Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным.

Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.) Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.
Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. Так, в США ежегодно регистрируется до 2000 000 заболеваний в стационарах, в Германии 500000-700000, что составляет примерно 1% населения этих стран. В США из 120000 и более больных, зараженных ВБИ, погибают около 25% заболевших и, по оценкам экспертов, ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от 5 до 10 млрд долларов в США. Условно можно выделить три вида ВБИ:-

у пациентов, инфицированных в стационарах;

у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках. Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение. Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ. Структура ВБИ
В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д. Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой. Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов. На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.

Отличия госпитального штамма от обычного:

Способность к длительному выживанию

Повышенная агрессивность

Повышенная устойчивость

Повышенная патогенность

Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Опасные диагностические процедуры:

Взятие крови

Процедуры зондирования

Эндоскопии

Пункции

Венесекции

6. Мануальные ректальные и вагинальные исследования

Опасные лечебные процедуры:
Трансфузии
Инъекции
Пересадки тканей, органов
Операции
Интубации
Ингаляционный наркоз
ИВЛ
Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей
Гемодиализ
Ингаляции
Бальнеологические процедуры

Источники ВБИ:
Пациенты (больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре.
Медперсонал (больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.

Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна!

Механизмы и пути передачи:
1.Фекально-оральный
2. Воздушно-капельный
3. Трансмиссивный
4. Контактный

Факторы передачи:
Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.
"Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

Классификация ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:
2.Воздушно-капельные (аэрозольные)
3. Вводно-алиментарные
4. Контактно-бытовые
5. Контактно-инструментальные:
- постинъекционные
- постоперационные
- послеродовые
- посттрансфузионные
- постэндоскопические
- посттрансплантационные
- постдиализные
- постгемосорбционные
6. Посттравматические инфекции
7. Другие формы.

2. От характера и длительности течения:
* Острые
* Подострые
* Хронические.

3. По степени тяжести:
* Тяжелые
* Среднетяжелые
* Легкие формы клинического течения.

 

 

Кишечная палочка – частый возбудитель внутрибольничного сепсиса. Если устойчивость этого микроба к антибиотикам - пенициллинам и цефалоспоринам - в конце 1990-х годов в среднем по стационарам нашей страны не превышала 15%, то сейчас – более 50%. А устойчивость стафилококков (это второй по частоте возбудитель инфекций в стационаре) к большинству антибиотиков увеличилась в среднем с 20 до 60%, а в некоторых отделениях достигает 95% (!). Сегодня против них реально продолжают «работать» только два антибиотика, а стоимость лечения при их назначении возрастает в 18-30 раз. Более того, появились сообщения о выделении стафилококков, устойчивых также и к этим двум антибиотикам. В таких ситуациях ни за какие деньги эффективного антибиотика не достать - его просто нет. Образно говоря, человечество
тихо и незаметно, без большой шумихи (это же в самом деле не ядерная угроза) подошло к пропасти под названием глобальная
антибиотикорезистентность.

- А что такое внутрибольничная инфекция? Это следствие того, что в больнице чего-то недомыли или не продезинфицировали?

- Это распространенный взгляд на внутрибольничную инфекцию, но совершенно ошибочный. Внутрибольничные или госпитальные инфекции – это те, которые возникают у человека, находящегося на лечении в стационаре. Их множество, и они вызывают, например, нагноение в области послеоперационной раны, пневмонию, сепсис. Кишечная палочка может вызвать инфекцию и дома, но в стационаре штамм имеет контакт с антибиотиками и обладает более высоким уровнем резистентности.

Раньше инфекции вызывались только абсолютно патогенными микроорганизмами – микробами чумы, холеры и т.д., и с ними человек научился бороться. Теперь на первое место вышли возбудители, которые называются условно-патогенными. Это микробы, которые живут вместе с нами – на коже, во рту, в кишечнике. До поры до времени они безвредны или даже полезны, но когда организм ослаблен, - наши «сожители» вызывают тяжелые инфекции. Санитарно-гигиеническими процедурами от них не отделаться. Можно поместить человека в стерильное помещение, но, если у него внутри есть условно-патогенная флора, инфекция все равно разовьется, и будет резистентной к лекарствам. Особенно остро стоит эта проблема в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Там чаще применяются антибиотики и потому выше уровень резистентности к ним.

Если в середине 1990-х годов у нас было порядка 15-20 антибиотиков широкого спектра, которые можно было использовать в отделениях интенсивной терапии для лечения внутрибольничной инфекции, то сегодня их число упало до 4-6. Мы теряем эффективные антибиотики, и что будет через пять лет – не знаю. Я не открою никакого секрета, когда скажу, что в российских больницах в отделениях реанимации есть микробы, которые уже
сейчас устойчивы абсолютно ко всем антибиотикам. Лечить такие инфекции нечем.

- Есть ли статистика по этим случаям?

