Состояние больного обусловлено возникшими нарушениями электролитного и водного баланса.

Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии (гипертонический раствор, препараты кальция).

Для уточнения диагноза и степени стеноза используют ФГДС с биопсией и рентгеноскопию желудка.

Лечение оперативное.

Больному показана резекция желудка. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроэнтеростомии.

7. Выбор метода операции, продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза, характеризующих тяжесть состояния больного.

8. При условии улучшения и стабилизации состояния больного прогноз заболевания после операции может быть благоприятный.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 20

 

1. Диагноз: Демпинг-синдром.

2. Различают ранний и поздний (гипогликемиический) демпинг синдром.

По тяжести течения различают 3 степени демпинг-синдрома (легкую, средней

тяжести, тяжелую).

3. В патогенезе основное значение имеет утрата механизма привратника,

быстрое опорожнение желудка. При выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишке поступление в тощую кишку большого количества концентрированной и непереваренной пищи, богатой углеводами, приводит к расширению тощей кишки, высвобождению большого количества кишечных гормонов.

4. Диагностика основана на оценке клинических данных, результатов провокационной пробы, результатов рентгенологического и эндоскопического обследования.

5. Консервативное лечение используется при демпинг-синдроме легкой и средней степени тяжести.

6. Оперативное лечение показано при тяжелой степени демпинг-синдрома, отсутствии эффекта от лечения, прогрессирующей потере веса. Варианты операций: вшивание антиперистальтического участка тощей кишки между желудком и тонкой кишкой, редуоденизация (при резекции по Бильрот-2), реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру.

7. Выполнять противодемпинговые варианты операций.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 21

 

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

2. Из дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

3. Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются: распознавание источника с его локализацией и остановка кровотечения; оценка степени тяжести и адекватное восстановление кровопотери; патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение; оценка прогнозирования рецидива кровотечения.

4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5. Используется активно-дифференцированная тактика лечения язвенного кровотечения. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение.

6. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций.

7. При желудочном кровотечении язвенного генеза применяют резекцию желудка, прошивание кровоточащей язвы.

 

 

Ответ на задачу № 22

 

1. У больной не распознано во время операции ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Послеоперационный период осложнился перитонитом, причиной которого стала некротизированная петля кишки

2. При нахождении в ущемленном грыжевом мешке 2-х и более петель кишки хирург должен осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточных петель кишки находящихся в брюшной полости.

3. Нормальный цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными в теплом физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

4. Ложное ущемление (грыжа Брока) - это симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва и т.п.). При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае: - перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую; - отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство; - разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

5. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи, резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания, напряжение грыжевого выпячивания, невозможность вправления ранее вправимой грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

6. Виды ущемления: эластичное, каловое и смешанное
Типы ущемления: типичное, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера)

 

Ответ к задаче № 23

1. Обтурационная кишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной. Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость в зависимости от уровня обтурации.

2. Опухоль нисходящей или сигмовидной кишки

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца

4. Колоноскопия является методом выбора в диагностике опухолей толстой кишки. Ирригоскопия также является весьма информативной. У дланного больного уже развилась кишечная непроходимость, что заставляет сократить объем обследования: обзорная рентгенография и проба Шварца

5. Желудочная декомпрессия, очистительная клизма, инфузионная терапия в объеме до 2 литров. Основная цель этой терапии – коррекция водно-электролитных нарушений и дезинтоксикация.

6. Операция может быть отложена только при разрешении явлений непроходимости. Больной будет нуждаться в дообследовании.

7. Наличие кишечной непроходимости является показанием к экстренной операции. Если причиной непроходимости явилась опухоль сигмовидной кишки – выполняют резекцию сигмовидной кишки по Гартману, если опухоль нисходящей кишки – левостороннюю гемиколэктомию с выведением трансверзостомы. При неоперабельности опухоли как правило прибегают к наложению двуствольного ануса или же наложению обходных анастомозов (редко)

8. Ведение послеоперационного периода по общим принципам, уход за колостомой.

 

Ответ к задаче № 24

 

1. У больного клиника ранней спаечной кишечной непроходимости

2. Обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера), проба Шварца (пассаж бария), УЗИ (состояние кишечных петель, жидкость в брюшной полости)

3. Рентгенологическое исследование необходимо начать с обзорной рентгенографии. При отсутствии рентгенологических признаков непроходимости, положительном эффекте консервативного лечения выполняют пробу Шварца. В норме длительность пассажа бария по кишечнику составляет 8-12 часов

4. Ошибки оперативной техники, поздняя активизация больного, неадекватная санация брюшной полости

5. Нарушение процессов всасывания в кишечнике, развитие дефицита ОЦК, эндоинтоксикация

6. Стимуляция кишечника (медикаментозная стимуляция, электростимуляция, ГБО-терапия), желудочная декомпрессия, очистительные клизмы. Рентгенологический контроль.

7. Показанием к релапаротомии является наличие клиники непроходимости, безуспешность консервативной терапии. Объем операции заключается в ликвидации причины непроходимости (разделение спаек), трансназальной интубации кишечника, санации и дренирования брюшной полости

8. Интраоперационные мероприятия сводятся к аппендэктомии, тщательной санации брюшной полости, адекватному дренированию, массивной антибиотикотерапии. В послеоперационном периоде – ранняя активизация больного, стимуляция моторики кишечника, продолжение антибиотикотерапии.

 

 

Ответ на задачу № 25.

 

1. Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.

2. Причиной являются инфекция, входными воротами являются трещины сосков, протоки, а также застой молока в железах.

3. - ОАК, ОАМ.

- УЗИ молочной железы.

- Пункционная биопсия.

 

4. Мастопатия, рак.

5. В данном случае показана консервативная терапия в сочетании с физиотерапией.

6. Грудное кормление не прекращают.

7. Бромкриптин, парлоден.

8. Цефазолин 1,0 или защищенные пенициллины (амоксиклав).

9. Тщательный уход за молочными железами, сцеживание молока.

 

Ответ на задачу № 26

 

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Лабораторная диагностика, ректальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией для исключения опухоли слепой кишки.

3. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно - выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

4. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

5. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

6. Вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

7. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии.

 

Ответ к задаче № 27

 

1. Острый панкреатит (отечная форма). ЖКБ, калькулезный холецистит или острый холецистопанкреатит.

2. Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо провести с острымхолециститом и холедохолитиазом.

3. Обследование: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, фибриноген,
амилаза, билирубин, печеночные пробы.

Диастаза мочи. УЗИ, ФГДС, при недостаточной информативности УЗИ - компьютерная томография и РХПГ

4. Если в результате проведенных исследований у больной подтвердится диагноз острого панкреатита, то назначается консервативное лечение. Если клиника панкреатита прогрессирует – показано выполнение санационно-диагностической лапароскопии, дренирование брюшной полости. Если по данным УЗИ или лапароскопии присоединится клиника деструктивного калькузного холецистита - показано наложение микрохолецистостомы под УЗ – контролем. При наличии конкрементов в холедохе и билиарной гипертензии – ЭПСФТ.

5. Холецистэктомия в плановом порядке, соблюдение диеты (стол №5), дюспаталин, креон.

6. После выполнения холецистэктомии полостным методом нетрудоспособность может сохраняться до 1,5 месяцев. После эндоскопической холецистэктомии – до 2 недель

Ответ к задаче № 28

 

1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.

2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген.

Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.

3. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и

нейровегетативных функций;

в

оздействие на местный патологический очаг;

Уменьшение эндоинтоксикации;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

иммунокоррекция;

нутритивная поддержка;

энерготропная терапия;

оперативное лечение по показаниям.

4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при

инфицировании.

5. Малоинвазивное вмешательство.

6. Рассасывание образований кисты, инфицирование.

 

Ответ к задаче № 29

 

1. Опухоль сигмовидной кишки, обтурационная кишечная непроходимость

2. Выделяют следующие формы рака толстой кишки: токсикоанемическая, энтероколитическая, диспептическая, обтурационная, псевдовоспалительня и опухолевая. Используют также международную классификацию TNM.

3. Этиопатогенез до конца не выяснен.

4. Обзорная рентгенография брюшной полости, пробв Шварца. При отсутствии явлений непроходимости методом выбора является колоноскопия с биопсией.

5. При явлениях кишечной непроходимости показана экстренная операция. При операбельности опухоли – резекция сигмовидной кишки по Гартману. При неоперабельности опухоли – наложение 2-х ствольной сигмостомы (операция Майдля). В послеоперационном периоде решается вопрос о химиотерапии с учетом гистологии опухоли.

6. В условиях кишечной непроходимости – операция Гартмана. При неоперабельности опухоли – выведение двухствольной сигмостомы.

7. УЗ- контроль, диспансерное наблюдение у онколога.

 

 

Ответ на задичу № 30.

1. Наружный неорганизованный тонкокишечный свищ.

2. Несостоятельность швов ушитой тонкой кишки.

3. Инфицирование при огнестрельном ранении, ранение полого органа, перитонит.

4. Показана консервативная терапия, при не эффективности последней – оперативное лечение.

5. Местно: окклюзия свища с помощью различных устройств (обтераторы), тщательный уход за кожей вокруг свища.

6. - Антибиотикотерапия

- Парентеральное питание, связанное с восстановлением водно-электролитного баланса и компенсацией белковых потерь.

- Применение ганглиоблокаторов.

- Питание с применением энергетических прдуктов.

7. Ушивание свищевого дефекта, наложение выключающего межкишечного

анастомоза, резекция участка кишки.

 

 

Ответ к задаче № 31

 

1. Ds: МКБ. Камень н/з правого мечеточника.

2. Обструктивный пиелонефрит (вторичный) правой почки.

3. Деструктивный (гнойный пиелонефрит), корбункул н/полюса правой почки.

4. Обзорная и экскреторная урография.

5. Оперативное лечение.

6. а) Нефростомия. Деконсуляция почки, дренирование забрюшинного

пространства.

б) По стиханию пиелонефрита ДЛТ конкремента, при неэффективности –

литоэкстракция.

 

Ответ к задаче № 32

 

1. Опухоль почки, лоханки. Опухоль мочевого пузыря, аденома простаты. Рак

простаты. Некротический попилит. Травма почки. Поликистоз. МКБ.

2. Опухоль правой почки.

3. УЗИ почек, органов брюшной полости, состояние лимфатических коллекторов

- обзорная в/в урография,

- компьютерная томография,

- ангиография почек,

- цистоскопия,

- моча или промывные воды на атипические клетки,

- сдавление опухолью или пакетами лимфатических узлов яичковой вены справа

или полой вены,

- классификация по системе ВОЗ,

- оперативное лечение – нефрэктомия.

 

 

Ответ к задаче № 33

 

 

1. Опухоль мягких тканей.

2. Для мягкотканых сарком предпочтительнее МРТ-диагностика, обеспечивающая лучшее определение границы между опухолями и мягкими тканями.

3. Эксцизионная биопсия, т.к. пункционная биопсия часто неэффективна.

4. К факторам риска относят: радиоактивное облучение, действие химических веществ, генетические нарушения.

5. Тактика лечения во многом определяется морфологическим типом опухоли. В любом случае, основа лечения – хирургическое удаление опухоли, при необходимости его дополняют лучевой и (или) химиотерапией.

6. Исключить факторы риска рецидива заболевания.

7. Прогноз в плане трудоспособности сомнительный.

 

 

Задача № 34

 

1. Рак молочной железы, узловая форма, Т2N1Mх, стадия II б.

2. Общее лабораторно-клиническое обследование, УЗИ молочных желез, маммография (обзорная и контрастная), тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ, эксцизионная биопсия опухоли.

3. Эксцизионная биопсия – секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

4. Нарушения гормональной регуляции (заболевания желез внутренней секреции), нарушения половой, детородной функции (аборты), наличие предраковой патологии (добавочные молочные железы, дисгормональные гиперплазии).

5. ТNM. Т – размер опухоли, её подвижность, связь с кожей и грудной клеткой, деформация молочной железы, N – поражение регионарных лимфоузлов (подмышечные, над- и подключичные), M – наличие отдаленных метастазов (легкие, печень, кости и пр.)

6. Комплексное комбинированное лечение, включая хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. Объем зависит от стадии заболевания.

7. Восстановление общих (гемопоэз) и местных лучевых реакций, профилактика и лечение лимфостаза верхней конечности, социальная и психологическая адаптация (пластика молочной железы).

Эталон

1. Абсцедирующий фурункул лица.

Осл: тромбофлебит пещеристого синуса. Сепсис

2. Распространение воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку и мозговые вены.

3. Госпитализация в отделение Интенсивной терапии постельный режим.

4. Лечение:

· Вскрытие и дренирование первичного гнойного очага;

· катетаризация a. Temporalis superficialis для локального подведения антибиотиков, стрептокиназы, тромболитиков;

· Лечение как при сепсисе;

· ГБО.

5. Нет