Клиника и диагностика пародонтита.

 

Клинические проявления пародонтита весьма разнообразны и зависят от тя­жести течения и распространенности патологического процесса.

В клинике чаще встречается хронический генерализованный пародонтит разной тяжести (приложение № 2). Хронический пародонтит легкой тяжести вызывает неприятные ощущения и болезненность десен, кровоточивость при чистке зубов и при откусывании твердой пищи. При осмотре межзубные сосочки и маргинальная десна цианотичны. Определяются зубодесневые карманы не более 4 мм. Определя­ются зубные отложения, гигиена полости рта неудовлетворительна. Патологичес­кая подвижность не определяется. Важным для диагностики легкой степени паро­донтита является рентгенологическое обследование: определяется отсутствие ком­пактной пластинки; резорбция вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их величины: очаги остеопороза: расширение периодонтальной щели в маргинальной части. Общее состояние не нарушено.

Хронический пародонтит средней тяжести характеризуется жалобами на зна­чительную кровоточивость при приеме пищи, запах изо рта, зуд, жжение десен. Появляются "щели" между зубами, подвижность и смещение зубов. При объектив­ном обследовании выявляются отек и гиперемия десен, изменяется их конфигура­ция. При зондировании определяются зубодесневые карманы до 5 мм. При рентгенологическом обследовании обнаруживается деструкция межзубных перегородок до 1/2 длины корня, что обуславливает подвижность зубов 1-2 степени.

Хронический пародонтит тяжелой степени характеризуется болью в деснах, крайней кровоточивостью и нарушением функции жевания, смещением зубов и неприятным запахом изо рта. Помимо признаков воспаления десны (как свобод­ной. так и прикрепленной) наблюдается веерообразное смещение фронтальных зу­бов. значительные над- и поддесневые зубные отложения. Определяются карманы разной глубины, формы, более 5 мм, часто с гнойным отделяемым, иногда достига­ющие верхушки корня, подвижность зубов 2-3 степени. Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани более 1/2 корня. При тяжелой сте­пени смещения вследствие подвижности и смещения зубов может возникнуть нару­шение окклюзии, что усиливает смещение зубов.

Для диагностики пародонтита показательны дополнительные методы обсле­дования (ИГ, индекс кровоточивости, ФСК, реопародонтография), причем все они имеют тенденции к увеличению по мере прогрессирования процесса. Следует отме­тить, что все перечисленные индексы имеют обратимый характер.

При пародонтите используют ПИ (пародонтальный индекс). Он относится к необратимым индексам и характеризует тяжесть пародонтита.

Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (ОРВИ, пневмония и т.д.), снижением реактивности больного. При обострении пародонтита появляется постоянная боль, часто пульсирующая, резко выражена кровоточивость, гноетечение из зубодесневых карманов, изъязв­ление десны, могут определяться абсцессы. Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани и увеличением подвижности зубов. Страдает общее состояние (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела, головные боли, недомогание). Рентгенологическое обследование пародонта демонстрирует различную степень резорбции костной ткани, но не характеризует остроту воспа­ления.

Стадия ремиссии пародонтита наблюдается после комплексного лечения, которое включает хирургическое и ортопедическое. Жалоб больные обычно не предъявляет. Десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов. Отмечается отсутствие зубных отложений, гигиена полости рта хорошая. Индекс РМА равен 0, ПИ - уменьшается за счет отсутствия пародонтальных карманов и воспаления десны.

 

Комплексное лечение генерализованного пародонтита легкой степени
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Иммунокорректоры 4. Препараты улучшающие обменные процессы 5. Препараты улучшающие микроциркуляцию 6. Адаптогены	1. Избирательное пришлифовывание 2. Терапевтическая, хирургическая санация 3. Удаление неполноценных ортопедических конструкций 4. Профессиональная гигиена	1. Антисептики 2. Противомикробные препараты растительного происхождения 3. БЛК 4. Кератопластики 5. Склерозирующие 6. Вяжущие	1. Кюретаж 2. Вестибулопластика 3. Пластика уздечек	1. УФО КУФ 2. ИГНЛ 3. Электрофорез 4. Дарсонваль 5. ГБО	Ортопедическое, ортодонтическое

 

Комплексное лечение генерализованного пародонтита средней степени
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Иммуномодуляторы 4. Адаптогены 5. Препараты улучшающие обменные процессы 6. Препараты улучшающие микроциркуляцию 7. Седативные	1. Избирательное пришлифовывание 2. Терапевтическая, хирургическая санация 3. Удаление неполноценных ортопедических конструкций 4. Профессиональная гигиена	1. Антисептики 2. Противомикробные препараты растительного происхождения 3. БЛК 4. Кератопластики 5. Склерозирующие 6. Вяжущие	1. Гингивэктомия радикальная 2. Лоскутные операции 3. Вестибулопластика 4. Пластика уздечек	1. УФО КУФ УВЧ СВЧ 2. ИГНЛ 3. Электрофорез 4. Дарсонваль 5. ГБО	Временное шинирование, рациональное протезирование

 

Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Антибиотики 4. Препараты улучшающие обменные процессы 5. Седативные	1. Хирургическая санация (удаление зубов 3 ст подвижности) 2. Удаление неполноценных ортопедических конструкций 3. Профессиональная гигиена	1. Антисептики 2. Противомикробные препараты 3. БЛК 4. Склерозирующие 5. Вяжущие	1. Лоскутные операции	КУФ УФО ИГНЛ	Временное и постоянное шинирование, рациональное протезирование

 

 

Комплексное лечение обострений хронического генерализованного пародонтита
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Антибиотики	1. Хирургическая санация (удаление зубов 3 ст подвижности) 2. Удаление неполноценных ортопедических конструкций 3. Профессиональная гигиена	1. Антисептики 2. Противомикробные препараты (пролонгированного действия, ферменты)	1. Гингивотомия 2. Вскрытие абсцесса тупым путем	КУФ УВЧ СВЧ ИГНЛ

 

 

После стихания процесса необходимо лечить как хронический локализован­ный или генерализованный процесс.

 

 

Комплексное лечение локализованного пародонтита
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Антибиотики	1. Избирательное пришлифовывание 2. Терапевтическая, хирургическая санация 3. Удаление неполноценных ортопедических конструкций 4. Профессиональная гигиена	1. Антисептики 2. Противомикробные препараты 3. Склерозирующие 4. Вяжущие	1. Гингивотомия 2. Кюретаж 3. Вестибулопластика 4. Пластика уздечек	КУФ ЭФ ИГНЛ	рациональное протезирование, устранение аномалий прикуса

 

 

Комплексное лечение обострений локализованного пародонтита
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления 2. Гипосенсибилизирующие 3. Антибиотики 4. Препараты улучшающие обменные процессы		1. Антисептики 2. Противомикробные препараты	1. Гингивотомия 2. Вскрытие абсцесса тупым путем	КУФ СВЧ УВЧ ИГНЛ

 

Комплексное лечение в стадии ремисии
Общее лечение	Устранение пародонтопатогенных этиологических местных факторов	Местное медикаментозное	Хирургическое	ФТЛ	Ортопедическое
1. Препараты улучшающие микроциркуляцию 2.. Адаптогены 3. Препараты улучшающие обменные процессы	1. Профессиональная гигиена 2. Контроль за качеством лечения			Гидромассаж, вакуумный массаж, аутомассаж

 

 

Занятие 10. Пародонтоз.

 

Пародонтоз характеризуется дистрофическим поражением всех тканей пародонта. Распространенности пародонтоза составляет 3-10% населения.

Классификация пародонтоза представлена в приложении № 4.

В происхождении пародонтоза ведущее значение играют общие факторы: гипертоническая болезнь, атеросклероз, нейрогенные дистрофии, эндокринные нарушения.

Патогенетические механизмы пародонтоза заключаются в нарушении тро­фики тканей пародонта, которые проявляются задержкой обновления тканевых структур, нарушением метаболизма белка, минерального и других видов обмена. В молодом возрасте (21-30 лет) пародонтоз часто сочетается с вегетососудистой дистонией, а в возрасте старше 50 лет - с гипертонической болезнью и атеросклерозом.

