Общие методы исследования, особенности их проведения, интерпре-тация у гинекологических больных

Осмотр

Перечислите типы телосложения, причины их формирования.

Типы телосложения:

- женский;

- мужской – высокий рост, широкие плечи, узкий таз;

- вирильный – средний рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз;

- евнухоидный тип – высокий рост, узкие плечи, узкий таз (равная ширина плеч и таза), длинные ноги, короткое туловище.

При гиперандрогении в пубертатный период в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточной гормональной функции яичников – евнухоидный.

Состояние кожных покровов (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), характер оволосения, наличие избыточного или недостаточного оволосения; наличие полос растяжения, их цвет, количество и расположение.

Разновидности оволосения:

- женский тип: оволосение в области лона и в подмышечных впадинах, степень его выраженности зависит от гормональной активности яичников, надпочечников и чувствительности волосяных луковиц к андрогенам;

- гипертрихоз (чрезмерное оволосение тела): чрезмерное оволосение в местах, типичных для женского типа. Гипертрихоз может быть врожденным (наследуется аутосомно-доминантно) или приобретенным на фоне приема ряда лекарственных препаратов.

- гирсутизм: избыточный рост андрогензависимых волос у женщин, так называемое оволосение по мужскому типу. О гирсутизме можно говорить при появлении волос по средней линии живота, на груди, лице, внутренней поверхности бедер, нижней части спины, в межъягодичных складках.

- вирилизм – сочетание гирсутизма с мужскими чертами телосложения, голоса и т.д.

Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов молочных желез.

Необходимо обратить внимание на строение молочных желез, их размеры, характер отделяемого из сосков.

При осмотре живота учитывается:

- конфигурация и размер;

- изменение формы живота при изменении положения тела;

- избыточное отложение жира;

- наличие рубцов беременности.

Пальпация живота осуществляется на спине, при слегка согнутых в коленях ногах, а также на боку.

При пальпации можно определить локализацию, подвижность, плотность и болезненность опухоли, исходящей из малого таза при ее больших размерах, а также наличие жидкости в брюшной полости, болезненности живота при поверхностной пальпации, наличие мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины.

При перкуссии можно определить скопление жидкости в брюшной полости по притуплению перкуторного звука над отлогими местами (боковые каналы), границы опухоли, болезненность при перкуссии указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины.

При аускультации брюшной полости можно выслушать:

- кишечные шумы (урчание при нормальной перистальтике; плещущий шум при внезапном проталкивании кишечного содержимого; бурные шумы при обтурационной непроходимости; прекращение шумов при парезе кишечника);

- сосудистые шумы (при беременности больших сроков, миоме матки больших размеров, аневризмах аорты);

- перитонеальные шумы трения (при слипчивом перитоните).

Определение индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = масса тела, кг/длина тела, м². В норме ИМТ у женщины репродуктивного возраста равен 26-30. ИМТ выше 30 соответствует III степени ожирения и указывает на средний риск развития метаболических нарушений, а ИМТ выше 40 соответствует IV степени ожирения и указывает на высокий риск метаболических нарушений.

7.Этапность специального гинекологического осмотра, виды исследова-ний

Специальное гинекологическое исследование производится в следующей последовательности:

- осмотр наружных половых органов;

- внутреннее исследование в зеркалах;

- влагалищное исследование;

- бимануальное (влагалищно-абдоминальное и/или ректо-абдоминальное исследование).

1. Осмотр наружных половых органов включает в себя:

- степень и характер оволосения в области лобка и больших половых губ;

- степень развития малых и больших половых губ, высоту промежности, наличие патологических процессов на промежности (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи);

- состояние половой щели (сомкнута или зияет);

- опущение стенок влагалища (самостоятельно и при натуживании);

- характер секрета из влагалища, наличие патологических изменений в области преддверья (воспаление, кисты, изъязвления);

- состояние уретры и парауретральных ходов (наличие гиперемии, гнойного отделяемого);

- кашлевая проба или проба с натуживанием (при кашле и натуживании удерживает пациентка мочу или нет).

2. Внутреннее исследование влагалища и шейки матки с помощью зеркал.

Самоудерживающееся, двухстворчатое зеркало Куско вводится на всю длину влагалища, после чего раскрывается. Более бережным осмотр влагалища считается при помощи зеркала Симпса и подъемника. Осмотр начинается с шейки матки, стенки влагалища осматриваются при выведении зеркал. При осмотре учитывается:

- форма шейки матки (коническая, цилиндрическая);

- наличие рубцов, деформаций, выворота слизистой цервикального канала;

- состояние слизистой влагалища и шейки матки;

- наличие гиперемии вокруг наружного зева и др. патологии;

- характер выделений (серозные, гнойные, кровянистые).

3. Влагалищное исследование проводится указательным и средним пальцем или только указательным пальцем (при узком влагалище) одной руки. Учитывается:

А) Состояние влагалища и промежности:

- состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц);

- указательным и большим пальцем прощупывается область расположения больших желез преддверья влагалища;

- со стороны передней стенки влагалища прощупывается мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность);

- оценка состояния влагалища (емкость, складчатость, растяжимость, наличие рубцов, инфильтратов, опухолей, свищей, пороков развития);

- определяются особенности сводов влагалища (глубина, подвижность, болезненность).

Б) Состояние шейки матки:

- величина (гипертрофия, гипоплазия);

- форма (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами);

- поверхность (гладкая, бугристая);

- консистенция (обычная, мягкая, плотная);

- положение относительно проводной оси таза;

- состояние наружного зева;

- подвижность шейки матки.

4. Бимануальное исследование учитывает:

- расположение матки (в норме дно матки расположено кверху и кпереди (anteversio), а между телом и шейкой матки имеется угол открытый к переди (anteflexio);

- форму матки (грушевидная);

- размеры матки (нормальные, увеличенные, уменьшенные);

- консистенцию матки (обычная, размягчена, плотная);

- подвижность матки и ее положение по отношению к проводной оси таза;

- поверхность матки (гладкая, бугристая);

- состояние придатков матки (в норме маточные трубы не пальпируются, яичники определяются у астеничных женщин в виде овоидных образований сбоку от матки размерами 3x2х1,5 см), если в области придатков обнаружено образование, то описывается его форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к матке, стенкам таза, сводам влагалища;

- состояние клетчатки малого таза (инфильтраты, рубцы);

- состояние связочного аппарата матки, сводов влагалища, их глубина, болезненность.

В завершение осмотра оценивают характер выделений.

Прямокишечное и прямокишечно-абдоминальное исследование проводится в случаях, если:

- осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, язвенные поражения, аномалии развития);

- дополнительно к влагалищному исследованию при опухолях женских половых органов с целью уточнения распространения процесса;

- в случае необходимости уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки;

- при наличии патологических выделений из прямой кишки.

Перед выполнением прямокишечного исследования обязательно надо опорожнить прямую кишку.