Классификация в зависимости от клинического фенотипа

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

 

Клинические рекомендации

Организации-разработчики:

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Коллектив авторов:

Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - главный научный сотрудник ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор, д.м.н

Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО I МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.

Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович - заведующий I акушерским отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор, д.м.н.

Клименченко Наталья Ивановна - заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.

Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Тютюнник Виктор Леонидович - главный врач ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Холин Алексей Михайлович - заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ

 

Аннотация…………………………………………………………….   Список сокращений…………………………………………………..   Введение……………………………………………………………….   Классификация (МКБ-Х)…………………………………………….   Дефиниции…………………………………………………………….   Факторы риска преждевременных родов………………………….   Профилактика преждевременных родов……………………………   Диагностика преждевременных родов……………………………..   Дифференциальный диагноз………………………………………...   Врачебная тактика при преждевременных родах……………………   Прогнозирование начала наступления преждевременных родов…   Профилактика РДС плода……………………………………………   Токолиз………………………………………………………………..   Профилактика инфекционных осложнений………………………….   Родоразрешение……………………………………………………….   Дородовое излитие вод при недоношенной беременности………..   Дагностика ДИОВ…………………………………………………….   Врачебная тактика при ДИОВ……………………………………….   Заключение……………………………………………………………   Приложение 1. Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций……………………………………..   Литература……………………………………………………………

 

АННОТАЦИЯ

 

Рекомендации «Преждевременные роды» в настоящем издании дополнены новыми доказательными данными на основе современных лучших доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов-реаниматологов, анестезиологов-реаниматологов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы. Проблема преждевременных родов является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются серьезной психологической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, испытывают страх за исход следующей беременности, это приводит к конфликтам в семье, отказу от последующей беременности. Отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов [усложнило задачу акушеров по подготовке плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Описанный в данных рекомендациях современный подход к диагностике и методам лечения преждевременных родов, основанным на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно – организационных мероприятий, направленных повышение качества оказания медицинской помощи беременной и, соответственно, снижение ближайших и отдаленных последствий для недоношенных детей.

 

Список сокращений:

АКТ   БГС   ВЖК   ВПР   ДЦП   ДИОВ   КТГ   КС   МКБ   НЭК   ПИТ   ПОНРП   ПР   ПСИФР-1   РДС   РКИ   СЗРП   УЗИ   ЧСС   ЭГЗ   NB!

антенатальная кортикостероидная терапия   бета-гемолитический стрептококк   внутрижелудочковые кровоизлияния   врожденный порок развития   детский церебральный паралич   дородовое излитие околоплодных вод   кардиотокография   кесарево сечение   международная классификация болезней   некротизирующий энтероколит   палата интенсивной терапии   преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты преждевременные роды   протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста респираторный дистресс- синдром   рандомизированное контролизуемое исследование   синдром задержки развития плода   ультразвуковое исследование   частота сердечных сокращений   экстрагенитальные заболевания   nota bene (запомни!)

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность – 28% [1]. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей [2]. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений¸ связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов. В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств.

 

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период Блок О30-О48: медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения Блок О60-О75 осложнения родов и родоразрешения
Преждевременные роды	О60
Преждевременный разрыв плодных оболочек	О42
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа	О42.0
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода	О42.1
Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией	О42.2
Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный	О42.9

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. МКБ-10

2.Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

· до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) – очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие.

· 28–30 недель 6 дней –ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.

· 31–33 недели 6 дней – преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.

· 34–36 недель 6 дней – поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.

Таблица 1

Cпонтанные (70-80%)	Индуцированные (20-30 %)
Показания со стороны матери	Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%)	Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25–40%)	Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.)	Прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода

С 2012 года прерывание беременности в связи с тяжелыми структурными аномалиями развития плода (некурабельные ВПР) должно производиться до 22 нед. беременности

 

ДЕФИНИЦИИ

 

Согласно определению ВОЗ, преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154- 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г

Дородовое излитие околоплодных вод – преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 нед 6 дней) беременности.

 

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ [3]

Таблица 2

Относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям	· 1 и > ПР в анамнезе · 1 и > поздних выкидышей · 2 и > медабортов · Высокий паритет (> 4 родов) · Конизация/ампутация шейки матки
Относящиеся к данной беременности	· Низкий социально-экономический уровень жизни · Стрессовая ситуация на работе и/или в семье · Возраст < 18 или > 34 лет · Многоплодная/индуцированная беременность · Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость · Пародонтит
Способствующие развитию преждевременных родов при данной беременности	· Цервико-вагинальная инфекция · Маточные кровотечения · Предлежание плаценты · ПОНРП · Инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная) · Многоводие · Преждевременное «созревание» шейки матки · Сахарный диабет (тяжелые формы) · Тяжелая экстрагенитальная патология · Гипертермия · Хирургические вмешательства при данной беременности · Травмы

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

 

Общие положения

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

 

ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24–34 полные недели (34 недель 0 дней) (A-1a) [36,37,38]. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

 

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

 

NB! Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона (A-1b) [36].

 

Показания для проведения профилактики РДС:

· преждевременный разрыв плодных оболочек;

· клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

· беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

 

NB! Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению (A-1a). В последних систематических обзорах хотя и имеется информация о возможности проведения повторных курсов РДС профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов, особо подчеркивается необходимость информирования их о пользе и риске подобной терапии и ограниченных сведениях об отдаленных ее последствиях на здоровье ребенка [33,34,35,36,38,39,43].

NB! Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа) [38]. Рутинное назначение РДС-профилактики после 34 нед беременности не рекомендуется (II) в виду отсутствия положительного влияния на снижение частоты развития РДС у новорожденных [42].

 

ТОКОЛИЗ

Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на подготовку плода к преждевременному рождению, что заключается в проведении профилактики РДС плода и переводе беременной в перинатальный центр (лечебное учреждение 3-4 группы).

 

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

· хориоамнионит;

· отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

· состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

· пороки развития, несовместимые с жизнью;

· антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

В настоящее время наиболее популярными токолитиками являются селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов.

Селективные β2-адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов[38]. Их представителями в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол. При использовании этих препаратов релаксация миометрия достигается связыванием их с β2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата, что, в свою очередь, активирует протеин-киназу. Инактивирует легко-цепочечную миозин-киназу и подавляет сократительную активность миометрия.

 

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

· сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

· гипертиреоз;

· закрытоугольная форма глаукомы;

· инсулинзависимый сахарный диабет;

· дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

 

Побочные эффекты:

· со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

· со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

NB! Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы [38]:

Гексопреналина сульфат

· острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

· при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель в минуту, 2 амуплы (50 мкг) – 60 капель в минуту и т.д.;

· при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин

· указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально.

 

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

· При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

· контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

· контроль АД матери каждые 15 минут;

· контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

· контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

· аускультация легких каждые 4 часа;

· контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

NB! Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна (A-1a) и дает ряд побочных эффектов.

Имеются данные о благоприятном эффекте селективных β2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности [44].

Эффективность применения селективных β2-адреномиметиков доказана в плане возможности пролонгирования беременности на 24, 48 час и 7 дней, что, однако не сопровождается снижением частоты РДС или перинатальной смертности (А-1) [38]. Поиски снижения дозировки и длительности применения препаратов селективных β-миметиков явились предпосылкой для проведения двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с добавлением интравагинальным применением прогестерона [45], результаты которого продемонстрировали положительный эффект при угрожающих преждевременных родах на фоне сниженной дозы β-миметиков вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии.

 

Таблица3

Этап	Режим	Скорость инъекции/инфузии	Доза атосибана
	0,9 мл внутривенный болюс	в течение 1 мин	6,75 мг
	3-часовая внутривенная нагрузочная инфузия	24 мл/час	18 мг/час
	следующая длительная инфузия	8 мл/час	6 мг/час

 

Атосибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг),

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель\мин.)

3) После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли\мин.).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атоcибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

 

Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:

· срок беременности <24 или >33 полных недель;

· преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед;
задержка роста и/или признаки его дистресса;

· маточное кровотечение;

· тяжелая преэклампсия;

· внутриутробная смерть плода;

· подозрение на внутриматочную инфекцию;

· предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность

 

В России атосибан зарегистрирован в качестве токолитика с 2012г.

 

Доноры оксида азота

Нитроглицерин может индуцировать релаксацию гладкомышечной мускулатуры миометрия путем повышения концентрации гуанозин-монофосфата, который подавляет легкоцепочечную миозин-киназу. При применении нитроглицерина отмечалось снижение частоты родов до 37 нед, однако не отмечалось влияния терапии на частоту родов до 32-34 нед беременности [38]. Препараты этой группы пока не нашли применения в качестве токолитической терапии.

Магния сульфат

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных средств, для снижения сократительной активности миометрия. Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствует гиперполяризации мембраны клетки и подавляет активность легкоцепочечной миозин-киназы. Несмотря на это сульфат магния не обладает явным токолитическим эффектом и использование его в качестве токолитика не рекомендуется [38 ].

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов ACOG (март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы при угрожающих ПР <30 нед: нагрузочная доза 4г в течение 20-30 минут, затем 1г/час в течение 24 часов [59,71 ].

NB! Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов[55,56].

 

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоконедоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм, должны быть заблаговременно переведены в стационар 3-го уровня. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией (см. таблицу 2) [56].

 

Таблица 4

Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева	До 33 нед 6 дней беременности	34–37 нед беременности
Менее 3 см	Перевод в стационар 3-й группы Начать профилактику РДС Начать токолиз	Перевод в стационар 2-й группы Начать токолиз (на время транспортировки)
3 см и более	Для стационара 1-й группы –вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады Роды	Вызов неонатолога Роды

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Основная характеристика состояния плода – изменения ЧСС. Во время родов необходимо осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) этого показателя.

 

NB! Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 минут через 1 час) КТГ или периодической аускультацией. Вместе с тем результаты мета-анализа 9 рандомизированных контролируемых исследований выявили достоверное снижение частоты интранатальной гипоксии при постоянном проведении интранатальной кардиотокографии по сравнению с периодической аускультацией [0,41 (95% CI 0,17-0,98)] [57].

При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

 

NB! Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

· Неэффективно рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

· Опасно использование выходных щипцов для рождения головки.

 

Вакуум-экстракцию плода не следует применять при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

 

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды. Нет убедительных данных в пользу кесарева сечения в плане более благоприятного течения неонатального периода при преждевременных родах и задержке роста плода (B-2a) [58,59].

Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель [58]. КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

 

NB! При ножном предлежании показано КС (B-3a). КС также производится при наличии даже начальных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ или УЗ-допплерометрии. Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30–120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК (A-1a) [ 60,61 ]. Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины [62,63].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преждевременные роды являются актуальной медико-социальной проблемой. Снижение заболеваемости недоношенных и инвалидности с детства зависит от успехов медико-биологических исследований, которые откроют новую эру в лечении каждого конкретного больного, эру персонализированной медицины. Если Арчи Кохрейн в свое время писал, что «эффективная медицина должна быть доступной», то реалии сегодняшнего дня требуют очень важного дополнения: медицина должна быть не только доступной, но и безопасной, особенно, когда это касается беременной женщины.Задачей акушеров в настоящее время является обеспечение предгестационной подготовки супружеских пар с потерями беременности в анамнезе, тщательное мониторирование беременности в плане профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, использование данных доказательной медицины при проведении вторичной профилактики угрожающих преждевременных родов и бережное родоразрешение с применением новых технологий по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.

 

Приложение 1

Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Качество научных доказательств: градация по уровням
1a	Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований
1b	Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований
2a	Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации
2b	Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль»)
	Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)
	Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов
Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям
А	Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах
B	Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах
С	Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Таблица 3

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Menon R. Preterm birth: a global burden on maternal and child health.//

Pathog Glob Health. 2012 Jul;106(3):139-40..

2. Nour N. Premature Delivery and the Millennium Development Goal // Rev Obstet Gynecol. 2012;5(2):100-105

3. Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine – 2007)

4.Flood K, Malone FD: Prevention of preterm birth. Seminars Fetal Neonat Med 2012; 17; 58e63 курение

5.Cochrane search “prevention and preterm labour” http://summaries. cochrane.org/search/site?f[0] =im_field_terms_cochrane_library 3A51374&f[1]=

im_field_stage%3A3&f[2]=im_field_terms_cochrane_library%3A51378. Last accessed on 26 Februrary 2013

6. Maloni JA: Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol. 2011; 6: 385–93. Doi: 10.1586/eog.11.28.

7. Crowther CA, Han S: Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD000110

8. Schleußner Е. The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13):227−36

9. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

10. Romero R, Yeo L, Miranda J, Hassan SS, Conde-Agudelo A, Chaiworapongsa T. A blueprint for the prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women with a short cervix. J Perinat Med. 2013 Jan;41(1):27-44. doi: 10.1515/jpm-2012-0272.

11. Berghella V, Rafael T, Szychowski JM, Rust OA, Owen J: Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth. Obstet Gynecol 2011; 117: 663–71.

12. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A., Tabor A., O’Brien J.M., et al: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data// Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19

13. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy// Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008991

14. Defranco EA, Valent AM, Newman T, Regan J, Smith J, Muglia LJ. Adjunctive therapies to cerclage for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:528158. doi: 10.1155/2013/528158. Epub 2013 Mar 27

15. Owen J, Mancuso M. Cervical cerclage for the prevention of preterm birth.

A review of contemporary evidence in supporting the use of cerclage for the prevention of preterm birth in women with ultrasonographic cervical changes. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:25–33

16. Mancuso MS, Szychowski JM, Owen J, et al. Cervical funneling: effect on gestational length and ultrasound-indicated cerclage in high-risk women. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:259–265

17. Khodzhaeva Z., Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21; 2009

18. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with the assistance of Vincenzo Berghella, MD// American Journal of Obstetrics & Gynecology 2012 MAY, pp 376-386

19. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2

20. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA.Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004947. doi: 10.1002/14651858.CD004947.pub3.

21. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length

screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 548.

22. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:32-7.

23. Vidaeff AC, Belfort MA Critical appraisal of the efficacy, safety, and patient acceptability of hydroxyprogesterone caproate injection to reduce the risk of preterm birth. Patient Prefer Adherence. 2013 Jul 11;7:683-91. doi: 10.2147/PPA.S35612. Print 2013.

24. Watters TP et al. Effect of 17-α-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose Intolerance in Pregnance/. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54

25.Romero R, Stanczyk FZ. Progesterone is not the same as 17α-hydroxyprogesterone caproate: implications for obstetrical practice. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):421-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.04.027. Epub 2013 Apr 30

26. Subramaniam A, Abramovici A, Andrews A, Tita AT: Antimicrobials for preterm birth prevention: an overview. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 57159. Doi: 10.1155/2012/157159

27. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178.

28. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD000262. doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub4

29.Fairlie T, Zell ER, Schrag S. Effectiveness of intrapartum antibiotic prophylaxis for prevention of early-onset group B streptococcal disease. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):570-7. doi: 10.1097/AOG.0b013e318280d4f6.

30. Walker С.К.and Sweet R.L. Gonorrhea infection in women: prevalence, effects, screening, and management Int J Womens Health. 2011; 3: 197–206.

31. European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Bignell C; IUSTI/WHO.