, высока вероятность того, что он и является причиной сепсиса. Если в посеве, взятом через венозный катетер, рост начинается на 2 и более часа раньше, чем в посеве, взятом чрескожно из периферической вены, источником инфекции, скорее всего, является катетер.

Инвазивные исследования для выявления источника инфекции у нестабильных больных вне ОИТ часто невозможны. В таких случаях полезными могут оказаться неинвазивные исследования, например УЗИ (степень 1C).

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия должна начинаться в течение часа после диагностирования септического шока (степень 1B) и тяжелого сепсиса без шока (степень 1D) после взятия материала для микробиологического исследования. Задержка антибактериальной терапии с каждым часом значительно увеличивает летальность.

Поскольку при тяжелом сепсисе и септическом шоке на первом месте стоит массивная инфузионная терапия через стационарный венозный катетер, для антибактериальной терапии целесообразна установка отдельного венозного доступа.

Начальная эмпирическая терапия должна включать один препарат или более, которые имеют активность против всех вероятных причинных микроорганизмов (бактериальных и/или грибковых) и проникают в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса (степень 1B). Выбор эмпирического антибиотика зависит от многих привходящих обстоятельств, включая анамнез больного, непереносимость им определенных лекарственных средств, клинические проявления, степень гидратации пациента, скорость инфузии, состояние функции печени и почек, характерные для данного лечебного учреждения штаммы микроорганизмов, соотношение эффективности и токсичности препарата и т.д. Недавно примененных антибиотиков в общем следует избегать. Доза антибактериальных препаратов должна быть адекватной, но в то же время выбираться с учетом состояния функции печени и почек и объема инфузии, поэтому целесообразен постоянный контроль за концентрацией препарата в крови.

Режим введения антибиотиков необходимо оценивать ежедневно во избежание развития резистентности, токсических реакций и излишней стоимости лечения (степень 1C).

Если в качестве возбудителя сепсиса предполагается или идентифицируется Pseudomonas, а также при наличии нейтропении на фоне тяжелого сепсиса, необходимо проводить комбинированную антибактериальную терапию, но не более 3–5 дней, после чего, как только будет выявлен возбудитель, следует переходить на монотерапию для предупреждения развития резистентности к антибиотикам, снижения токсичности терапии и уменьшения стоимости лечения (степень 2D).

Как правило, длительность антибактериальной терапии должна составлять 7–10 дней; более длительный курс может проводиться при слабом эффекте лечения, наличии недренированных очагов и иммунодепрессии, в частности проявляющейся нейтропенией (степень 1D). Необходимо помнить, что более чем в 50 % случаев тяжелого сепсиса и септического шока посевы крови бывают отрицательными и вероятным возбудителем во многих таких случаях являются бактерии или грибы. Таким образом, решение о продолжении, сужении или прекращении антибактериальной терапии необходимо принимать, основываясь на оценке клинической информации.

Признаками эффективности начальной антибактериальной терапии в первые 3–5 дней являются следующие:

— улучшение общего состояния, прояснение сознания, повышение качества жизни;

— снижение количества баллов по шкале SOFA;

— снижение выраженности признаков ССВО — нормализация температуры, ЧСС, ЧДД, содержания лейкоцитов в периферической крови, концентрации биохимических маркеров ССВО;

— положительные сдвиги со стороны септических очагов и отсутствие новых.

Различают такие степени эффективности антибактериальной терапии:

— выздоровление;

— улучшение состояния без полного исчезновения симптомов заболевания при отсутствии необходимости в дополнительной антибактериальной терапии;

— отсутствие эффекта, когда необходима другая или дополнительная антибактериальная терапия;

— рецидив — ухудшение состояния или повторное появление инфекции после выздоровления или улучшения состояния.

Эффективность антибактериальной терапии невозможно оценить при прекращении лечения по какой-либо причине в период до 48 часов или при прогрессировании другого патологического процесса.

Если в процессе обследования выясняется, что причина ССВО носит неинфекционный характер, антибиотики должны быть немедленно отменены для снижения риска формирования устойчивых штаммов и уменьшения стоимости лечения.