Формирование установки на трезвость

Наиболее адекватным для задач исследования ано­малий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести к следующей последовательности. Первой исходной за­дачей является собственно психологическая квалифи­кация процесса личностных изменений, выявление опре­деленных внутренних механизмов, особенностей де­формации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностно-смысловой сфер личности и т. п.

Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, что открывается возмож­ность по-новому увидеть некоторые актуальные практи­ческие проблемы и предложить здесь свои, не пересекаю­щиеся с психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, задач, сфер применения, в отношении которых пока­заны собственно психологические подходы, и составляет содержание следующего — второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа не­обходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в от­ношении которых вмешательство психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его компетентности. Если рассматривать научную практику как некоторое вмешательство, преобразование реаль-

ности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — опре­делить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение создан­ных им теоретических представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и апробация конкретных технических приемов, диагно­стических и психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап явля­ется одновременно и проверкой теоретических построе­ний, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае не­удачи — либо о недостаточно последовательном их при­менении, либо об их ошибочности и, следовательно, необходимости их смены.

Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и кон­спективно) результаты общепсихологического этапа аналитико-преобразующего подхода также позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем алкоголизма, где помощь психолога может ока­заться полезной. Рассмотрим это на примере.

Обычные способы лечения сводятся к выработке не­переносимости, отвращения к запаху и вкусу спирт­ного либо условно-рефлекторно, либо с помощью спе­циальных препаратов. Традиционная психотерапия до­полняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Ни в одном из данных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у лю­бого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ясно, что перечисленные пути тера­пии, несмотря на их необходимость и несомненную важ­ность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не за­трагивают глубинные, смысловые основы тяги к опья­нению. Они направлены на подавление физических, фи­зиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель-ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привыч­ные, выработанные годами установки и способы вос­приятия мира остаются практически незатронутыми.

Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает уста­новку на трезвость», основанием для которой нередко

является просто утвердительный ответ на вопрос врача:

«Собирается ли больной наконец бросить пить и следо­вать трезвому образу жизни?» Однако установка в стро­гом психологическом значении, являясь многоуровне­вым, в значительной части неосознаваемым образова­нием, не может быть «высказана». И если установки пьянства формировались в ходе достаточно длительного и сложного развития личности (в данном случае — раз­вития аномального), то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие дея­тельности, но на этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, напри­мер в самоуважении, смене впечатлений и т. п., которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкого­ля. И здесь мы вправе задать вопрос: является ли фор­мирование такого рода деятельности или круга взаимо­связанных деятельностей, на основе которых возможно появление подлинной установки на трезвость, собствен­но медицинской, психиатрической задачей? Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам вос­питания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, ис­пользуя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспиты­вающей корректировке личности.

Разработка как теории, так и практики такого пере­воспитания немыслима вне компетенции профессио­нального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фарма­кологической помощи и т. п. Меняется лишь соотноше­ние ролей психиатра и психолога: если на первых ста­диях, когда необходимо восстановить нарушенные бо­лезнью функции, снять острые симптомы физической за­висимости, привить отвращение к запаху и вкусу спирт­ного и т. п., психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, под­спорьем, то на стадии перевоспитывающей корректиров­ки отношение меняется — главным и ответственным становится психолог.

Заметим справедливости ради, что мысль о необхо-

димости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма выска­зывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечатель­ный психиатр С. С. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо «нового душевного содержания» ¹³. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая.

Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструирова­нию, апробации конкретных инструментов вмешатель­ства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную об­ласть, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего вмешательства в рамках именно дан­ного прикладного исследования. Например, в качестве точки приложения может быть выбрано формирование смысловой установки на трезвость как одной из состав­ляющих процесса корректировки личности. В свою оче­редь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениям и анализу, сосредоточенному на выбранной узкой обла­сти. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему.

Как было показано в главе II, появлению новых мо­тивов, новых личностно значимых направленностей дея­тельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явле­ний личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия и т. п. В отличие от соб­ственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания, о потребностных состояниях мы можем говорить лишь в плане доста­точно широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь не твердо закрепленных предметов. Следующая стадия движения — выбор конк­ретного предмета, мотивообразование. Наконец, послед­няя — побуждение через найденный мотив к деятельно­сти, дальнейшая трансформация в ней потребностно-мотивационной сферы.

Исходя из подобного рода уже прицельно сформу­лированных для решения выбранной задачи общепсихо­логических принципов, мы можем наконец переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на применение в наркологических отделениях психиатрических клиник.

Уже отмечалось, что «высказываемая» больными психиатрических стационаров установка на трезвость от­нюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербаль­ная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатри­ческую клинику говорит о том, что прежний образ жиз­ни — пьянство — по каким-то причинам (пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мере на срок пребывания в стациона­ре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет о доста­точно диффузном и неопределенном мотивационно-по-требностном состоянии с нередким несоответствием осо­знаваемых и неосознаваемых компонентов,— состоя­нии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и спо­собов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг — ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опо­ры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной.

Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Кон­кретные приемы методики были разработаны и апроби­рованы К. Г. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством.) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личност­ной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях по данной методике. На втором — ориентировочном — вводились многочислен­ные мотивы (предметы) трезвеннической жизни, потен­циально способные опредметить существующее потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установоч­ном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного па­циента мотивы трезвеннической жизни, индивидуаль­ная форма трезвеннической установки. Четвертый, по-

следний этап, названный деятельностным, заключался в разработке для каждого пациента развернутых пла­нов организации будущей трезвой жизни. Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения. Критериями отбора участников психокоррек-ционной группы служили высказанные пациентом наме­рения воздерживаться от употребления спиртных напит­ков после лечения (т. е. наличие хотя бы вербальной установки); отсутствие выраженной деградации или сопутствующих эндогенных психических заболеваний.

Не останавливаясь на специальных, имеющих лишь узкопрофессиональный интерес приемах, которые частич­но уже описаны ранее ¹⁴, скажем лишь, что применение методики оказалось весьма продуктивным в практиче­ском плане. Смысловая установка на трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных критериев, была от­мечена у 90 % больных экспериментальной группы, про­шедших психокоррекционные занятия (против 30 % у больных контрольной группы, прошедших стандартное медикаментозное лечение).

Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного вы­ше аналитико-преобразующего метода, то успешность и эффективность проведенного преобразования реаль­ности могут рассматриваться как подтверждение пра­вильности тех выводов психологического анализа, на которых непосредственно базировались замысел и спо­собы построения прикладной методики.

В заключение надо признать, что на сегодняшний день намечены лишь отдельные, часто недостаточно свя­занные фрагменты психокоррекционной работы в обла­сти алкоголизма, скажем формирование установки на трезвость, исследование взаимопонимания больных в группе и др. Глобальная же задача состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабили-тационного процесса и найти в каждом из них те момен­ты, которые подлежат компетенции психолога и воз­можностям перевоспитывающей корректировки *.

* Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходи­мости создания, специальной системы реабилитации, которая бы за­полняла собой неизбежный разрыв между искусственной атмосферой больницы и сложностями реальной жизни. Без психологически гра­мотной организации этого промежуточного звена наши психокоррек­ционные усилия будут во многом оставаться напрасными.

9 Б. С- Братусь

Иначе говоря, создать систему психологического обес­печения этого процесса, разработать ее теорию и прин­ципы практической реализации.

6. СПЕЦИФИКА РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

Выше мы анализировали типичную, наиболее рас­пространенную форму хронического алкоголизма — ту, которая развивается у мужчин в достаточно зрелом воз­расте. Между тем в последнее время особую тревогу вызывает наблюдающаяся во всем мире тенденция к «омоложению» этой страшной болезни вплоть до случа­ев возникновения ее основных симптомов в подростково-юношеском возрасте. Кратко рассмотрим психологиче­скую специфику ранних форм алкоголизма.

Прежде всего почти во всех случаях подростково-юношеского алкоголизма мы встречаемся с неблаго­приятной средой: неполная семья, пьяница-отец, без­надзорность и т. п. Это обстоятельство следует рассмат­ривать как одно из существенных отличий генеза раннего алкоголизма от более поздних форм болезни, при которых неблагоприятная среда — отягощающая, но не обязательная предпосылка. Второе, что обращает внимание,— весьма нередкая церебральная недостаточ­ность в анамнезе, могущая быть выраженной в довольно стертой форме и обусловленная травмами головы, не­благополучно протекавшей беременностью, отягощен­ными родами и т. д. Эти два обстоятельства составляют важнейшие специфические предпосылки юношеского алкоголизма: первое обусловливает содержание и ран­нее усвоение алкогольных обычаев, установок микро­среды, второе — те особые, отягощенные по сравнению с нормой условия, в которых разворачиваются и форми­руются психические процессы.

Тем не менее раннее и дошкольное детство этих детей проходит таким образом, что не вызывает острых опасений у общественности или воспитателей дошколь­ных учреждений. В анамнезах часто отмечается, что дети в это время были подвижны, охотно общались со сверстниками. Их ведущая деятельность обычно соответствовала возрасту: предметно-манипулятив-ная — в раннем детстве и ролевая игра — в дошколь­ном возрасте. Иногда, правда, отмечалась повышенная истощаемость или возбудимость таких детей в игре. Насколько можно судить по анамнезам и расспросам,

порой бывает несколько измененным по сравнению с нормой и характер игр: в них больше присутствуют мотивы наказания, элементы жестокости, что прежде всего можно отнести за счет влияния микросреды, поскольку в игре ребенок во многом моделирует свое окружение.

С семи лет эти дети вместе со всеми идут в школу. Необходимо отметить, что вследствие семейного небла­гополучия их подготовка к школе оказывается нередко недостаточной по сравнению с нормой: они менее приспособлены к учебе и школьным требованиям пове­дения. Однако в целом у них, как и у других их сверст­ников, формируется взамен игры новая — ведущая для данного возраста — учебная деятельность. Именно с ней связаны в этом возрасте основные психологиче­ские новообразования, в тесной зависимости от ее хода формируются самооценка, самоуважение, тот или иной статус в классном коллективе.

Как уже отмечалось, многие из этих детей обладают часто невыраженной, стертой церебральной недостаточ­ностью. Если такого рода дети попадают к психологу, то исследование обычно не обнаруживает у них явного снижения уровня обобщения или грубых нарушений памяти, могущих серьезно препятствовать успешной учебе. Их основные отличия от нормы обычно сводятся к тому, что они более утомляемы, более нетерпеливы, возбудимы и раздражительны, не способны к длитель­ному сосредоточению внимания, к длительным психи­ческим нагрузкам. Оказывается, однако, что им трудно учиться, что уже к младшему подростковому возрасту у них появляются трудности поведения, они могут стано­виться нарушителями спокойствия в классе, больше, чем другие, тянутся к уличным компаниям, имеют склон­ность рано приобщаться к алкоголю.

Было бы грубой методологической ошибкой назы­вать связь между ослабленностью нервной системы и асоциальным поведением прямой, из нарушений нервной системы выводить асоциальную направленность и гово­рить, в частности, о прямом биологическом наследова­нии алкоголизма и асоциальности. Вместе с тем не привели бы к успеху и попытки игнорировать факт ослабления нервной системы, обусловленной теми или иными, в том числе и наследственными, причинами. Продуктивным, как мы пытались показать выше, явля­ется здесь анализ путей изменения личности на протя-

9*

жении всего становления данного феномена со строгим разделением физиологических условий и собственно психологического процесса, протекающего в его рамках. Что касается наших пациентов, то здесь можно отме­тить по крайней мере следующие основные моменты.

По мере усложнения программы таким детям вслед­ствие описанных нарушений работоспособности стано­вится все труднее успевать в школе. Им оказывается не под силу быть внимательными все время школьного урока, поскольку возможности их в этом плане реально ограничиваются 15—25 минутами. Им мало доступны и те объемы информации, которые требуется усвоить за один урок. Все это приводит к тому, что вторая половина (а то и две трети) урока проходит мимо ребенка, он становится невнимательным, отвлекается, ответы его на вопросы звучат невпопад, что вызывает осуждение и раздражение учителей, насмешки и пори­цания сверстников, у которых формируется определен­ное к нему отношение. Такому ребенку не под силу справиться и дома без организующей помощи взрос­лого (а подобная помощь в неблагополучной семье, как правило, отсутствует) с объемом заданных уроков, ибо эти объемы не учитывают ограниченности его возмож­ностей. Отсюда недовольство родителей, обвинения в лени, глупости, нередкие наказания.

В результате важнейшие потребности ребенка этого возраста, тесно связанные с его учебной деятельностью (потребность в одобрении взрослых, окружающих, ро­дителей, сверстников, потребность в самоуважении), начинают ущемляться, фрустрироваться, постепенно создавая глубокий внутренний дискомфорт. Когда в ходе психологического исследования такого ребенка в возрасте 9—10 лет спрашиваешь, что бы он сделал, если бы был волшебником, то часто слышишь ответ:

сделал бы так, чтобы учиться на отлично, получать одни пятерки и т. п. Более благополучные сверстники обыч­но отвечают по-иному: чтобы был гоночный вело­сипед, чтобы все были счастливы и т. п. Наши дан­ные подтверждаются сведениями других авторов. Так, А. М. Прихожан и Н. Н. Толстых провели сравнительное исследование двух групп младших школьников. Пер­вая группа — дети, воспитывающиеся в интернатах. Подавляющее большинство этих детей — из семей не­благополучных (алкоголизм родителей, асоциальное поведение). Вторая группа —дети из обычной школы,

живущие в «нормальных» семьях. В обеих группах пред­лагалось на трех разноцветных лепестках «волшеб­ного цветка» написать три самых заветных желания. Если в обычных школах большинство ответов отражали широкие мотивы («хочу, чтобы у всех были мамы и они были здоровы», «хочу, чтобы птицы не погибали от холо­да и голода» и т. п.), то в ответах интернатских детей не было зафиксировано ни одного подобного ответа. Абсо­лютное большинство ответов было связано с учением, выполнением требований учителей ¹⁵.

Выходы из этого положения могут быть различными и, к сожалению, далеко не всегда благополучными:

иногда такой ребенок становится на время забитым, подобострастным, тихим; иногда, напротив, стремится компенсировать недостатки учебы бравадой, дерзостью, выходками на уроке; иногда — ролью постоянного шута в классе; иногда, если позволяют физические силы,— драками и т. п.

Помимо этого весьма распространенного направле­ния существуют и другие варианты предыстории ран­него алкоголизма. Укажем здесь два из них. Во-первых, это дети с более выраженной резидуальной (оста­точной) патологией, чем предыдущая группа, и дети-олигофрены (часто в легкой степени дебильности), которые вырастают в неблагополучных семьях и попа­дают в массовую школу. В массовой школе их истории в чем-то сходны с вышеописанными, с тем, однако, каче­ственным отличием, что хроническое отставание в учебе вызвано не только повышенной утомляемостью, раздра­жительностью, нарушениями внимания и т. п., но и об­щим снижением интеллектуального уровня, сугубо кон­кретно-ситуационной структурой мышления, что ведет к принципиальной невозможности овладения уровнем и объемом общеобразовательной школы. Во-вторых, встречаются случаи раннего алкоголизма, когда не выявляется органической, пусть даже стертой, недоста­точности и наследственной отягощенности. Однако все эти случаи, как правило, характеризуются выраженной так называемой педагогической запущенностью, ребе­нок остается без психологически грамотных воспита­тельных усилий.

В результате описываемые дети («группы риска») оказываются психологически оторванными от школь­ного коллектива или занимающими в нем изолирован­ное, отчужденное от большинства место. Эти дети. как

26:

правило, оказываются не вовлеченными и во внешколь­ные организации, которые, к слову сказать, обычно ставят обязательным условием участия в них хорошие отметки, заведомо отсеивая тем самым «трудных» детей, т. е. тех, кому они больше всего нужны. К этому добав­ляется нередкое неблагополучие в семье, «пьяный быт», наглядное восприятие алкогольных обычаев. Важно отметить, что неблагополучное влияние семьи отнюдь не ограничивается привитием алкогольных установок. В семьях «трудных» детей в порядке вещей ссоры, кон­фликты, драки между родителями, применение тяжелых физических наказаний, в то время как в семьях благо­получных школьников это единичные случаи. В иссле­довании Е. Н. Голубевой, проведенном под нашим руко­водством, было показано, что уже в раннем детстве и младшем школьном возрасте на операциональном уровне воспринимаются и усваиваются будущими «трудными» детьми разнообразные асоциальные фор­мы поведения, например «выяснение отношений» как обязательная драка и т. п.

С этой преддиспозицией ребенок и подходит к под­ростковому кризису, к новому для него потребностному состоянию, которое подразумевает выбор новых мотивов, предметов деятельности. В качестве ведущих для под­росткового возраста обычно указывают потребность в общении со сверстниками, потребность в обществен­но значимой деятельности, потребность познать самого себя как личность, почувствовать себя взрослым, стрем­ление к самоутверждению и самовыражению. Сознание поглощено переходом из «мира вещей» в «мир идей», выработкой самостоятельных суждений об окружаю­щем, своих принципов, своей позиции. Этим особен­ностям и должны соответствовать те новые предметы, которые будут выбраны в качестве мотивов деятельно­сти.

Наблюдения показывают, что именно с подростко­вого возраста рассматриваемый контингент детей начи­нает злоупотреблять алкоголем. Причем в некоторых случаях буквально первые же опыты алкоголизации оценивались чрезвычайно высоко. Можно ли считать па этом основании, что алкоголь становится тем предме­том, на котором замыкается переходное потребностное состояние трудного подростка?

На наш взгляд, было бы ошибкой думать, что под­росток ввиду своего отягощенного психического разви-

тия выбирает в качестве предмета новых потребностей собственно алкоголь. Как правило, выбирается не алко­голь, а компания, группа, в которой уже, т. е. вторично, обязательным элементом общения, времяпрепровожде­ния является выпивка. Эта компания, группа, которую в литературе называют по-разному — «уличной», «дво­ровой», «асоциальной» и т. п.,— может быть однородной по возрасту или, что чаще, разнородной, с двумя-тремя старшими заводилами. Чем же привлекают эти группы, почему из широкого спектра предметов, отвеча­ющих потребностному состоянию подростка (часто нео­сознанным желаниям личностного общения, самоутвер­ждения, взрослости и т. п.), выбирается именно этот?

Главным здесь является то, что в «уличной» микро­среде подросток с рассмотренной выше предысторией находит референтную группу себе подобных. Именно в этих группах, и, к сожалению, ни в каком другом месте, будущие пациенты алкогольных отделений находят реальное поле самоутверждения, могут обрести наконец высокий статус, проникнуться самоуважением, чего они не в состоянии были сделать ни в школе, ни в своей семье, ни в какой-либо социально приемлемой вне­школьной деятельности. Группа, особенно сначала, кажется новичку полной демократизма, теплоты, лишь позднее обнаруживаются ее жесткость, иерархия, обя­зательное подчинение лидерам, корпоративность и т. п. Употребление же алкоголя занимает здесь особое поло­жение. Именно групповая выпивка нередко играет роль психологического рубежа, своеобразного посвящения в члены группы. Потребление спиртных напитков в свою очередь требует денег, которых у подростков, только начинающих самостоятельную жизнь, либо нет, либо очень мало, что толкает группу на первые выраженные асоциальные поступки.

С началом систематического употребления алкоголя подростков неизбежно возникают конфликты в учебном заведении, на работе, в семье. Однако, как правило, в историях больных ранним алкоголизмом это противо­действие микросреды ограничивалось либо мерами репрессивного характера (выговоры, порицания, адми­нистративное воздействие), либо их «пугали» послед­ствиями алкоголизма, пагубными перспективами связи с «дурной компанией». Подобные меры, будучи негатив­ными, не могли оградить подростка от «уличной» ком­пании, поскольку не сочетались с психологически обо-

снованными позитивными решениями, с предложениями такого социально приемлемого стиля жизни, таких форм деятельности, в которых могли бы быть удовлетворены эмоциональные запросы и ожидания подростка, его потребность в личностном общении, ощущении собст­венной значимости, силы и т. п. «Уличная» же компания, пусть в извращенной форме, но давала им все это, и в подобной ситуации сопротивление, а тем более репрессии лишь увеличивали внутреннюю сплоченность компании, отрезая или во всяком случае крайне затруд­няя путь возвращения ее членов к благополучному детству.

Несколько иными, нежели у взрослых, являются и пути формирования психологического содержания алкогольной деятельности. Во-первых, свойственные подростковому возрасту лабильность, возбудимость, быстрая «заражаемость» общим групповым настрое­нием крайне ускоряют формирование искомых в опья­нении эмоциональных состояний. Во-вторых, диапазон этих потребностных состояний значительно уже, чем у взрослых, фактически сводясь к одному — весело провести время в своей компании. В-третьих, если у взрослых притягательная сила алкогольной деятель­ности во многом, как мы видели, связана с возмож­ностью «улаживания», разрешения конфликтов реаль­ной жизни, переноса их в план ирреальный, то у под­ростков компенсаторная функция этой деятельности дол­гое время не является столь актуальной. Их ущемления в реальной жизни (неудачи в учебе, отвержения в клас­сных коллективах и т. п.) компенсирует сама компа­ния, членство в ней, а алкогольная деятельность явля­ется лишь атрибутом, одной из форм, хотя и чрезвычай­но значимой, групповой активности.

Все увеличивающееся злоупотребление неизбежно приводит к значительным изменениям и нарушениям в еще неокрепшем организме подростка. Выше мы опи­сали нарушения базового уровня психического здоро­вья, некоторые основные клинические симптомы алко­голизма у взрослых. Подростковая клиника имеет и в этом плане свою специфику. Во-первых, симптомы бо­лезни возникают здесь значительно скорее. По данным П. И. Сидорова, например, у подростков 14—18 лет при­знаки алкоголизма могут появиться даже в течение 5—6 месяцев регулярного пьянства, тогда как у взрос­лых этот срок обычно 5—7 лет. Во-вторых, в отличие от

?f!

относительно выраженной последовательности, смены одного симптома другим, при подростковом алкого­лизме наблюдается их нередкое смешение, лавинообраз­ное нарастание. В-третьих, здесь можно наблюдать опи­санный психиатрами своеобразный феномен «клиники до болезни», т. е. появление внешних признаков, симпто­мов алкоголизма до того, как наступает собственно болезнь. Этот феномен, на наш взгляд, тесно связан с общей психологией отрочества, с выраженной группо-центрической ориентацией, подражанием групповым нормам. В данном случае это подражание приводит к тому, что подростки могут, например, демонстрировать «симптом потери контроля за количеством выпитого», полное игнорирование меры, тогда как на деле это будет не подлинным симптомом болезни, а лишь следованием принятой в компании норме пить «до отключки», «пока не упадешь» и т. п. То же и относительно центрального для всей клиники алкоголизма абстинентного синдрома:

подросток начинает наутро регулярно опохмеляться не потому, что испытывает такую необходимость, а потому, что так «принято», так делают «все». Тем са­мым складывается «алкогольная личность до болезни» (А. Л. Нелидов), точнее, ее внешние атрибуты, отноше­ние к алкоголю, способам его употребления. Здесь мы еще раз убеждаемся, что всякое психологическое об­разование вначале существует как бы разделенным между двумя полюсами — субъектом, его усваиваю­щим, и неким воспитующим, несущим в себе образ, бытие этого образования началом. Лишь после того как эти два полюса замыкаются в единое смысловое поле, начинается подлинное усвоение, интериоризация данного психологического образования. Причем вначале усвоению подлежат внешние атрибуты, навыки, опера­ции и действия. Вслед за тем присваиваются и лежащие за ними смысловые отношения, приобретающие затем инерцию и переходящие в смысловые установки.

В данном случае вхождение в «компанию», подра­жание ее нормам формируют не просто готовность к зло­употреблению алкоголем, но сразу навязывают самое это злоупотребление в самых его крайних, существую­щих лишь при уже развитой болезни формах. Понятно поэтому, что такое массированное употребление, падая на несформированный подростковый организм, столь быстро приводит к его перестройке, к появлению уже не подражательной, а подлинной, настоящей клиники

заболевания, не «алкогольной личности до болезни», а личности больного ранним алкоголизмом.

Внешние черты этой личности достаточно подробно описаны клиницистами. Картина при этом выглядит весьма разнообразной. Одни отмечают, что больным ранним алкоголизмом свойственны возбудимость, аг­рессивность, сексуальные извращения. Другие назы­вают заостренность характерологических черт, депрес­сивные реакции, нарушения социальной адаптации, узость интересов, асоциальные тенденции. Третьи нахо­дят грубость, эмоциональную холодность, циничность, утрату привязанности к семье и т. д. Существуют и попытки классификации изменений, например опи­сания клинических проявлений алкоголизма у подрост­ков с различными типами акцентуации характера ¹⁶.

Отдавая дань тонким клиническим наблюдениям, необходимо, однако, заметить следующее. В их изложе­нии нередко происходит смешение признаков, относя­щихся к разным уровням, разным плоскостям анализа. Так под одну и ту же рубрику — изменения личности — относят и выраженные характерологические особенно­сти, и особенности конституции, того или иного типа нервной деятельности, и психологические черты, и ха­рактеристики социальной ситуации развития и т. п. Смешение разнородных признаков создает порой такую пестроту, мозаичность, которая не позволяет или во всяком случае крайне затрудняет возможность выде­лить общие закономерности и механизмы процесса. Что­бы избежать подобного смешения, можно воспользо­ваться концепцией уровней психического здоровья, рассматривая как особенности каждого из возможных уровней, так и способы их взаимосвязи и взаимовлия­ния. Что касается типологий, то при всей их значимости для клиники, систематики и терапии остается крайне актуальной задача выделения внутренних психологиче­ских механизмов — общих для всех вариантов и типов, но получающих в каждом из них свою окраску и осо­бенность.

В целом изменения индивидуально-исполнитель­ского и смыслового уровней психического здоровья при раннем алкоголизме во многом сходны с таковыми у взрослых больных. Однако и здесь есть некоторые отличия: изменения возникают значительно быстрее, проявляются более гротескно и в то же время с меньшей стабильностью и постоянством. Возьмем, скажем, такую

типичную особенность для всех больных, как «система самооправдания» пьянства. Психологический анализ показывает, что у взрослых больных высказывания выглядят как оправдательные главным образом после очередных эксцессов (дебоши в пьяном виде, продажа вещей и т. д.) или в состоянии тяжелого похмелья. В остальное время больные не склонны перед кем-то оправдываться. Напротив, их высказывания становятся «наступательными». Перспектива совершенно не пить (а это единственный способ избавиться от болезни) кажется им позорной, неприемлемой как для них самих, так и для любого человека. При этом больные обяза­тельно находят в окружающей жизни факты и события, «подтверждающие» их концепцию. Так, одни больные рассказывают о своих знакомых или родственниках, которые «и пить умеют, и в доме у них порядок, и на ра­боте — первые. А другие и не пьют, а у них все несклад­но — только слава одна, что трезвые ходят»; другие приводят факты о незаменимости алкоголя как «лечеб­ного» средства, третьи, в особенности люди с высшим образованием, утверждают, что алкоголь — обязатель­ный спутник творчества (ведь пил же такой-то писатель, художник, поэт, музыкант). Тем самым под определен­ным углом оцениваются все факты своей и чужой жиз­ни, мы сталкиваемся не с отдельными высказываниями, имеющими целью оправдать себя, а с законченным «алкогольным» мировосприятием.

Сходное формируется и при раннем алкоголизме, од­нако суждения здесь выглядят обычно куда менее согла­сованными и аргументированными, неся на себе отпе­чаток подростковой незрелости, неустойчивости, подчас контрастности. Подростки могут, например, то утвер­ждать, что пьют крайне мало и редко, или, напротив, с гонором преподносить утяжеленный, явно не соответ­ствующий действительности анамнез. Но общая направ­ленность «системы самооправдания» остается такой же, как и при взрослых формах: трезвость представля­ется чуждой и неполноценной, тогда как употребление вина (а на деле — его злоупотребление) — нормальным и естественным явлением.

Что касается смысловой, ценностной сферы, то по формальным показателям и неблагополучный подросток, и подросток благополучный первое время идут как бы сходным, соответствующим их возрасту путем, оба тяготея к группоцентрической ориентации, формируя

и реализуя в ее рамках потребности в общении, дружбе, совместной деятельности и т. п.

Однако затем внутренние психологические пути раз­вития смысловой сферы благополучного и неблагопо­лучного подростка начинают резко расходиться. В пер­вом случае по в