Кафедра Пропедевтики Стоматологических заболеваний

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Стоматологический факультет

Кафедра Пропедевтики Стоматологических заболеваний

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ГНАТОЛОГИЮ

Под редакцией проф. Севбитова А.В.

 

 

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений

 

Москва 2012

 

Учебно-методическое пособие подготовлено на кафедре Пропедевтики Стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова

Данные методические рекомендации соответствуют учебному плану и программе, утвержденной Министерством образования и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В учебно-методическом пособие изложены основы гнатологии, необходимые каждому врачу стоматологу, как на ортопедическом и ортодонтическом, так и на терапевтическом приеме.

Данное пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей стоматологов.

 

Рецензенты:

Козлов Сергей Викторович – д.м.н., проф. зав кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова».

Ушаков Рафаэль Васильевич – д.м.н., проф. кафедры стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО.

 

Авторы:

Севбитов Андрей Владимирович - д.м.н., проф. зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Свирин Вячеслав Васильевич – к.м.н., проф. зав кафедрой стоматологии и зубопротезных технологий ГБОУ ДПО РМАПО

Браго Анжела Станиславовна – к.м.н. доц. кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова

Саперова Надежда Руслановна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Канукоева Елена Юрьевна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

© Коллектив авторов, 2012г.

 

ВВЕДЕНИЕ В ГНАТОЛОГИЮ

Гнатология — область знаний в стоматологии, изучающая морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубочелюстной системы в норме и патологии. Гнатология является основой любого реконструктивного лечения функциональной окклюзии, лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Гнатология объединяет целый комплекс знаний, касающихся всех составляющих стоматологической гармонии: височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, зубов, зубных рядов, пародонта - непосредственно окружающих зуб тканей, анатомической геометрии основания черепа, биомеханики акта жевания и фонетики, эстетики пропорций в соотношении зубов и лица. Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстного сустава. Всякая функциональная система человеческого организма характеризуется совокупностью тканей, органов и механизмов регуляции, выполняющих определенные жизненные функции. Зубочелюстная система обеспечивает функцию речи (артикуляции) и жевательную функцию, а также участвует в функционировании дыхательной, осязательной и вкусовых систем.

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов.

Функциональное единство зубочелюстно-лицевой системы обеспечивают следующие структуры: зубы и пародонт; челюсти; ВНЧС и связочный аппарат; жевательные мышцы; мышцы над - и подподъязычной костей; мышцы языка; мимические мышцы; мышцы шеи и затылка; сосудистая система; центральная и периферическая нервная система. Гнатология изучает функциональные связи отдельных элементов зубочелюстно-лицевой системы и использует эти знания для диагностики и лечения.

ГЛАВА 1. ________________________________________________

АНАТОМИЯ

ГЛАВА 2.

_______________________________________________

АНАТОМИЯ МЫШЦ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

По данным многих исследователей, 80% лицевых болей связано с жевательными и мимическими мышцами. Поэтому стоматологу необходимо знать топографию мышц лица и их функцию. Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные.

 

Мимические мышцы

Мимические мышцы способны при сокращении вызывать движение кожи лица - мимику. Большинство мимических мышц сосредоточены вокруг ротовой и глазной щелей. Их мышечные пучки имеют круговой или радиальный ход. Мимические мышцы человека участвуют в акте жевания. Особая роль этих мышц принадлежит в осуществлении акта сосания при приеме жидкой пищи.

Знание функций этих мышц помогает правильно планировать лечение. К этой группе мышц относятся:

- Круговая мышца рта (m. orbicularis oris). Ее волокна заложены в верхней и нижней губе и своим сокращением обеспечивают сужение и расширение ротовой щели, и выдвигает губы вперед. Является антагонистом мышцы окружности рта, расположенных радиально.

- Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris). Она начинается от передней поверхности нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Тянет угол рта книзу и кнаружи.

- Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferior). Тянет нижнюю губу книзу.

- Подбородочная мышца (m. mentalis). Начинается на альвеолярном гребне у нижних резцов и вплетается в кожу подбородка. Поднимает и сморщивает кожу подбородка. Вытягивает нижнюю губу кпереди.

- Щечная мышца (m. buccinator). Расположена в толще щеки и образует боковую стенку преддверия полости рта. Оттягивает угол рта кзади, прижимает щеки к зубам и альвеолярным отросткам челюстей.

- Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris). Поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа.

- Скуловая мышца (m. zigomaticus). Берет начало на щечной поверхности скуловой кости и вплетается верхнюю губу в области угла рта. Подтягивает угол рта в сторону и кверху. Различают малую и большую скуловые мышцы (m. zigomaticus minor и m. zigomaticus major).

- Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris). Тянет угол рта вверх и кнаружи.

- Мышца смеха (m. risorius). Оттягивает угол рта кнаружи и приводит к образованию ямки смеха.

- Треугольная мышца рта (m. triangubaris). Начинается у наружной поверхности нижней челюсти позади подбородочного отверстия и вплетается в круговую мышцу в области угла рта. При одностороннем сокращении тянет угол рта книзу и выпрямляет кривизну носогубной складки, при двустороннем - тянет всю губу книзу.

- Квадратная мышца верхней губы (m. quadratus labii superior). Берет начало тремя пучками в трех точках: на наружной поверхности скуловой кости, на лобном отростке верхней челюсти, у его нижнеглазничного края. Прикрепляется к носогубной складке. Оттягивает кверху верхнюю губу, поднимая носогубную складку.

- Квадратная мышца нижней губы (m. quadratus labii inferioris). Берет начало на наружной поверхности нижней челюсти и вплетается в области рта в нижнюю губу. Оттягивает нижнюю губу кнаружи и книзу.

- Резцовые мышцы (m. incisivus). Различают верхнюю и нижнюю резцовые мышцы (m. incisivus labii superior u m. incisivus labii inferior). Прикрепляются к альвеолярной кости в области нижней и верхней челюстей и вплетаются в углы рта с разных сторон. Верхняя резцовая мышца оттягивает угол рта кнутри и кверху. Резцовая мышца нижней губы оттягивает угол рта медиально и книзу.

- Собачья мышца (m. caninicus). Расположена под квадратной мышцей верхней губы. Берет начало от собачьей ямки и вплетается в угол рта. При одностороннем сокращении поднимает угол рта, при двустороннем - всю нижнюю губу. Является антагонистом треугольной мышцы.

Группа мимических мышц иннервируется веточками лицевого и тройничного нервов.

Особую роль играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы стимуляторами развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Данные экспериментальных исследований указывают, что положения равновесия зуба в зубном ряду является следствием воздействия сил, оказываемых мышцами щек, губ, языка, группами жевательных мышц, периодонтальных тканей, а также результатом роста этих тканей (Л.С.Персин).

 

Жевательные мышцы

Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, участвуют в функции речи, глотании и др. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед (рис. 3).

К собственно жевательным мышцам относятся:

1. Собственно жевательная мышца (m. massetor). Верхнее прикрепление: нижний край arcus zygomaticus. Нижнее прикрепление: tuberositas masseterica. Действие: смыкание челюстей, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти.

2. Височная мышца (m. temporali s). Верхнее прикрепление: facies temporalis, внутренняя сторона arcus zygomaticus, fascia temporalis profunda. Нижнее прикрепление: processus muscullaris mandibulae. Поднимает нижнюю челюсть, отодвигает ее назад и отводит в противоположную сторону.

Действие: смыкание челюстей, дистальное смещение нижней челюсти.

3. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Верхнее прикрепление: fossa pterigoidea. Нижнее прикрепление: tuberositas pterygoidea.

Действие: смыкание челюстей и выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).

Рис. 3. Жевательные и шейные мышцы (Ramfjord, S., M.Ash).

 

4. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). Верхнее прикрепление: facies infratemporalis ossis sphenoidalis u lamina lateralis processus pterigoidei. Нижнее прикрепление: сумка и диск височно-нижнечелюстного сустава, fovea pterygoidea.

Действие: открывание рта, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).

Все мышцы, поддерживающие функцию жевательных мышц, называются дополнительными (вспомогательным) мышцами. Это надъязычные мышцы, мышцы губ и языка. Открывание рта происходит при помощи группы надъязычных мышц. Их задача состоит в том, чтобы передвигать нижнюю челюсть к подъязычной кости, в то время, когда подъязычная кость удерживается в одном положении благодаря подъязычным мышцам.

Надъязычные мышцы:

1. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus). Верхнее прикрепление: spina mentalis. Нижнее прикрепление: корень подъязычной кости. Опускает нижнюю челюсть и отводит ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Верхнее прикрепление: linea mylohyoidea. Нижнее прикрепление: raphe mylohyoidea. Опускает нижнюю челюсть, отодвигает ее кзади и отводит в противоположную сторону. Отводит нижнюю челюсть назад, поднимая ее кверху.

3. Двубрюшная мышца (m. digastricus). Верхнее прикрепление: venter anterior, fossa digastrica mandibulae; venter posterior, sulcus digastricus processus mastoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei. Опускает нижнюю челюсть, отодвигая ее кзади и отводит в противоположную сторону.

4. Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus). Верхнее прикрепление: processus stylohyoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei.

ГЛАВА 3

ЗУБНЫЕ ДУГИ

 

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое, как в морфологическом, так и функциональном отношении. Это в основном зависит от адекватных соотношений между количеством и величиной зубов, с одной стороны, и величиной челюстей – с другой.

После прорезывания зубы устанавливаются в полном контакте друг с другом за счет экватора. Контактные пункты защищают межзубной десневой сосочек от повреждения пищей и участвуют в распределения жевательного давления между зубами, способствуя морфологическому и функциональному единству.

Зубная дуга – линия, проведенная через режущие края и окклюзионные поверхности зубов вблизи вестибулярного контура.

Окклюзионные дуги.

Плоскость, проходящая между резцовой точкой (точка контакта режущих краев обеих нижних и верхних центральных резцов) и самым высоким щечным бугорком второго моляра с обеих сторон нижней челюсти образует окклюзионную (жевательную) плоскость. Это приблизительно соответствует уровню линии смыкания губ (рис. 7).

Рис. 7. Окклюзионная плоскость.

 

Окклюзионная плоскость и окклюзионная кривая пересекаются в трех точках – резцовой и на наивысших щечных бугорках правого и левого моляров. Учитывая расположение окклюзионной плоскости, можно воспроизвести окклюзионную кривую.

 

ГЛАВА 4

ОККЛЮЗИЯ И ВИДЫ ОККЛЮЗИИ

Окклюзия (лат. occludere - запирать, закрывать) – это динамическое взаимодействие компонентов зубочелюстной системы, характеризующееся контактом зубов верхней и нижней челюстей.

Окклюзия – смыкание зубных рядов верхней и нижней челюстей (К.М. Леманн и Э. Хельвиг). В этом положении бугорки зубных рядов максимально соприкасаются, то есть наблюдается равномерный двусторонний контакт бугорков и бороздок.

Межокклюзионное пространство – это расстояние между высотой покоя и межбугорковым положением.

Окклюзионный компас - схематическое отображение окклюзионных движений бугорков зубов из межбугоркового контакта в сагиттальной и трансверзальных плоскостях (рис. 10).

Рис. 10. Окклюзионный компас

 

Окклюзия может быть динамичной и статичной.

Статистическая окклюзия – контакт челюстей в одной определенной позиции.

Динамическая окклюзия – контакт челюстей во время скользящих движений.

Дизокклюзия – отсутствие контакта между зубами-антагонистами.

Функциональная окклюзия – динамические контакты зубных рядов в центральной, боковых и передней окклюзиях – результат интегрированной функции всех звеньев зубочелюстной системы (жевательного аппарата).

Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках.

Привычная окклюзия – конечное физиологическое смыкание зубов верхней и нижней челюстей.

Центральное соотношение – это соотношение нижней челюсти, при котором мыщелки занимают передневерхнее положение и контактируют с центральной частью суставного диска, расположенного напротив суставного бугорка.

Центральное соотношение челюстей – взаимное расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Центрическая окклюзия – термин, объединяющий центральную окклюзию, скольжение по центру и заднюю контактную позицию зубов в центральном соотношении челюстей.

Эксцентрическая окклюзия – окклюзионные контакты зубов во фронтальных и боковых окклюзиях при жевательных движениях нижней челюсти.

 

Ключом окклюзии по Энглю (Angle) является верхний первый постоянный моляр. Angle выделил три класса соотношения первых постоянных моляров.

 

а – I класс; б -II класс- I подкласс; в – II класс– II подкласс; г – III класс.

 

Рис. 11. Классификация Энгля.

 

 

При I классе имеется правильный фиссурно-бугорковый контакт боковых зубов, когда мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра находится в передней межбугорковой бороздки нижнего первого постоянного моляра. Характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Все изменения происходят впереди первых моляров (рис. 11 а).

При II классе имеется задняя позиция нижнего первого постоянного моляра относительно верхнего. Мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти находится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней челюсти.

Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса. Для I подкласса типично протрузия верхних передних зубов, а для II подкласса – ретрузия. Характерно при дистальной окклюзии (рис. 11 б).

При III классе имеется передняя позиция нижнего первого постоянного моляра относительно верхнего. Мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже мезиальнее. Характерно при мезиальной окклюзии (рис. 11 в).

Лауренс Эндрюс охарактеризовал идеальную окклюзию.

 

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ

Центральная окклюзия (интеркуспидация, межбугорковое контактное положение, максимальное смыкание зубов, межбугорковый контакт) – положение нижней челюсти, характеризующееся:

1. центральным положением головок височно-нижнечелюстного сустава в суставных ямках;

2. симметричным равномерным сокращением мыщц, поднимающих нижнюю челюсть;

3. максимальные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов (рис.17).

Рис. № 17. Центральная окклюзия.

 

При ортогнатическом прикусе смыкание зубов характеризуется следующими признаками:

1) каждый верхний или нижний зуб смыкается с двумя антагонистами - верхний с нижними зубами - одноименным и позади стоящим; нижний с верхними зубами - одноименным и впереди стоящим. Исключение составляют верхние вторые молочные моляры, зубы мудрости и нижние центральные резцы, которые имеют только по одному антагонисту при ортогнатическом прикусе

2) средние линии между верхними и нижними центральными зубами составляют продолжение одна другой и лежат в одной сагиттальной плоскости;

3) верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на одну треть длины коронки зуба (1,5-3 мм) (рис. 18);

Рис. 18. Смыкание фронтальных зубов в положении центральной окклюзии.

 

Место контакта режущих краев нижних резцов расположено на небной поверхности верхних резцов. Продольные оси резцов образуют межрезцовый угол 135° (рис. 19).

Рис. 19. Угол между верхними и нижними резцами

4) верхний первый моляр, смыкаясь с двумя нижними молярами, покрывает приблизительно две трети нижнего первого моляра и одну треть нижнего второго. Мезиощечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную бороздку между щечными буграми нижнего первого моляра (рис. 20).

Рис.20. Ортогнатический прикус в естественной зубной системе

(по Krogh-Poulsen и Carlsen).

Свободная центральная окклюзия (Freiheit in der Zentrik, Freedom in centric) – окклюзия, при которой возможны смещения нижней челюсти в пределах 1-2 мм во всех направлениях из положения центральной окклюзии с сохранением двусторонних окклюзионных контактов скатов бугорков жевательных зубов.

 

ПЕРЕДНЯЯ ОККЛЮЗИЯ

При выдвижении нижней челюсти исчезает максимальный контакт бугорков зубных рядов. Такое положение называют передней окклюзией (по К.М.Леманн, Э.Хельвинг).

Передняя окклюзия образуется при выдвигании нижней челюсти вперед (рис. 21)

Рис. 21. Передняя окклюзия (трехпунктный контакт Бонвиля).

 

При этом режущие края фронтальных зубов нижней челюсти, продвигаясь вперед, устанавливаются «встык» с антагонистами по типу прямого прикуса. При этом имеется дизокклюзия боковых зубов (или контакт дистальных бугров вторых моляров), суставные головки расположены против нижней трети задних скатов суставных бугорков. При наличии контактов в области жевательных зубов наблюдается трехпунктный контакт Бонвиля. Наличие трехпунктного контакта обеспечивает распределение жевательного давления не только на фронтальную группу зубов, но и на моляры.

 

БОКОВАЯ ОККЛЮЗИЯ

Боковая окклюзия – смыкание зубов при движении нижней челюсти в сторону (рис. 22). Боковая окклюзия балансирующие контакты (по Гизи). Этот тип окклюзионных контактов подразделяется на правую и левую. Образуются они при перемещении нижней челюсти в стороны - вправо или влево.

Рис. 22. Боковая окклюзия.

 

При боковой окклюзии средняя линия смещена соответственно в сторону бокового смещения челюсти относительно средней линии верхней челюсти. Суставные головки смещаются различно. Имеется три типа окклюзионных контактов, наблюдаемых в норме:

1. Контакт щечных бугров жевательных зубов на латеротрузионной стороне, отсутствие окклюзионных контактов на медиотрузионной стороне - групповая направляющая функция зубов – групповые контакты.
2. Контакты клыков на латеротрузионной стороне и отсутствие окклюзионных контактов на медиотрузионной стороне – клыковая направляющая функция – клыковая защита.

Эти два типа окклюзионных контактов рекомендуются для восстановления окклюзии при наличии зубов.

3. Контакт одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и разноименных бугров жевательных зубов медиотрузионной стороны – рекомендуется для восстановления окклюзии при полном отсутствии зубов.

ЗАДНЯЯ ОККЛЮЗИЯ

 

Задняя окклюзия (синонимы: дистальная, ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) – когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением, то контакты зубов при этом и есть задняя окклюзия.

За счет смещения нижней челюсти кзади достигается задняя окклюзия (наблюдается у 90% пациентов), при этом отсутствует контакт бугорков. Около 10 % пациентов не могут сместить нижнюю челюсть с прикусного положения. В этих случаях контакт бугорков и задняя окклюзия идентичны. Смещение зубных дуг относительно друг друга, при существенных межзубных контактах, из окклюзионного положения до остальных положений, определяют как артикуляционное движение.

Заднее положение нижней челюсти – воспроизводимое физиологическое положение, определяемое при фиксации центральной окклюзии и необходимое для ее определения после потери последней пары зубов – антагонистов или формирования новой конструкционной окклюзионной высоты, например при стирании твердых тканей.

Задняя контактная позиция (терминальная шарнирная позиция нижней челюсти, заднее контактное положение, ретрузионное контактное положение, Centric Relation) – окклюзионный аналог центрального соотношения челюстей – окклюзионные контакты зубов в положении центрального соотношения челюстей. При интактных зубных рядах имеется симметричный контакт бугров жевательных зубов. Окклюзия в терминальной шарнирной позиции нижней челюсти, при которой суставные головки расположены в самом крайнем верхне-заднем положении.

Соотношение челюстей – положение нижней челюсти по отношению кверхней.

Типы окклюзии

Различают следующие типы окклюзии (по К.М.Леманн и Э.Хельвинг):

а) окклюзия, направление которой определяется клыками и передними зубами (направление по клыку со стороны латеротрузии при дистооклюзии остальных зубов на стороне латеро- и медиотрузии);

б) односторонняя балансирующая окклюзия (групповой контакт зубов на стороне латеротрузии при дистоооклюзии зубов на стороне медиотрузии);

в) двусторонняя балансирующая окклюзия (групповой контакт зубов на стороне латеротрузии и всевозможных местах на стороне медиотрузии).

Артикуляция (функциональная окклюзия) – всевозможные положения и перемещения нижней челюсти относительно верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры.

Прикус – соотношение зубных рядов при смыкании челюстей в центральной окклюзии.

Идеальный прикус – это образец окклюзии передних зубов. Нижний центральный резец соприкасается режущим краем с мезиальной и центральной частью своего антагониста. Нижний боковой резец контактирует с дистальной частью верхнего центрального резца и мезиальной частью верхнего бокового резца. Соответственно нижний клык соприкасается с дистальной частью верхнего бокового резца и мезиальной частью верхнего клыка.

Нормальной считают центральную окклюзию боковых зубов в сагиттальной плоскости. (К.М.Леманн; Э.Хельвиг) (рис. 23).

нейтральная мезиальная дистальная

окклюзия окклюзия окклюзия

Рис. 23. Соотношение боковых зубов в сагиттальной плоскости.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫСОТЫ ПРИКУСА

ГЛАВА 5

БИОМЕХАНИКА ОККЛЮЗИИ

M.Gross и J.Mathews считают, что для того, чтобы добиться стабильной в физиологическом и функциональном отношениях окклюзии, необходимо прибегнуть к биомеханике.

В норме, при гармоничной окклюзии, фиссурно-бугорковые контакты направляют функциональные силы вдоль продольной оси зубов. При этом контакты зубных рядов должны быть равномерными и одновременными.

G.Siebert подчеркивает, что наибольшее значение имеют поверхности, обеспечивающие главную опору. К ним относятся небные бугорки на верхней челюсти и щечные - на нижней челюсти. Их называют ведущими, основными, опорными или центральными удерживающими бугорками зубов. Вершины этих ведущих бугорков расположены ближе к центру жевательной поверхности, чем вершины неведущих бугорков.

Подробно рассмотрим окклюзионную поверхность боковых зубов (рис. 25). Окклюзионная поверхность зубов – это часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры.

В – вестибулярная поверхность; Н – небная поверхность; М – мезиальная поверхность; Д – дистальная поверхность.1,2 – скаты щечного бугорка; 3,4 – скаты небного бугорка; 5,6,7,8 – внутренние скаты бугорков; 9,10 – краевые ямки.

Рис.25. Окклюзионная поверхность верхнего правого премоляра.

Окклюзионная поверхность зубов имеет следующие элементы: вершины бугорков, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугорков и ограничивающие окклюзионные краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры.

Бугорки зубов определяют их форму. Каждый бугорок имеет основание, вершину и скаты. Вершина бугорка каждого зуба немного смещена к середине окклюзионной поверхности. Вершины всех бугорков соединены краевым валиком. Поперечный диаметр зуба в 2 раза больше диаметра окклюзионной поверхности. От вершины бугорка зуба к середине его окклюзионной поверхности проходят треугольные валики.

При правильной окклюзии щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугорки нижних боковых зубов.

Несущие бугорки – это бугорки, входящие в борозды противоположных зубов (рис.26). Они, как правило, круглые, однако их верхушка расположена ближе к середине окклюзионной поверхности, чем верхушка несущих бугорков, более острых. Бугорки, попадающие в углубления жевательной поверхности антагониста, контактируют в трех точках: бугорки, попадающие на кромки краев, контактируют в двух точках.

Рис. 26. Несущие бугорки опираются на центральные скаты бугорков зубов-антагонистов.

 

Несущие бугорки (удерживающие высоту окклюзии) – это небные на верхней челюсти, а на нижней – щечные бугорки боковых зубов. Несущие бугорки расположены ближе к центру окклюзионной поверхности, в отличие от бугорков, не удерживающих высоту окклюзии.

Расстояние между вершинами бугорков составляет почти половину наибольшего вестибуло-орального размера данного зуба.

Рис. 27. Сечение боковых зубов при смыкании (по R.Marxkors).

Анатомическая жевательная поверхность ограничена двумя скатами и вершиной бугорка.

Функциональная жевательная поверхность выходит за пределы внешней поверхности несущих бугорков, т.е. за пределы небных скатов бугорков верхней челюсти и щечных скатов бугорков нижней челюсти. У всех боковых зубов размеры щечных бугорков с мезиальной и дистальной стороны больше, чем у язычных бугорков (рис. 28).

Рис. 28. Функциональные жевательные поверхности (по Jankelson).

Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, образуют как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наружные. Зуб имеет мезиальные и дистальные краевые ямки.

Щечные и язычные бугорки зубов разделены центральной фиссурой. В центральной и дополнительных фиссурах сходятся скаты и гребни основных бугорков. Форма и глубина фиссур может быть разной.

Щечные бугорки нижних и небные верхних премоляров и моляров называются опорными, так как определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионной поверхности, перераспределяют жевательные силы по оси зуба.

Язычные бугорки нижних и щечные верхних премоляров и моляров называются неопорными.

Точечные окклюзионные контакты антагонирующих зубов – самая благоприятная (рис.29).

 

а) б)

а) окклюзионные контакты небных бугорков боковых зубов верхней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов нижней челюсти (слева). Небные бугорки верхних премоляров могут контактировать с краевыми кромками соответствующих им главных и смежных антагонистов.

б) окклюзионные контакты щечных бугорков боковых зубов нижней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов верхней челюсти (слева).

Рис. 29. Бугорково-бороздковые контакты в идеальной окклюзии при максимальном смыкании бугорков (по Payne).

 

Точкообразная форма окклюзионной поверхности верхнего первого премоляра возникла вследствие того, что небный бугорок смещен, по сравнению с его щечным бугорком, в мезиальном направлении. Только поэтому он может входить в дистальное углубление первого нижнего премоляра. Небный бугорок второго премоляра верхней челюсти входит в дистальное углубление второго премоляра нижней челюсти. При этом наблюдается, как и в случае с первым премоляром, контакт в трех точках. Небный мезиальный бугорок первого верхнего моляра входит в центральное углубление первого моляра нижней челюсти. При этом точки контакта расположены на треугольном крае обеих язычных бугорков и на дистальном щечном бугорке первого нижнего моляра. Небный дистальный бугорок первого верхнего моляра контактирует с дистальной краевой кромкой первого моляра нижней челюсти. Аналогичное происходит со вторым моляром верхней челюсти. Несущие бугорки, т.е. щечные, первого нижнего премоляра имеют точку контакта на мезиальном крае первого верхнего премоляра. Щечные бугорки второго верхнего премоляра контактирует с дистальным краем первого верхнего премоляра и мезиальным краем второго верхнего премоляра. Мезиальный щечный бугорок первого нижнего моляра имеет точку контакта на дистальном крае второго верхнего премоляра и на мезиальном крае первого верхнего моляра. Щечный бугорок входит в центральное углубление первого верхнего моляра. При этом существуют точки на треугольном крае, на мезиальном небном бугорке и на обоих щечных бугорках. Аналогичное происходит со вторым моляром нижней челюсти.

Составляющие жевательной нагрузки.

Во время функции жевания функциональные силы действуют в вертикальном или горизональном направлениях в зависимости от фаз окклюзии (передняя, центальная, боковая).

При жевательной нагрузке со стороны зубов всегда возникает полная реакция Rn. Она может быть больше или меньше пассивного сопротивления опорной функции альвеолярной кости. Если Rn превышает 0,25 Н/см² (величина внутрикапиллярного давления крови), то происходит отек мягких тканей, некроз каллогеновых волокон, атрофия кости, в результатечего зуб становится подвижным (Dominik K.,; Gross M., Mathews J.).

По мнению А.Д.Шварца при здоровом пародонте зубы могут выдерживать гораздо большую нагрузку, за счет резервных сил.

Силу, действующую на однокорневой зуб можно расположить на две составляющие – вертикальную, проходящую вдоль оси зуба, и горизонтальную, действующую перпендикулярно к ней. Величина этих составляющих определяется величиной угла, образуемого направлением данной силы и продольной оси зуба.

Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является фукциональная перегрузка. Жевательные нагрузки, передающиеся через зуб на кость, являются механическим раздражителем, на который возникает биологическая реакция. Особенно неблагоприятно для устойчивости зубов действие наклонных сил жевательной нагрузки (рис. 30). При этом напряжение в пародонте возрастают в 10-20 раз по сравнению с напряжением, вызываемым вертикальной или горизонтальной нагрузки (Г.П.Соснин).

P – сила, приложенная к небной поверхности зуба; Р1,Р2 – компаненты силы Р.

Рис. 30. Схема распределения нагрузки, падающий на однокорневой зуб (по A.Muller).

Нагрузка, падающая на наклонные поверхности бугорков, то есть скаты, трансформируется в силы, действующие под углом к вертикальной оси зуба. Это возникает при парафункции (при без пищевом жевании).

 

R, R2, R2 – вертикальная сила; P, P1, P2 – компаненты вертикальных сил; О – общая сила.

 

Рис 31 Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорков жевательных зубов, обращенных к фиссуре.

 

При жевании бугры зубов преодалевают сопротивление пищи и испытывают более или менее равномерные жевательные нагрузки практически по всем поверхностям скатов бугорков параллельно длинной оси зуба (рис. 32).

 

R – вертикальные силы; Р, Т – компоненты силы R; О – общая сила.

Рис. 32. Распределение вертикальной нагрузки

на скатах бугорка жевательного зуба.

 

В конце акта жевания, скаты бугорков как бы компенсируют развитие горизонтальных нагрузок, приближая их направление к длинной оси зубов.

 

Рис. 33. Частичная нейтрализация горизонтальных нагрузок

в направлении, близком к длинной оси зуба.

 

А.Д.Шварц выделяет четыре степени реактивности пародонта на применение силы: 1) слабые силы или очень их очень кратковременное действие не вызывает никакой реакции в пародонте; 2) силы меньше, чем капиллярное давление (20 -26 г на 1 см²), но достаточное для того, чтобы вызвать беспрерывное рассасывание и образование кости; 3) сила, превращающая капиллярное давление и действующая длительно и постоянно, вызывает анемизацию периодонта и застойную реакцию стенки альвеолы и цемента корня зуба; 4) очень большая сила вызывает ущемление периодонта, может вызвать некроз.

ГЛАВА 6

БИОМЕХАНИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

 

В основе биомеханики нижней челюсти лежат объективные закономерности движения материальных тел. Без знания характера движения нижней челюсти в норме невозможно выявить нарушения в деятельности височно-нижнечелюстных суставов, мышц, смыкания зубов и состояния пародонта. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевания, глотания, речи и др. Окклюзия являет