 

Изменения костной ткани сочетается с изменениями мнкроциркуляторного русла, склероза сосудов, сопровождающеюся сужением просвета сосудов и их облитерацией. В эпителии десны наблюдается белковая дистрофия клеток, атрофия эпителия, с уменьшением количества гликогена. В подлежашей соединительной ткани – мукоидное, фибриноидное набухание, снижение активности окислительно-восстановительных процессов.

В начале заболевания больные пародонтозом к врачу не обращаются, так как не испытывают каких-либо неприятных ощущении. Затем появляются непос­тоянные жалобы на парестезии десен (зуд, жжение), а так же гиперстезию шеек зу­бов, связанную с обнажением корней зубов, вначале — в области клыков. По мере развития процесса наблюдается бледность десны, множественное обнажения кор­ней зубов, появление диастем и трем, веерообразное расхождение зубов. На более поздних стадиях - подвижность зубов. Следует отметить однородность поражения: слизистая оболочка десны розового цвета, плотная, без признаков воспале­ния, наблюдается валикообразное утолщение маргинальной десны. Наличие мик­робного налета не характерно, но могут быть плотные, пигментированные наддесневые зубные отложения.

Глубина зубодесневой борозды в пределах нормы, карманы отсутствуют. Пародонтоз часто сочетается с некариозными поражениями: клиновидными дефек­тами, эрозиями эмали.

Критерии тяжести пародонтоза (легкая, средняя и тяжелая) изложены в при­ложении № 3.

Основным дополнительным методом обследования при пародонтозе являет­ся рентгенологический: наблюдается убыль костной ткани, при этом структура кортикальной пластинки сохранена. Рисунок кости мелкоячеистый, с плотными трабекулами, наблюдается уменьшение костномозговых пространств, выявляют­ся одновременно очаги остеопороза и остеосклероза. Может наблюдаться гиперцементоз, наличие дентиклей и петрификатов в пульпе, уменьшение размеров по­лости зуба.

При изучении реопародонтограмм выявляются изменения микроциркуляторного русла десны в виде уменьшения количества капилляров, снижения парциаль­ного давления кислорода в десне, что свидетельствует о гипоксии тканей. Пробы и индексы характеризующие воспаление (ИК, ИГ, РМА и т.д.) не информативны.

 

В лечении пародонтоза важное место занимает патогенетическая терапия, направленная на устранение гипоксии, предупреждение осложнений в виде воспа­ления. Большое значение при этом отводится физиотерапевтическому лечению (мас­саж, токи дарсонваля, диадинамические токи и т.д.). В качестве симптоматичес­кой терапии следует включать устранение гиперстезии зубов (рем. растворы, фтор-лак, электрофорез глюконата кальция, фторида натрия), а также рекомендации по уходу за полостью рта (использование лечебных паст, содержащих фтор, кальций. исключение движений зубной щетки в горизонтальном направлении).

Учитывая, что в патогенезе пародонтоза значительную роль играет атеросклероз и другие нервно-соматические заболевания, необходимо обследование больного и правильный выбор антнсклеротических и вазоторорных препаратов (трентал, витамин Е, ангиотрофин, мевакор и др.).

 

 

Занятие № 11 Идиопатические заболевания с прогрессирующем лизисом тканей пародонта (пародонтолиз).

 

Пародонтолиз - патологическое состояние пародонта, при котором ведущее

значение имеют некоторые заболевания организма, синдромы с невыясненной этиологией. Это десмондонтоз, гистиоцитоз X, синдром Лапийон-Лефевра и др.

 

Общая характеристика пародонтолиза: неуклонное прогрессирование процессов разрушения всех тканей пародонта, быстрое образование пародонтальных карманов,

определяющее выделение гноя, подвижность зубов, смещение и дистрофию; в сравнительно короткий период времени появляются костные карманы, преобладает деструкция вертикального типа, затем образуются лакуны, процессы остеолиза ведут к полному рассасыванию костной ткани пародонта и выпадению зубов в течение 2-3 лет.

 

Десмодонтоз (юношеский пародонтолиз) - этиология заболевания неизвестна. Предполагается значение наследственного фактора. Заболевают чаше подростки в период полового созревания, молодые женщины.

В клинике различают две стадии.

Первая стадия десмодонтоза - воспалительные явления отсутствуют, начало заболевания часто просматривается. Ранние симптомы - смещение первых резцов и моляров в губном, щечном и дистальном направлениях. Появляются диастемы.

Характерна симметричность поражения (первые резцы и моляры с обоих сторон челюсти). Десневой край на всем протяжении не изменен; кровоточивость, над- и поддесневые камни отсутствуют; ИГ в пределах нормы. РМА = 0 %. В области подвижных зубов отмечаются узкие и глубокие пародонтальные карманы без отделяемого. На рентгенограммах - резорбция костной ткани вертикального типа с глубокими костными карманами.

Вторая стадия десмодонтоза - прогрессирует подвижность зубов, присоединяется воспаление, появляются боли в деснах, отечность, кровоточивость. При осмотре определяются различной глубины пародонтальные карманы с гнойным отделением, отмечается обострение процесса, абсцедирование. Подвижность зубов циклична: зуб подвижен, затем может укрепиться, потом опять стать подвижным.

Формируется вторичная травматическая окклюзия, электровозбудимость пульпы подвижных зубов снижена, на рентгенограммах определяется диффузное разрушение костной ткани в области первых моляров и резцов, резорбция кости в виде арок.

Гистологическая картина: в эпителии нет структурных изменений, в подслизистом слое гиперваскуляризация, утолщение стенок капилляров, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, утолщение коллагеновых волокон, гиалиновый склероз.

В периодонте отек, дезорганизация, гиалиноз коллагеновых волокон, цемент резорбирован. В кости истончение компактной пластинки, остеолиз. Остеокластическая реакция отсутствует.

Лечение носит симптоматический характер. Проводят кюретаж, гингивотомию с обязательной предварительной депульпацией зубов и введением препаратов, усиливающих репаративную регенерацию костной ткани. Прогноз неблагоприятный. Если процесс заимел далеко - удаление зубов и протезирование.

 

 

Термин "Гистиоцитоз X" объединяет эозинофильную гранулему, синдромы Хенда-Шуллера-Крисчена и Леттерера-Зиве. Этиология заболевания не выяснена, предполагается значение вирусной инфекции, травмы и наследственного фактора.

Морфологические изменения при всех формах одинаковы: диффузная гистиоцитарная пролиферация сопровождается геморрагическим отеком, некрозом и лейкоцитарной реакцией. Наличие эозинофилов зависит от формы и стадии заболевания, которые могут переходить из одного в другое.

Эозинофильная гранулема - локализованный гистиоцитоз X.

Поражает чаще детей и юношей (20-25 лет). В клинике различают продромальный период и выраженную стадию.

Продромальный период - возникают одиночные очаги деструкции в скелете,

проявляющиеся незначительной болью, зудом, припухлостью в пораженном участке. Процесс чаще локализуется в плоских костях, поражаются череп, нижняя челюсть (альвеолярный отросток и восходящая ветвь). Появляются подвижность одного-двух моляров, кровоточивость десен, может быть изъязвление десневого края, глубокие пародонтальные карманы без гнойного оделяемого.

 

После удаления зубов лунка долго не заживает. В костной ткани наблюдаются очаги резорбции овальной или округлой формы, с локализацией в области верхушек зубов, область угла нижней челюсти, восходящей ветви.

Течение длительное, очаги могут подвергаться обратному развитию или переходить в другие формы, чаше в синдром Хенда-Шуллера-Крисчена.

 

Синдром Хенда-Шуллера-Крисчена - (диссемииироваииый хронический гистиоцитоз X) - сопровождается несахариым диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях. В полости рта период выраженных изменении напоминает генерализованный пародонтит. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани альвеолярного отростка.

 

Синдром Леттерера-Зиве (острый диссеминированный гистиоцитоз X) чаше бывает у детей до трех лет. В развившейся стадии характеризуется высокой температурой, пятнисто-папулезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки, лимфаденитом. Изменения в полости рта сходны с генерализованным пародонтитом.

Лечение гистионитозов Х проводят вместе с онкологами и гематологами.

Местная терапия полагает удаление зубных отложений под аппликационным обезболиванием, кюретаж пародонтальных карманов, удаление зубов, находящихся в терминальной стадии, и ортопедическое лечение.

 

Занятие 12.