Противопоказания для выбора выжидательной тактики

§ хориоамнионит;

§ осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:

§ преэклампсия/эклампсия,

§ отслойка плаценты,

§ кровотечение при предлежании плаценты;

§ декомпенсированные состояния матери;

§ декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:

· температуры тела;

· пульса;

· ЧСС плода;

· характера выделений из половых путей;

· родовой деятельности.

Объем лабораторного обследования:

· посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам – при первом осмотре в зеркалах;

· общий анализ крови – лейкоциты, формула – 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

· определение С-реактивного белка в крови, как предиктора хориоамнионита [68];

· оценка состояния плода – УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 дня.

 

NB! В случае ДИВ - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (B-2a).

Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b) [64].

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут).

 

Схемы назначения антибиотиков:

· эритромицин per os по 0,5 г через 6 часов до 10 суток

или

· ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток

или

· при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

 

NB! При ДИВ не должен использоваться Амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита (A-1b).

 

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

· 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)

или

· 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов) (A-1a).

 

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

 

NB! Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно.

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36 % ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

· лихорадка матери (выше 38°C);

· тахикардия плода (> 160 уд/мин);

· тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;

· выделения из влагалища с гнилостным запахом;

· повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

 

NB! Лейкоцитоз (> 18∙10⁹ мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

 

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.

В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – КС.

При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток.

ДИВ не является показанием к экстренному родоразрешению [69]. При сроке беременности ≥34 недель длительная (более 12–24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, что отрицательно влияет на исход родов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32–34 недель беременности выбор акушерской тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза [64].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преждевременные роды являются актуальной медико-социальной проблемой. Снижение заболеваемости недоношенных и инвалидности с детства зависит от успехов медико-биологических исследований, которые откроют новую эру в лечении каждого конкретного больного, эру персонализированной медицины. Если Арчи Кохрейн в свое время писал, что «эффективная медицина должна быть доступной», то реалии сегодняшнего дня требуют очень важного дополнения: медицина должна быть не только доступной, но и безопасной, особенно, когда это касается беременной женщины.Задачей акушеров в настоящее время является обеспечение предгестационной подготовки супружеских пар с потерями беременности в анамнезе, тщательное мониторирование беременности в плане профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, использование данных доказательной медицины при проведении вторичной профилактики угрожающих преждевременных родов и бережное родоразрешение с применением новых технологий по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.

 

Приложение 1

Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Качество научных доказательств: градация по уровням
1a	Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований
1b	Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований
2a	Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации
2b	Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль»)
	Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)
	Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов
Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям
А	Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах
B	Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах
С	Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Таблица 3

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Menon R. Preterm birth: a global burden on maternal and child health.//

Pathog Glob Health. 2012 Jul;106(3):139-40..

2. Nour N. Premature Delivery and the Millennium Development Goal // Rev Obstet Gynecol. 2012;5(2):100-105

3. Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine – 2007)

4.Flood K, Malone FD: Prevention of preterm birth. Seminars Fetal Neonat Med 2012; 17; 58e63 курение

5.Cochrane search “prevention and preterm labour” http://summaries. cochrane.org/search/site?f[0] =im_field_terms_cochrane_library 3A51374&f[1]=

im_field_stage%3A3&f[2]=im_field_terms_cochrane_library%3A51378. Last accessed on 26 Februrary 2013

6. Maloni JA: Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol. 2011; 6: 385–93. Doi: 10.1586/eog.11.28.

7. Crowther CA, Han S: Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD000110

8. Schleußner Е. The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13):227−36

9. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

10. Romero R, Yeo L, Miranda J, Hassan SS, Conde-Agudelo A, Chaiworapongsa T. A blueprint for the prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women with a short cervix. J Perinat Med. 2013 Jan;41(1):27-44. doi: 10.1515/jpm-2012-0272.

11. Berghella V, Rafael T, Szychowski JM, Rust OA, Owen J: Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth. Obstet Gynecol 2011; 117: 663–71.

12. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A., Tabor A., O’Brien J.M., et al: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data// Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19

13. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy// Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008991

14. Defranco EA, Valent AM, Newman T, Regan J, Smith J, Muglia LJ. Adjunctive therapies to cerclage for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:528158. doi: 10.1155/2013/528158. Epub 2013 Mar 27

15. Owen J, Mancuso M. Cervical cerclage for the prevention of preterm birth.

A review of contemporary evidence in supporting the use of cerclage for the prevention of preterm birth in women with ultrasonographic cervical changes. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:25–33

16. Mancuso MS, Szychowski JM, Owen J, et al. Cervical funneling: effect on gestational length and ultrasound-indicated cerclage in high-risk women. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:259–265

17. Khodzhaeva Z., Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21; 2009

18. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with the assistance of Vincenzo Berghella, MD// American Journal of Obstetrics & Gynecology 2012 MAY, pp 376-386

19. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2

20. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA.Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004947. doi: 10.1002/14651858.CD004947.pub3.

21. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length

screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 548.

22. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:32-7.

23. Vidaeff AC, Belfort MA Critical appraisal of the efficacy, safety, and patient acceptability of hydroxyprogesterone caproate injection to reduce the risk of preterm birth. Patient Prefer Adherence. 2013 Jul 11;7:683-91. doi: 10.2147/PPA.S35612. Print 2013.

24. Watters TP et al. Effect of 17-α-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose Intolerance in Pregnance/. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54

25.Romero R, Stanczyk FZ. Progesterone is not the same as 17α-hydroxyprogesterone caproate: implications for obstetrical practice. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):421-6. doi: 10.1016/j.ajog.2013.04.027. Epub 2013 Apr 30

26. Subramaniam A, Abramovici A, Andrews A, Tita AT: Antimicrobials for preterm birth prevention: an overview. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 57159. Doi: 10.1155/2012/157159

27. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178.

28. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD000262. doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub4

29.Fairlie T, Zell ER, Schrag S. Effectiveness of intrapartum antibiotic prophylaxis for prevention of early-onset group B streptococcal disease. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):570-7. doi: 10.1097/AOG.0b013e318280d4f6.

30. Walker С.К.and Sweet R.L. Gonorrhea infection in women: prevalence, effects, screening, and management Int J Womens Health. 2011; 3: 197–206.

31. European (IUSTI/WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Bignell C; IUSTI/WHO.

Int J STD AIDS. 2009 Jul;20(7):453-7. doi: 10.1258/ijsa.2009.009160

32. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC Recommendations and Reports December 17, 2010 / 59(RR12);1-110 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm ]

33. [European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections.2010. http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2010/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.pdf].

34. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1127-32

35. Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии, 2007, т.6, №1, 47-51

36. The ACTIM™ PARTUS versus THE TLIIQ ® SYSTEM as rapid response tests to aid in diagnosing preterm labour in symptomatic women// Institute of Health Eco-nomics: Preterm Labour in Symptomatic Women: January 2008.

37. Di Renzo G.C., Cabero LR, Facchinetti F., European Association of Perinatal Medicine-Study group on “Preterm Birth”: Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: Identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth// The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659–667

38. Lee H.C., Lyndon A., Blumenfeld Y.J., Dudley R.A., and Gould J.B. Antenatal Steroid Administration for Premature Infants in California Obstet Gynecol. 2011 March; 117(3): 603–609

39. Kamath-Rayne B. D., DeFranco E. A., M. Michael P. Antenatal Steroids for Treatment of Fetal Lung Immaturity After 34 Weeks of Gestation. An Evaluation of Neonatal Outcomes // Obstet Gynecol 2012;119:909–16

40. Surbek D., Drack G., Irion O., et al.: Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation in threatened preterm delivery: indications and administration //Arch Gynecol Obstet, 2012, published online 29 April 2012, 5p

41. Tocolysis for Women in Preterm Labour Green-top Guideline No. 1bFebruary 2011

42. McKinlay C. J. D., Crowther C. A., Middleton Ph., Harding J. E. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review American Journal of Obstetrics & Gynecology March 2012, 187-194

43. Peltoniemi OM, Kari MA, Hallman M. Repeated antenatal corticosteroid treatment: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstetr Gynecol Scand 2011;90:719-27.

44. Bevilacqua E, Brunelli R, Anceschi MM. Review and meta-analysis: benefits and risks of multiple courses of antenatal corticosteroids. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:244-60.

45. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C. Y., et al: Effect of Antenatal Corticosteroids on Respiratory Morbidity in Singletons After Late-Preterm Birth Obstet Gynecol 2012;119:555–559

46. Newnham JP, Jobe AH. Should we be prescribing repeated courses of antenatal corticosteroids? Semin Fetal Neonatal Med 2009;14: 157-63.

47. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub

48. Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 419–24

49.. Deshpande R., Thornton JG Atosiban Clinical Experience –Efficasy and Safety // Europ. Obstet&Gynecol, 2009, 4(1), 46-49

50. HussleinP., RouraL.C., Dudenhausen J.W., Helmer H. Atosiban versus usual care for the management of preterm labor// J. Perinat. Med. 35 (2007) 305–313

51. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J., et al. Maintenance nifedipine tocolysis compared with placebo: a randomized controlled trial. //Obstet Gynecol 2008; 112;1221 – 1226.

52. Conde-Agudelo А., Romero R., Kusanovic P. J. Nifedipine for the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysus // Am J Obstet Gynecol. 2011 February; 204(2): 134.e1–134.20.

53.Salim R., Garmi G., Nachum Z., Zafran N., Baram S., Shalev Е. Nifedipine Compared With Atosiban for Treating Preterm Labor A Randomized Controlled Trial // Obstet Gynecol 2012;120:1323–31

54. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3

55. Wolf HT, Hegaard HK, Greisen G, Huusom L, Hedegaard M Treatment with magnesium sulphate in pre-term birth: a systematic review and meta-analysis of observational studies// Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 32(2):135-140

56. Bain E, Middleton P, Crowther CA Different magnesium sulphate regimens for neuroprotection of the fetus for women at risk of preterm birth (Review). Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

57. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection// Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):669-71. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d4ffa5.

58. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

59. American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 6th Edn. October 2007

60.ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009 Jul;114(1):192-202. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181aef106

61. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd

62. Werner E. F., Savitz D. A., Janevi T. M. Ehsanipoor R. M., и соавт.Mode of Delivery and Neonatal Outcomes in Preterm, Small-for-Gestational-Age Newborns//Obstet Gynecol 2012;120:560–4)

63. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Library 2009, vol. 1

64. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes.// Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub3.

65. Takami T, Suganami Y, Sunohara D, Kondo A, Mizukaki N, Fujioka T, Hoshika A, Akutagawa O, Isaka K Umbilical cord milking stabilizes cerebral oxygenation and perfusion in infants born before 29 weeks of gestation//J Pediatr. 2012 Oct;161(4):742-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.03.053. Epub 2012 May 12.

66. Guillén U, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF, Whyte RK, Boyle E, Vento M, Widness JA, Kirpalani H. International survey of transfusion practices for extremely premature infants//Semin Perinatol. 2012 Aug;36(4):244-7. doi: 10.1053

67. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019

68. Chen Franck CK, Dudenhausen JW. Comparison of two rapid strip tests based on IGFBP-1 and PAMG-1 for the detection of amniotic fluid.// Am J Perinatol 2008;25:243–246

69.Smith EJ, Muller CL, Sartorius JA, White DR, Maslow AS. C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis. // J Am Osteopath Assoc. 2012 Oct;112(10):660-4

70. Hájek Z, Horáková V, Koucký M, Dokoupilová M, Plavka R, Pařízek A. Acute or expectant management in premature labour with preterm premature rupture of the membranes? Ceska Gynekol. 2012 Aug;77(4):341-6.

71.Buchanan SL,CrowtherCA, Levett KM, Middleton P, Morris J. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010,Issue3. Art. No.: CD004735. DOI:10.1002/14651858.CD004735.pub3

72. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2012 г.) «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».

73. Morris J. Early planned birth may reduce neonatal sepsis compared to expectant management following preterm premature rupture of the membranes close to term.// Evid Based Med. 2012 Nov 2.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm

74. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC Recommendations and Reports December 17, 2010 / 59(RR12);1-110

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm

75. Magnesium Sulphate to Prevent Cerebral Palsy following Preterm Birth. RCOG Scientific Impact Paper No. 29
August 2011
76. Australian Research Centre for Health of Women and Babies. Antenatal Magnesium Sulphate Prior to Preterm Birth for Neuroprotection of the Fetus, Infant and Child – National Clinical Practice Guidelines. Adelaide. ARCH; 2010 [www.adelaide.edu.au/arch/].