- Достоверной статистики по госпитальным инфекциям нет. К ним относятся как к чему-то противозаконному, и ни Минздравсоцразвития, ни санэпидемиологическая служба не хотят оценивать и решать эту проблему с современных позиций. Лет 30 назад, когда внутрибольничных инфекций в России действительно не было, если у пациента возникал абсцесс после внутримышечной инъекции, то говорили, что кожу плохо протерли спиртом. Но все давно изменилось. В реанимации моют так, что отделение почти стерильно, но именно там самое большое количество инфекций.

- То есть в больнице можно заразиться гораздо более трудноизлечимыми заболеваниями, чем дома?

Конечно. Недаром за рубежом средние сроки нахождения в стационаре составляют 4-5 дней, а перед операцией - 2-3 часа - врачи боятся, что попадет госпитальная флора. А у нас такая вероятность крайне высока.

- Почему же в России больного так долго держат в больнице?
Не понимают. У нас ведь термин «внутрибольничная инфекция» запрещен. Мы все делаем вид, что у нас нет такой проблемы. В окончательный диагноз в большинстве случаев внутрибольничная инфекция не выносится. От кого мы это скрываем – непонятно, ведь это - естественное следствие нахождения человека в стационаре, причем современные методы интенсивного лечения, как ни парадоксально, способствуют возникновению внутрибольничной инфекции.

- Мы теряем людей, потому что нечем лечить внутрибольничные инфекции, но в этом не признаемся?

 

- Да и говорить об этом нельзя. Мы говорим, что у нас все в порядке, хотя если во всем мире у 60 пациентов из 100, находящихся на искусственной вентиляции легких, развивается внутригоспитальная инфекция, то почему она в России должна быть нулевой? Но если мы поставим диагноз "сепсис", то неизбежен конфликт с санэпидемстанцией, и все закончится в лучшем
случае выговорами. Считается, что это дефект работы врача и санитарного состояния. И пока мы будем продолжать эту страусиную политику, ничего не изменится. Скрывая внутригоспитальную инфекцию, мы не можем серьезно бороться с антибиотикорезистентностью. Мы пишем о ней в научных журналах, а в официальных отчетах ее нет. Военная тайна, никаких данных найти нельзя.

В США по статистике регистрируется около 700 тысяч септических осложнений в год, у нас – менее 10 тысяч. Объяснение простое: статистическому учету подлежат только те больные, у которых инфекция возникла вне больницы. В развитых странах частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет 2-5%, а в России, по данным Госсанэпиднадзора, в 2004 году была 0,1%, то есть цифры занижены минимум в 20 раз.

Вы нигде не найдете данных по частоте развития в наших больницах внутрибольничных пневмоний. Но по экспертной оценке, которую мы провели в нескольких крупных стационарах, частота развития внутрибольничной пневмонии в зависимости от типа
стационара составляет 0,3-0,5 случая на 100 госпитализаций, то есть в масштабах страны это более 50 000 случаев в год.

Но врачи эти случаи не регистрируют, и затраты на лечение внутрибольничных инфекций в бюджете больницы не предусмотрены. Поэтому во многих больницах денег хватает только на дешевые антибиотики «позавчерашнего дня», к которым
микробы давно привыкли.

Новые антибиотики в России не разрабатываются - сейчас этим просто некому заниматься. А на самые эффективные лекарства разработанные за рубежом, действует патентная защита, так что мы можем воспроизводить эти препараты лишь через 18-20
лет, когда у микробов к ним уже разовьется резистентность.

На самом деле государству давно пора пересмотреть свои позиции по этому вопросу. Оно должно не наказывать, а оказывать помощь. Необходимо организовать мониторинг резистентности, принять законы, ограничивающие применение антибиотиков для стимулирования рост скота и птицы: потом это мясо попадает в пищу человеку, а с ним – микродозы антибиотиков. Это мощнейший фактор развития антибиотикорезистентности.

Плохо организована и проверка импортных продуктов питания: они проверяются на многие компоненты, например токсины, а на антибиотики – нет.

Между тем в мире лишь 40% антибиотиков используются в медицине, а остальные 60% в сельском хозяйстве.

По силам государству и ограничить свободную продажу антибиотиков в аптеках. Конечно, Минздрав говорит, что этой проблемы у нас нет, но на практике наши сограждане бегут в аптеку за антибиотиком как за аспирином.

Однако им следует помнить, что
антибиотики действуют лишь против бактерий, а не вирусов. Самостоятельно отличить вирусную инфекцию от бактериальной невозможно. Это может сделать лишь врач. Например, воспаление верхних дыхательных путей в 90% случаев вызывается вирусами, и если при этом пить антибиотики, пользы не будет, а вот устойчивые микроорганизмы вы получите, и, когда действительно понадобится помощь антибиотиков, они могут оказаться неэффективными.

 

 

Профилактика ВБИ

Профилактические меры при ВБИ делятся на четыре группы: