Эталоны ответов к задаче № 46

 

1. Предварительный диагноз: приводящий перелом шейки левого бедра.

2. План обследования: рентгенография левого тазобедренного сустава (рентгенография в двух проекциях), ЭКГ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осмотр терапевта.

3. Клинический диагноз: основной – закрытый приводящий неосложненный перелом шейки левого бедра со смещением; сопутствующий – артериальная гипертензия ФК I, хронический холецистопанкреатит вне обострения.

4. Ошибки на догоспитальном этапе: бригадой скорой помощи иммобилизация выполнена неверно – необходимо наложить шину Дитерихса. В случае ее отсутствия логичнее прибинтовать ногу к ноге, чем накладывать три лестничные шины до верхней трети бедра, утяжеляющие поврежденную конечность.

5. Специализированное лечение. При госпитализации скелетное вытяжение за гребень большеберцовой кости на кровати с валиком под колено накладывается только в случае ожидаемой задержки оперативного лечения. Обычно нога укладывается в среднефизиологическое положение. Лечение приводящих переломов шейки бедра – только оперативное. В пожилом возрасте (69 лет) выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. В зависимости от сохранности выполняется тотальное или гемипротезирование. В данном случае показано тотальное замещение левого тазобедренного сустава.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 47

 

1. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гемоторакс справа, кровопотеря, шок 1 степени тяжести.

2. Рентгенограмма груди в прямой проекции стоя, ЭКГ, общий анализ крови, кровь на сахар, свертываемость.

3. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гематоракс средней величины, шок 1 степени тяжести.

4. Блокада мест переломов ребер, блокада межреберных нервов по паравертебральной линии на уровне 3-10 межреберий, внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола, пункция плевральной полости и эвакуация крови из нее, инфузионная терапия кровезамещающими растворами в объеме 2,5 литров в сутки.

5. Пункция плевральной полости показана при гемотораксе. Она выполняется под местной анестезией в 5 межреберье по средней подмышечной линии.

6. Торакотомия не показана при гематороксе малом и средней величины. При большом и тотальном гематороксе необходимо сделать торакотомию, убрать излившуюся кровь, найти источник кровотечения, остановить кровотечение, дренировать плевральную полость, зашить торакотомную рану.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 48

 

1. Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые нарушения функции почек).

2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.

3. Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого пузыря.Внутривенное введение 1,5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Введение сердечно-сосудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).

4. Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное введение кристаллойдов (калий не вводить) и низкомолекулярных коллойдных растворов со стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени, дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях. Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализирован-ной помощи.

5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в госпиталях, где имеются отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной конечности.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 49

 

1.Закрытый перелом костей таза с повреждением промежностной части уретры. Закрытая травма живота с

повреждением полого органа. Кровопотеря. Шок 2 степени тяжести.

2. Рентгенограмма таза и живота. Уретрография. Пальцевое исследование прямой кишки. УЗИ живота. Лапароцентез.

3. Закрытый перелом переднего полукольца таза и правой подвздошной кости, разрыв промежностной части уретры, кровопотеря, шок средней степени тяжести. Данных за повреждение полых органов живота нет.

4. Противошоковая терапия объемом 3,5 литра, из них 1,5 литра крови. После подъема артериального давления операция эпицистостомия, катетеризация уретры, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортену, наложение стержневого аппарата внешней фиксации на таз.

5. Прогноз благоприятный.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 50

 

1. Сквозное огнестрельное ранение правой половины груди, повреждение легкого, пневмоторакс.

2. Если в участковой больнице имеется рентгеновский аппарат, то необходимо выполнить рентгеновский снимок груди в прямой проекции.

3. Сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии, удалить воздух. Ввести наркоти-ческие анальгетики. Ввести противостолбнячную сыворотку. Созвониться с хирургом районной больницы и на санитарной машине отправить больного в районную больницу в сопровождении медицинской сестры.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 51

 

1. Предварительный диагноз: Гастродуоденальное кровотечение. Наиболее вероятной его причиной может быть острая медикаментозная язва двенадцатиперстной кишки или эрозивный гастрит.

2. Используется активно-дифференцированная хирургическая тактика.

3. Необходимо определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, группы крови и резус-фактора. Следует провести промывание желудка и экстренную ФГДС с эндоскопической остановкой кровотечения.

4. По клинической картине у больного имеется кровопотеря тяжелой степени.

5. При эффективности эндогемостаза проводят инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение с решением вопроса о дальнейшей тактике. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения пациенту показана экстренная операция (прошивание кровоточащей язвы).

 

 

Ответы к задаче № 52:

 

1. Массивная регургитация. Аспирационный синдром. Асфиксия. Острая дыхательная недостаточность

2. Декомпрессия и дренирование желудка (зонд) в предоперационном периоде или сразу после премедикации. Безотлагательная интубация трахеи

3. Экстренная санационная бронхоскопия, принудительная ИВЛ, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах, антикоагулянты, коррекция метаболических нарушений, антибактериальная терапия

 

Ответы к задаче № 53:

 

1. Данное состояние можно трактовать как осложнение, связанное с переливанием крови: групповая, резус- или индивидуальная несовместимость; синдром массивной гемотрансфузии, учитывая массивную кровопотерю. У больного имеются признаки пирогенной реакции, гемолитического шока, гемоглобинурии.

2. Анализ мочи с микроскопией осадка, клинический анализ крови, контроль диуреза, повторная проба на индивидуальную совместимость крови донора и пациента, контроль перелитой крови на стерильность.

3. Немедленное прекращение введения крови или ее компонентов, переливание кристаллоидов, глюкокортикоиды (гидрокортизон не менее 100 мг), антигистаминные препараты, спазмолитики, лазикс, хористый кальций или глюконат кальция, аскорбиновая кислота. По показаниям – гемодиализ, вазо- и инотропная поддержка, коррекция метаболических расстройств.. Необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии, обложить грелками, дать горячий сладкий чай с вином.

 

Ответ на задачу № 54

 

1. Острый разлитой перитонит (вероятно, аппендикулярной этиологии), токсическая фаза.

2. Лабораторная диагностика (комплексное исследование крови, мочи), обзорная рентгенография, УЗИ, КТ органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия в сомнительных случаях. Для стандартизованной оценки степени тяжести состояния применяют интегральные шкалы (APACHE II, SAPS II, MPM II, MODS, SOFA, LODS, Маннгеймерский индекс перитонита, индекс перитонита Альтона и др.), позволяющие комплексно оценивать состояние пациента на основании объективных лабораторных и клинических данных.

3. Острый деструктивный аппендицит с учетом наличия симптома Кохера в анамнезе.

4. Оперативное вмешательство в экстренном порядке после интенсивной предоперационной подготовки. Оперативный доступ – срединная лапаротомия. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия), санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости.

5. Чем тяжелее состояние больного, обусловленное интоксикацией, тем настоятельнее показания к проведению 1 – 2 часовой интенсивной терапии совместно с реаниматологом, направленной на коррекцию волемических, электролитных нарушений, кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии, поддержание функции почек, печени, сердца и легких.

6. Адекватное обезболивание, сбалансированная инфузионная терапия, рациональная антибактериальная терапия, комплексная экстра- и интракорпоральная дезинтоксикация, лечение полиорганной недостаточности, в. т. ч. восстановление функции ЖКТ.

 

Ответ на задачу №55

1. ЖКБ, Острый калькулезный холецистит.

2. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.

3. А. Консервативная терапия направлена на снятие спазма, диета, инфузионная терапия, обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальная терапия

Б. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)

4. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит.

5. - консервативное лечение – нетрудоспособность 12 – 14 дней

- традиционная холецистэктомия – нетрудоспособность до 2,5 месяцев

- лапароскопическая холецистэктомия – нетрудоспособность 14 – 16 дней

- осложненный послеоперационный период – нетрудоспособность до 4 месяцев и более (по решению КЭК и МСЭК)

- хроническая ЖКБ требует диспансеризации

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 56

 

1. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом пилоробульбарной зоны.

2. Необходимо думать о стенозе пилоробульбарной зоны.

3. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия желудка и ФГДС. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза.

4. Лечебная тактика зависит от степени стеноза.

5. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений, водного баланса, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, промывании желудка в течение 3-5 дней изотоническим раствором хлорида натрия.

6. Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При декомпенсированном стенозе больному показана резекция желудка в плановом порядке.

7. В послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением, несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. В поздние сроки могут проявиться болезни резецированного желудка.

8. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием. Пристальное внимание уделяется восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.

9. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 57

 

1. У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

2. Последовательность диагностических мероприятий при сомнительной клинической картине: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия.

3. При подтверждении диагноза – экстренная операция. Способы оперативного лечения: ушивание прободной язвы, резекция желудка.

4. После операции проводится противошоковая, детоксикационная терапия, адекватное парентеральное питание, противоязвенное лечение.

5. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.

 

Ответ на задачу №58

1. ЖКБ: Острый калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом, гнойным холангитом и механической желтухой

2. После подтверждения диагноза на УЗИ выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, промывание холедоха и литэкстракция под в\в наркозом

3. УЗИ, ЭФГДС с осмотром БДС, Холедохоскопия, Холангиография

4. При неэффективности консервативной инфузионной спазмолитической терапии и эндоскопических малоинвазивных методов удаления камней из желчных протоков показано оперативное лечение по срочным показаниям в виду прогрессирования желтухи и интоксикации. Показана: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха и брюшной полости

5. Начиная с 5-х суток периодически все с большим интервалом перекрывается дренаж холедоха с целью формирования нормального тока желчи в 12п.кишку. Дренаж удаляется на 8 – 10 сутки.

6. Соблюдение диеты №5 и ограничение физической нагрузки в течение 2-х месяцев после выписки из стационара. Прием спазмолитиков при болях в правом подреберье. Контроль УЗИ желчевыводящих протоков через 2 недели и через 2 месяца после выписки.

 

Ответ к задаче № 59

 

1. Диагноз – острая мезентериальная ишемия.

2. Классификация: 1.Окклюзионная ОМИ – эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье опухолью; случайная перевязка во время операции.

2. Неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.

По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б) субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.

3. Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии – это

осложнение кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных петлях кишок.

4. План обследования: 1. Общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная

рентгенография органов брюшной полости), 2. Лапароскопия; 3. Доплеровское исследование сосудов.

5, 6. Лечебная тактика – экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного

кровотока в брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и дренирование брюшной полости.

 

Ответ к задаче № 60

 

1. Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений.

2. Классификация по В.С.Савельеву (1983 г.), Атланта (1992 г.).

3. Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ.

4. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови и нейровегетативных функций,

воздействие на местный патологический очаг,

уменьшение эндоинтоксикации,

коррекция тромбогеморрагического синдрома,

иммунокоррекция,

нутритивная поддержка,

энерготропная терапия,

5. Показания к оперативному лечению (малоинвазивная, традиционная):

- неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей

купировать гемодинмические нарушения и ПОН;

- инфицированный ПН или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит.

6. Выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.

 

Ответ на задачу № 61

 

1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа

2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.

3. Наличие пахового канала

4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.

Производящимиявляются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика

6. Перкуссия, аускультация, УЗИ

7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)

8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит.

 

Ответ на задачу № 62

 

1. Тиреотоксический криз

2. Недостаточная предоперационная подготовка – больная не была переведена в стадию медикаментозной компенсации тиреотоксикоза

3. Во время операции при пальпации, рассечении, прошивании щитовидной железы в рану выделяется большое количество тиреоидных гормонов. Они всасываются в кровь. Учитывая исходный повышенный уровень тиреоидных гормонов может развиться тиреотоксический криз

4. В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адреноблокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия, плазмаферез.

5. Тщательная предоперационная подготовка, малотравматичная техника операции, промывание раны в конце операции

6. Если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности