Не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В отличие от представителей иных фармакологических групп, бета-блокаторы предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

 

Наиболее показаны бета-блокаторы в терапии артериальной гипертензии у лиц со следующими особенностями:

ü молодой и средний возраст,

ü симптомы гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический гемодинамический синдром),

ü сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда),

ü высокая активность плазменного ренина,

ü наличие экстрасистолии,

ü тахикардии,

ü гиперфункции щитовидной железы,

ü мигрени,

ü а также при развитии артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде (так называемая «периоперационная» гипертензия).

 

Негативной стороной проблемы использования антиадренергических средств является серия побочных явлений:

ü бронхоспастические реакции,

ü что исключает бета-блокаторы из терапевтического ряда у больных с обструктивными заболеваниями легких;

ü замедление проведения импульса (риск развития блокады, в том числе, атриовентрикулярной);

ü ухудшение периферического кровообращения (опасность употребления при наличии ишемической болезни конечностей и т.п.),

ü негативное воздействие на липидный спектр и метаболизм углеводов.

 

Не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.

 

= Некардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:

- пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);

- надолол (20-40 мг на 1-2 приема);

- тимолол (20-40 мг на 2 приема)

= Неселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:

- алпренолол (суточная доза – 200-800 мг, кратность приема – 4 раза в сутки);

- окспренолол (суточная доза – 20-480 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- пенбутолол (суточная доза – 20-80 мг, кратность приема – 1 раза в сутки);

- пиндолол (суточная доза – 10-60 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- картеолол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:

- атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- бетаксолол (суточная доза – 5-40 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- небиволол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:

- ацебутолол (сектраль) (суточная доза – 0,2-1,2 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- талинолол (суточная доза – 150-600 мг, кратность приема – 3 раза в сутки);

- целипролол (суточная доза – 200-400 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

Отдельно перечислим препараты с альфа-блокирующим влиянием:

- лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);

- карведилол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

 

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (например, амлодипин) показаны как препараты выбора:

- у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов,

- беременности,

- атеросклерозе сонных и коронарных артерий.

При стенокардии, атеросклеротическом поражении сонных артерий и наджелудочковой тахикардии показано применение дилтиазема или верапамила.

Антагонисты кальция I поколения (короткого действия):

ü фенилалкиламины (верапамил, тиапамил),

ü бензодиазепины (дилтиазем (кардил)),

ü дигидропиридины (нифедипин, нимодипин и др.).

Антагонисты кальция II поколения (пролонгированного действия) обладают продолжительностью действия 12 ч и более, тканевой специфичностью и лучше переносятся:

- верапамил пролонгированного действия (верапамил SR, изоптин SR) (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

- дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.

Дигидропиридиновые производные обладают более выраженным вазодилатирующим эффектов, чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться гиперемией лица, головной болью, головокружением, тахикардией, периферическими отеками.

Дигидропиридины:

ü - нифедипин длительного действия (коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат);

ü - амлодипин (амлор, норваск; 2,5 – 5 мг 1 раз в день);

ü - исрадипин (ломир; 2,5 – 5 мг, 1-2 раза в день);

ü - лацидипин (2 – 4 мг 1 раз в день);

ü - никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);

ü - нитрендипин пролонгированного действия (30 – 120 мг 1-2 раза в день);

ü - фелодипин (плендил; 5 – 20 мг 1 раз в день).

 

Аргументами в пользу выбора антагонистов кальция для терапии артериальной гипертензии являются

ü средний и пожилой возраст,

ü изолированная систолическая гипертензия,

ü сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе,

ü расстройства липидного обмена, паренхиматозные заболевания почек, стабильная стенокардия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушение периферического кровообращения.

 

Предпочтение отдается исключительно пролонгированным формам антагонистов кальция, поскольку их короткодействующие препараты, в особенности дигидропиридины, способны негативно влиять на течение арте­риальной гипертензии.

! Дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) допустимы исключительно при лечении гипертензивного криза.

Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недо­статочности вследствие заметного негативного инотропного действия.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются:

ü молодой и средний возраст,

ü повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы,

ü сердечная недостаточность,

ü ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности,

ü сахарный диабет,

ü протеинурия,

ü существенная гипертрофия левого желудочка,

ü перенесенный инфаркт миокарда.

Ингибиторы АПФ:

- каптоприл (капотен, тензиомин; суточная доза – 12,5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг); препарат принадлежит к I поколению, поэтому отмечается выраженность побочных эффектов);

- эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2,5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день);

- кратность приема 1-2 раза в сутки следующих препаратов:

лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг);

квинаприл (суточная доза 5 – 20 мг);

периндоприл (престариум; суточная доза – 1 – 16 мг);

рамиприл (суточная доза 10 – 40 мг);

фозиноприл (суточная доза 10 – 40 мг);

спираприл (суточная доза 12,5 – 50 мг);

цилазаприл (суточная доза 2,5 – 40 мг);

моэксиприл (суточная доза 7,5 – 30 мг);

- трандолаприл (суточная доза 0,5 – 2 мг 1 раз в сутки).

 

Самыми частыми осложнениями терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермент считают кашель и гипотензию.

Основные диуретики

1. Тиазидные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки. Более эффективны в терапии артериальной гипертензии, чем петлевые диуретики; данная закономерность справедлива для лиц с уровнем плазменного креатинина, не превышающим 220 ммоль/л):

- бендрофлуметазид (суточная доза – 2,5-5 мг);

- бензотиазид (суточная доза – 12,5-50 мг),

- гидрофлуметазид (суточная доза – 12,5-50 мг);

- гидрохлортиазид (суточная доза – 12,5-100 мг; последние публикации рекомендуют не превышать дозу 50 мг в сутки. Препарат является наиболее часто используемым среди представителей данной фармакологической группы; его продолжительность действия – 12-18 часов, что позволяет принимать его 1 раз в сутки);

- метиклотиазид (суточная доза – 2,5-5 мг);

- политиазид (суточная доза – 1-4 мг);

- трихлорметиазид (суточная доза – 1-4 мг);

- хлортиазид (суточная доза – 125-500 мг);

- циклотиазид (для коррекции артериального давления достаточно 1 – 2 мг в сутки).

 

2. Тиазидоподобные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки):

- хлорталидон (суточная доза – 12,5-50 мг; препарат обладает пролонгированным эффектом в отношении артериальной гипертензии и его можно использовать 1 раз в 2-3 дня.);

- индапамид (суточная доза –2,5-5 мг. Положительным моментом является отсутствие индукции гиперхолестеринемии);

- клопамид (суточная доза – 10-60 мг);

- квинетазон по 25 – 100 мг в день;

- метолазон, корректирующий артериальную гипертензию в суточной дозе 0,5-5 мг.

 

Тиазидные и тиазидоподобные средства применяют в небольших дозах. Увеличение дозы ассоциируется с повышением вероятности побочных явлений. Профилактика потери калия осуществляется с помощью комбинаций тиазидных диуретиков с калийсберегающими средствами (амилорид, триамтерен) или антагонистами альдостерона (спиронолактон). Подобные меры нецелесообразны в случаях, если диуретики назначают в малых (6,5 – 12,5 мг/сутки) дозах или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Следующий класс препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии представлен постсинаптическими альфа-адреноблокаторами:

- доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день; препарат пролонги­рованного действия, поэтому ортостатические реакции и «эффект первой дозы» при его использовании встречаются значительно реже, чем при назначении празозина);

- празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);

- теразозин (хайтрин; 1 – 20 мг 1 раз в день).

К основным состояния­м, при которых особенно показаны альфа-адреноблокаторы, относятся:

ü гиперлипидемия,

ü инсулинорезистентность и сахарный диабет П типа,

ü аденома предстательной железы,

ü сердечная недостаточность.

Оптимальный эффект достигается при комбинировании альфа-адреноблокаторов (способны вызывать тахикардию вследствие выраженной вазодилатации) с бета-адреноблокаторами (предупреждают возможное увеличение частоты сердечного ритма).

ДИУРЕТИКИ ВТОРОГО РЯДА

 

Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):

- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки). В соответствии с последними рекомендациями кратность назначения препарата при артериальной гипертензии не превышает 2 раз в сутки, а предельная доза ограничена 500 мг;

- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);

- торасемид (суточная доза 20-320 мг);

- буметанид (суточная доза 0,5-5 мг);

 

Петлевые диуретики наиболее показаны при наличии

ü почечной недостаточности с подъемом плазменного уровня креатинина свыше 220 ммоль/л,

ü также у лиц, страдающих сердечной недостаточностью в случае неэффективности тиазидных препаратов.

Главное негативное явление при использовании данных фармакологитческих средств – гипокалиемия;

существенны также нарушения обмена липидов и глюкозы.

При лечении артериальной гипертензии возможно назначение высоких доз препаратов.

 

Калийсберегающие диуретики:

- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);

- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).

 

Догоспитальный этап

Врач скорой помощи

Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой "специализированной" бригады!)

При подтверждении диагноза ОКС без подъема сегмента ST:

1 Обезболивание при необходимости внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия (из ниже перечисленных, что есть)
Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)
Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.
3. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой).
Затем 75-100 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой).

И клопидогрель - для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300, которым планируется чрескожные вмешательства -600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;

Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. Метопролол –вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным. Препаратом выбора должны быть короткодействующие – капотен, каптоприл 25 мг, под контролем АД.

Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях:

1. Наличие сердечной недостаточности.
2. Сохраняющаяся ишемия миокарда.
3. Гипертензия

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и радикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Госпитальный этап

Приемный покой больницы

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.

Высокий риск

Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать

-Изменения сегмента ST (депрессия более 1мм, отрицательный зубец Т, псевдонормализация Т зубца, транзиторная элевация зубца Т более 1 мм в течение меньше 30 мин)

-Рецидивирующая боль за грудиной

-Ранняя постинфарктная стенокардия

-Элевация кардиоспецифических ферментов (Тропонина, МВ КФК)

-Сахарный диабет

-Нестабильная гемодинамика

-Тяжелые нарушения ритма сердца (ЖТ, ФЖ)

Низкий риск

- Отсутствие рецидива боли в период наблюдения

-Нормальные кардиоспецифические ферменты в динамике

-Отсутствие депрессии сегмента ST

- Отрицательный зубец Т, нормальная ЭКГ

Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации).

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
2. Больные в возрасте до 75 лет.
3. Гипотония, тахикардия.
4. Передний инфаркт миокарда.
5. Повторный инфаркт миокарда.
6. Сахарный диабет.
7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:
1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
2. Лечение непрямыми антикоагулянтами.

3.Беременность или 1 неделя после родов.

4.Пункция сосудов, не поддающихся прижатию.

5. Травматичная реанимация.

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст).

7.Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

АКТИЛИЗЕ

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

СТРЕПТОКИНАЗА

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия. Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД). Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия. Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза. Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой). Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой). Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.
Метопролол - вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

Статины

Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности.
2. Обширный передний инфаркт миокарда.
3. Сохраняющаяся ишемия миокарда.
4. Гипертензия.

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.
Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Госпитальный этап

Приемный покой больницы

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства

При наличии рентгеноперационной, выполняется экстренная коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии

«прямая» ангиопластика –

первичное вмешательство без предварительной тромболитической терапии; оправдана только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар.

Показания:

Наличие кардиогенного шока.

2.Высоко ожидаемый успех от реканализации инфаркт-связанной артерии.

Наличие противопоказаний к тромболитической терапии

Наличие подготовленного персонала в высокоспециализированной клинике (лица, выполняющие более 75 процедур ТЛБАП в год, при поддержке опытного персонала в надлежащей лабораторной обстановке, в центрах, выполняющих более 200 процедур ТЛБАП в год и имеющих возможность для проведения кардиохирургических операций).

- ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению инфаркт-связанной артерии) при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики.

-«спасительная» ангиопластика - после неэффективной тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, если в течении 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST-T.

Если КАГ не выполнена в первый час от начала поступления больного в стационар, в последующем в зависимости от времени показания к КАГ ОИМ делятся на три периода:

При первичной диагностике и лечении в отделении БИТ возможность проведения ангиопластики и стентирования в первые 6-12 от начала инфаркта миокарда, при развитии осложнений: разрыв межжелудочковой перегородки, при развитии кардиогенного шока

При стационарном лечении острого периода инфаркта миокарда-при развитии какого-либо осложнения ОИМ: рецидив ишемии, сердечная недостаточность из-за острого ДМЖП, дисфункции сосочковой мышцы или персистирующей злокачественной аритмии в течение первых 24 часов после инфаркта миокарда;

При выписке из стационара для оценки риск стратификации.

Реабилитация больных с ОКС

1.Ранняя стационарная, начинается по месту госпитализации

2.Ранняя амбулаторная – дневной стационар по месту жительства

3.Санаторно – амбулаторный этап реабилитации, в санатории кардиологического профиля.

Диспансеризация

Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, стресс тест, липидограмма крови (при наличии других риск – факторов – глюкоза крови, Суточное мониторирование АД и т.д) через 1, 3, 6 и 12 месяцев после коронарного события.

Решается тактика ведения пациента с ИБС после ОКС: консервативное ведение, интервенционные методы диагностики и лечения, хирургические методы лечения

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска.

 

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В отличие от представителей иных фармакологических групп, бета-блокаторы предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

 

Наиболее показаны бета-блокаторы в терапии артериальной гипертензии у лиц со следующими особенностями:

ü молодой и средний возраст,

ü симптомы гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический гемодинамический синдром),

ü сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда),

ü высокая активность плазменного ренина,

ü наличие экстрасистолии,

ü тахикардии,

ü гиперфункции щитовидной железы,

ü мигрени,

ü а также при развитии артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде (так называемая «периоперационная» гипертензия).

 

Негативной стороной проблемы использования антиадренергических средств является серия побочных явлений:

ü бронхоспастические реакции,

ü что исключает бета-блокаторы из терапевтического ряда у больных с обструктивными заболеваниями легких;

ü замедление проведения импульса (риск развития блокады, в том числе, атриовентрикулярной);

ü ухудшение периферического кровообращения (опасность употребления при наличии ишемической болезни конечностей и т.п.),

ü негативное воздействие на липидный спектр и метаболизм углеводов.

 

Не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.

 

= Некардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:

- пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);

- надолол (20-40 мг на 1-2 приема);

- тимолол (20-40 мг на 2 приема)

= Неселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:

- алпренолол (суточная доза – 200-800 мг, кратность приема – 4 раза в сутки);

- окспренолол (суточная доза – 20-480 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- пенбутолол (суточная доза – 20-80 мг, кратность приема – 1 раза в сутки);

- пиндолол (суточная доза – 10-60 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- картеолол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:

- атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- бетаксолол (суточная доза – 5-40 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- небиволол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:

- ацебутолол (сектраль) (суточная доза – 0,2-1,2 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- талинолол (суточная доза – 150-600 мг, кратность приема – 3 раза в сутки);

- целипролол (суточная доза – 200-400 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

Отдельно перечислим препараты с альфа-блокирующим влиянием:

- лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);

- карведилол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

 

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (например, амлодипин) показаны как препараты выбора:

- у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов,

- беременности,

- атеросклерозе сонных и коронарных артерий.

При стенокардии, атеросклеротическом поражении сонных артерий и наджелудочковой тахикардии показано применение дилтиазема или верапамила.

Антагонисты кальция I поколения (короткого действия):

ü фенилалкиламины (верапамил, тиапамил),

ü бензодиазепины (дилтиазем (кардил)),

ü дигидропиридины (нифедипин, нимодипин и др.).

Антагонисты кальция II поколения (пролонгированного действия) обладают продолжительностью действия 12 ч и более, тканевой специфичностью и лучше переносятся:

- верапамил пролонгированного действия (верапамил SR, изоптин SR) (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

- дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.

Дигидропиридиновые производные обладают более выраженным вазодилатирующим эффектов, чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться гиперемией лица, головной болью, головокружением, тахикардией, периферическими отеками.

Дигидропиридины:

ü - нифедипин длительного действия (коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат);

ü - амлодипин (амлор, норваск; 2,5 – 5 мг 1 раз в день);

ü - исрадипин (ломир; 2,5 – 5 мг, 1-2 раза в день);

ü - лацидипин (2 – 4 мг 1 раз в день);

ü - никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);

ü - нитрендипин пролонгированного действия (30 – 120 мг 1-2 раза в день);

ü - фелодипин (плендил; 5 – 20 мг 1 раз в день).

 

Аргументами в пользу выбора антагонистов кальция для терапии артериальной гипертензии являются

ü средний и пожилой возраст,

ü изолированная систолическая гипертензия,

ü сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе,

ü расстройства липидного обмена, паренхиматозные заболевания почек, стабильная стенокардия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушение периферического кровообращения.

 

Предпочтение отдается исключительно пролонгированным формам антагонистов кальция, поскольку их короткодействующие препараты, в особенности дигидропиридины, способны негативно влиять на течение арте­риальной гипертензии.

! Дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) допустимы исключительно при лечении гипертензивного криза.

Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недо­статочности вследствие заметного негативного инотропного действия.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются:

ü молодой и средний возраст,

ü повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы,

ü сердечная недостаточность,

ü ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности,

ü сахарный диабет,

ü протеинурия,

ü существенная гипертрофия левого желудочка,

ü перенесенный инфаркт миокарда.

Ингибиторы АПФ:

- каптоприл (капотен, тензиомин; суточная доза – 12,5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг); препарат принадлежит к I поколению, поэтому отмечается выраженность побочных эффектов);

- эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2,5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день);

- кратность приема 1-2 раза в сутки следующих препаратов:

лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг);

квинаприл (суточная доза 5 – 20 мг);

периндоприл (престариум; суточная доза – 1 – 16 мг);

рамиприл (суточная доза 10 – 40 мг);

фозиноприл (суточная доза 10 – 40 мг);

спираприл (суточная доза 12,5 – 50 мг);

цилазаприл (суточная доза 2,5 – 40 мг);

моэксиприл (суточная доза 7,5 – 30 мг);

- трандолаприл (суточная доза 0,5 – 2 мг 1 раз в сутки).