Методика исследования стадий психотерапии

Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale), создан группой авторов (McConnaughy, Prochaska, Veliser) в начале 80-х годов XX века. Методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение). С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий. Первоначально методика исследования стадии психотерапии предназначалась для описания проблем пациентов с аддиктивным поведением, проходящих психотерапию. Однако она является общей по своему содержанию, так как пациенты должны ответить на вопросы относительно имеющейся проблемы. Методика использовалась для измерения стадий терапии, связанных с большим кругом поведенческих проблем. Стадии терапии являются важнейшим аспектом, которому до недавнего времени не уделялось достаточного внимания как в литературе, так и в конкретных исследованиях.

Методика описывает содержание стадий психотерапии, основанное на их последовательности. Цель методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. Первые исследования стадий психотерапии свидетельствовали о том, что пациенты в каждый конкретный момент могут находиться только на одной стадии терапии. Однако позднее выяснилось, что пациент может находиться одновременно более чем на одной стадии.

Сопротивление, отрицание и различные уровни мотивации представляют собой серьезные проблемы для процесса и результата психотерапии. Чаще всего готовность к изменениям рассматривается как наличие или отсутствие мотивации. Была выдвинута концепция изменения как стадиального феномена. Процесс изменения представляет собой движение от предразмышления (для которого характерно непонимание или нежелание работать с проблемами и недостаточная активность) до размышления над проблемой (которое связано с серьезными намерениями и принятием решений). Стадия действия сопряжена с усилением активности, последняя стадия успешных изменений — стадия сохранения — представляет собой непрерывную деятельность, направленную на закрепление новых форм поведения и восприятия. Связь между четырьмя оценочными шкалами методики предполагает простейшую модель поведения; смежные пункты более связаны, чем не смежные. Поэтому переход от одного элемента к другому можно охарактеризовать как возрастающую прогрессию, а не как случайность или неожиданность.

Методика включает 32 пункта, предназначенных для измерения четырех стадий терапии. К каждой стадии относится 8 высказываний, которые оцениваются пациентом по 5-балльной шкале: 1 — не соответствует; 2 — едва соответствует; 3 — соответствует в достаточной степени; 4 — сильно соответствует; 5 — очень сильно соответствует. Любое высказывание содержит описание того, что человек может чувствовать, когда начинает лечение или подходит к решению своих жизненных проблем. Количество баллов по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т).

Основные стадии терапевтических изменений. 1. Стадия предразмышления. Большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. По словам Прохазка, «Дело не в том, что они не видят решения. Они не видят проблемы». Больной не испытывает желания что-либо менять в себе или в ближайшем будущем, не понимает, каким образом сам способствовал возникновению своих трудностей, не видит смысла в лечении. Члены семьи, друзья, коллеги, напротив, понимают, что пациент имеет определенные проблемы. Часто только под влиянием окружения, зачастую использующего уговоры или даже угрозы, пациент соглашается обратиться к психотерапевту и даже демонстрирует некоторые изменения в поведении — до тех пор, пока сохраняется давление на него со стороны значимых людей. Пациенты, находящиеся на стадии предразмышления, могут заявлять о своем желании измениться, что вовсе не означает серьезных намерений сделать это. Сопротивление пониманию и разрешению проблемы — отличительная черта данной стадии. Примеры высказываний, характерных для стадии предразмышления:

«Пребывание здесь — для меня пустая трата времени, так как проблема не имеет ко мне никакого отношения».

«Вся эта болтовня о психологии скучна. Люди должны просто забыть о своих проблемах».

2. Стадия размышления. Пациент признает наличие проблемы и всерьез интересуется, возможно ли разрешить ее, поможет ли психотерапия, но готовность действовать выражена недостаточно. Другой важный аспект стадии размышления — взвешивание «за» и «против» между проблемой и ее решением. Пациенты, находящиеся на стадии размышления, часто раздумывают, стоит ли избавление от проблемы усилий, энергетических и временных затрат, необходимых для борьбы с ней. Тем не менее, центральный аспект данной стадии — серьезное намерение разрешить проблемы. Примеры высказываний, характерных для стадии размышления:

«Над моими проблемами стоило бы поработать».

«Я уже думал о том, чтобы что-то в себе изменить».

3. Стадия действия. Пациент активно изменяет свое поведение, поступки и окружение с целью преодоления проблемы. Стадия действия предполагает наиболее явные, открытые поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и энергии. Пациенты часто ошибочно приравнивают действия к изменениям и в результате упускают из вида необходимость активной работы (которая является своего рода подготовкой к конкретным действиям) и усилий, направленных на сохранение результатов. Характерная черта стадии действия — модификация привычного образа восприятия и поведения и применение значительных усилий для изменения. Примеры высказываний, характерных для стадии действия:

«Иногда моя проблема трудна, но я работаю над ней».

«Каждый может говорить о том, что он хочет измениться, я же действительно что-то делаю для этого».

4. Стадия сохранения. Пациент достиг определенных результатов в решении своей проблемы и его беспокоит и тревожит, что проблема, которую он считал решенной, может вернуться. На данной стадии идет работа, направленная на предупреждение возвращения проблемы и закрепление результатов, полученных в ходе лечения. Традиционно стадия сохранения рассматривалась как статичная, однако стоит помнить, что сохранение — это продолжение, а не отсутствие действия. Основное положение данной стадии — сохранение позитивных изменений и предотвращение возобновления проблем. Примеры высказываний, характерных для стадии сохранения:

«Пожалуй, сейчас я нуждаюсь в содействии, чтобы помочь мне сохранить то, чего я уже достиг».

«Меня беспокоит, что опять может вернуться проблема, с которой я уже частично справился, поэтому я ищу здесь помощи».

Прохождение стадий представляет собой не линейный, как описано выше, а циклический процесс. Пациенты могут начинать со стадии размышления, прийти к решению ничего не менять и прекратить лечение. Действие и сохранение нередко прерываются возвращением к привычному образу поведения. Пациенты подчас совершают несколько оборотов этого цикла, прежде чем достигают успешных, позитивных изменений.

Инструкция и тест. Этот опросник должен помочь нам улучшить лечение. Каждое высказывание описывает, что человек может чувствовать, когда начинает лечение или подходит к решению своих жизненных проблем. Укажите, пожалуйста, насколько соответствует или, напротив, не соответствует Вам каждое высказывание. Пожалуйста, отмечайте то, что Вы чувствуете именно сейчас,а не то, что Вы чувствовали раньше или могли бы, или хотели бы чувствовать. В тексте опросника постоянно встречаются слова «проблема» и «здесь».

«Проблема» — это то, что Вы напишите в графе «проблема», то есть то, в связи с чем Вы обратились в нашу клинику.

«Здесь» — относится к Вашему пребыванию в нашей клинике, данному конкретному периоду Вашего лечения и его программе.

Когда речь идет об изменении Вашей проблемы, имеется в виду избавление от симптомов, улучшение самочувствия, решение какой-либо проблемы, конфликта или ситуации. Пожалуйста, обведите кружком соответствующую цифру, которая лучше всего указывает, насколько соответствует или, напротив, не соответствует Вам каждое высказывание.

Для каждого вопроса есть пять возможных ответов:

1 — вообще не соответствует;

2 — едва соответствует;

3 — соответствует в достаточной степени;

4 — сильно соответствует;

5 — очень сильно соответствует.

1. У меня нет личных проблем, которыми надо было бы заниматься	1 2 3 4 5
2. Я думаю, что сейчас готов что-то изменить в себе к лучшему	1 2 3 4 5
3. Я собираюсь что-то делать с проблемами, которые меня заботят	1 2 3 4 5
4. Над моими проблемами стоило бы поработать	1 2 3 4 5
5. У меня нет никакой проблемы, поэтому пребывание здесь не имеет для меня никакого смысла	1 2 3 4 5
6. Меня беспокоит, что опять может вернуться проблема, с которой я уже частично справился, поэтому я ищу здесь помощи	1 2 3 4 5
7. Наконец-то я занимаюсь своей проблемой	1 2 3 4 5
8. Я уже думал о том, чтобы что-то в себе изменить	1 2 3 4 5
9. Я уже с успехом работал над своей проблемой, но я не знаю, хватит ли у меня сил продолжить это	1 2 3 4 5
10. Иногда моя проблема трудна, но я работаю над ней	1 2 3 4 5
11. Пребывание здесь — для меня пустая трата времени, так как проблема не имеет ко мне никакого отношения	1 2 3 4 5
12. Я надеюсь, что мне здесь помогут лучше понимать самого себя	1 2 3 4 5
13. Я предполагаю, что у меня есть слабости, но нет ничего такого, что я действительно должен был бы изменить	1 2 3 4 5
14. Я действительно усердно работаю над тем, чтобы что-то в себе изменить	1 2 3 4 5
15. У меня есть проблема, и я действительно думаю, что должен над этим работать	1 2 3 4 5
16. Те изменения, которых я уже достиг, не так легко сохранить, как я надеялся, и я здесь для того, чтобы помешать возврату того, что было (рецидиву проблемы)	1 2 3 4 5
17. Хотя мне и не всегда удается что-то изменить в себе, я, по крайней мере, занимаюсь своей проблемой	1 2 3 4 5
18. Я думаю, что, однажды разрешив свою проблему, я должен был бы от нее освободиться, но иногда я снова вынужден бороться с ней	1 2 3 4 5
19. Я хотел бы иметь больше идей в отношении того, как решить свою проблему	1 2 3 4 5
20. Я уже начал работать над своей проблемой, но хотел бы помощи в этом	1 2 3 4 5
21. Возможно, здесь мне смогут помочь	1 2 3 4 5
22. Пожалуй, сейчас я нуждаюсь в содействии, чтобы помочь мне сохранить то, чего я уже достиг	1 2 3 4 5
23. Возможно, я как-то сам и способствовал проблеме, но я не думаю, что это действительно так	1 2 3 4 5
24. Я надеюсь, что здесь кто-нибудь даст мне хороший совет	1 2 3 4 5
25. Каждый может говорить о том, что он хочет измениться, я же действительно что-то делаю для этого	1 2 3 4 5
26. Вся эта болтовня о психологии скучна. Люди должны просто забыть о своих проблемах	1 2 3 4 5
27. Я здесь для того, чтобы предотвратить рецидив (возврат) проблемы	1 2 3 4 5
28. Меня тревожит, что проблема, которую я считал уже решенной, может вернуться снова	1 2 3 4 5
29. У меня есть заботы, но они есть и у других, поэтому незачем тратить время, думая об этом	1 2 3 4 5
30. Я активно работаю над моей проблемой	1 2 3 4 5
31. Лучше бы я научился избегать своих ошибок, чем потом пытаться их исправлять	1 2 3 4 5
32. После всего, что я сделал для того, чтобы изменить свою проблему, она все равно снова и снова преследует меня	1 2 3 4 5

Обработка результатов

Ключ к методике

1-я шкала — стадия «Предразмышление» включает пункты:

1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31.

2-я шкала — стадия «Размышление» включает пункты:

2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24.

3-я шкала — стадия «Действие» включает пункты:

3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30.

4-я шкала — стадия «Сохранение» включает пункты:

6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32.

По каждой шкале подсчитывается суммарный балл. Далее суммарный балл по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т) по специальной, прилагаемой табл. 50 перевода «сырых» баллов в стандартные показатели.

Таблица 50. Перевод «сырых» баллов в Т баллы

Т-оценки
	30-35
	29-30
	27-28
	25-26
	23-24
	21-22
	19-20
	17-18		33-34	33-34
	15-16	34-35	31-32	31-32
	13-14		29-30	28-29-30
50	11-12	31-32	27-28	26-27
	09-10		25-26	23-24-25
		28-29	23-24	21-22
			21-22	18-19-20
		25-26	19-20	16-17
			17-18	13-14-15
		22-23	15-16	11-12
			13-14	08-09-10
		19-20	11-12
			09-10
		16-17	07-08
-05
-10		13-14
-15		07-12

1 шкала — Предразмышление: 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31

2 шкала — Размышление: 2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24

3 шкала — Действие: 3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30

4 шкала — Сохранение: 6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32

----

В качестве примера приведем подсчет баллов по 1-й шкале «Предразмышление».

1-й пункт — ответ 2

5-й пункт — ответ 1

11-й пункт — ответ 4

13-й пункт — ответ 3

23-й пункт — ответ 1

26-й пункт — ответ 5

29-й пункт — ответ 3

31-й пункт — ответ 2

Суммарный балл — 21

Допустим, по всем шкалам получены следующие сырые оценки:

1-я шкала — 21 балл

2-я шкала — 25 баллов

3-я шкала — 13 баллов

4-я шкала — 7 баллов

Соответственно стандартизованные показатели (Т) составят:

1-я шкала — 75 Т

2-я шкала — 30 Т

3-я шкала — 15 Т

4-я шкала — 10 Т

Эти результаты свидетельствуют о том, что в данный момент наш пациент находится на 1-й стадии — стадии предразмышления, основной характеристикой которой является сопротивление пониманию и разрешению проблем. Однако следует отметить, что в данном случае также в определенной степени представлены признаки стадии размышления: пациент уже задумывается над своими проблемами, однако его мотивация к активной работе еще явно недостаточна и не является устойчивой. Показатели стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения.