Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

Обезболивание - при сильной боли, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, - морфин в/в с учетом дозы введенной до госпитализации.

Аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии:

депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.

Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое, направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

Блок интенсивной терапии (при его отсутствии - отделение, где осуществляется лечение)

Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-100 мг, 1 раз в сут.

При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.

Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.

Обеспечить постельный режим.

При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина.

При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (высокий риск - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).

При высоком риске осложнений - продолжение в/в НФГ или подкожного введения НМГ.

Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Продолжительность введения НМГ - до 8 сут.

Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.

Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).

Контроль артериального давления, других факторов риска.

Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начала приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.

Высокий риск

Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать

-Изменения сегмента ST (депрессия более 1мм, отрицательный зубец Т, псевдонормализация Т зубца, транзиторная элевация зубца Т более 1 мм в течение меньше 30 мин)

-Рецидивирующая боль за грудиной

-Ранняя постинфарктная стенокардия

-Элевация кардиоспецифических ферментов (Тропонина, МВ КФК)

-Сахарный диабет

-Нестабильная гемодинамика

-Тяжелые нарушения ритма сердца (ЖТ, ФЖ)

Низкий риск

- Отсутствие рецидива боли в период наблюдения

-Нормальные кардиоспецифические ферменты в динамике

-Отсутствие депрессии сегмента ST

- Отрицательный зубец Т, нормальная ЭКГ

Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST - острый трансмуральный инфаркт миокарда, догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда

ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

Качественный анализ крови на тропонин.

Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):

1. Обезболивание:
внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации).

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
2. Больные в возрасте до 75 лет.
3. Гипотония, тахикардия.
4. Передний инфаркт миокарда.
5. Повторный инфаркт миокарда.
6. Сахарный диабет.
7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:
1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
2. Лечение непрямыми антикоагулянтами.

3.Беременность или 1 неделя после родов.

4.Пункция сосудов, не поддающихся прижатию.

5. Травматичная реанимация.

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст).

7.Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

АКТИЛИЗЕ

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

СТРЕПТОКИНАЗА

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия. Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД). Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия. Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза. Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой). Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой). Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.
Метопролол - вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

Статины

Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности.
2. Обширный передний инфаркт миокарда.
3. Сохраняющаяся ишемия миокарда.
4. Гипертензия.

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.
Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Госпитальный этап

Приемный покой больницы