Українська медична стоматологічна академія

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

 

КАФЕДРА ПРОМЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ, ПРОМЕВОЇ ТЕРАПІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

 

 

Затверждено на методичному засіданні

Протокол від 10.10.07г.

Зав. кафедри д.мед.н.,

проф. Почерняєва В.Ф.

Переоформлено 30.08.11

Зав. кафедри д.мед.н.,

проф. Почерняєва В.Ф.

 

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ

РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

 

3 курс медичного та стоматологічного факультетів

Тема: “Методи променевого дослідження, променеві ознаки нормального стану та променева семіотика захворювань грудної клітки, легень, середостіння. ”

 

 

Учбовий предмет:

променева діагностика,

променева терапія

 

 

Методичну розроботку

підготували: к.мед.н., доц. В.К. Югов,

ассистент Васько Л.Н.

 

Полтава – 2007

 

 

Тема: Методи променевого дослідження, променеві ознаки нормального стану та променева семіотика захворювань грудної клітки, легень, середостіння.

Кількість навчальних годин - 2

1. Актуальність теми:

В наш час необхідна подготовка лікаря - спеціаліста, знайомого із основами|основаниями| головних|головных| методик промевого дослідження: рентгенодіагностики, компьютерної томографії (КТ|), магнітно-резонансної томографії (МРТ|), ультразвукової діагностики (УЗД), які застосовуються при діагностиці захворювань легень. Для цього необхідні знання рентгеноанатомії органів грудної клітини та променевої семіотики захворювань грудної клітини, легень та середостіння.

3. Навчальні цілі:

Ознайомити студентів із методиками рентгенологічного, КТ|, МРТ |досліджень: органів грудної клітини, |различных| рентгеноанатомією легень та середостіння, а також із променевою семіотикою захворювань грудної клітини, легень та середостіння.

Після заняття студенти повинні: Знати:рентгеноанатомію легень та середостіння, методи променевої діагностики, променевої семіотики захворювань грудної клітини, легень та середостіння.

Уміть відрізняти легеневий малюнок, корінь легень в нормі від патологічно зміненних, виявляти патологічні тіні в легенях.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

 

3. 1.Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна	Знати	Вміти
Анатомія та променева анатомія	Особливості будови променевого зображення легень	Впізнати зображення легень
Гістологія	Форми туберкульозу легень	Пояснити особливості будови цих клітин
Фізіологія	Характер фізіологічних процесів в легенях	Пояснити фізіологічні процеси, які відбуваються в легенях
Методи променевого дослідження легень	Особливості зображення при застосуванні різних методів променевого дослідження	Пояснити особливості зображення, які одержують з допомогою різних методів променевої діагностики

 

3.2. Зміст теми:

Методи променевого дослідження легень.

Рентгенологічні методи дослідження: рентгенографія, лінійна томографія, бронхографія, ангіопульмонографія.

КТ- методи дослідження грудної клітки, легень та середостіння.

Показання: 1-диференціювання зображень тканин по щільності: інфільтрат, кіста, кров свіжа, жир, звапнення або кісткове утворення/;

2- виявлення ступеня розповсюдженості пухлини легень на сусідні структури та навпаки;

3-наявність метастазів у внутрішньосередостініх лімфовузлах та плевру;

4-уточнення стану легень та органів середостіння при масивних плевритах;

5-диференційна діагностика процесів середостіння;

6-диференційна діагностика дисемінованих процесів легенд;

7-діагностика патологічних прцесів в “схованих зонах“.

МРТ -методи дослідження грудної клітини.

Вона застосовується як доповнення до КТ, якщо необхідно отримати зрізи і в інших площинах.Якісне зображення на Мрт можливо одержати тільки на високопільних апаратах.

УЗД- методи дослідження грудної клітки застосовують для дослідження рідини у плевральній порожнині, середостіння /стан лімфовузлів, тимуса, тощо/, діафрагми.

Радіонуклідне дослідження застосовують для визначення регіонарної вентиляції та кровообігу у хворих з різноманітними захворюваннями дихальної та серцевосудинної систем, динамічного спостереження за перебігом патології в процесі лікування, оцінки компенсаторних можливостей ділянок легень, що не уражені патологічним процесом, вирішення питань трудової експертизи.

Сцинтіграфія легень після вдихання ¹³³Не /ксенону/-для оцінки регіонарної вентиляції.

Сцинтіграфія легень після внутрішньовенного введення ¹³³Не-для оцінки характеру перфузії при вивченні стану капілярів.

Сцинтіграфія легень з міченими часточками ¹³¹І-МАА /иод, мікро-агрегати альбуміну/-для визначення об'ємних процесів в легенях. Мічені мікроагрегати альбуміну мікроемболізують капіляри легень. На сцинтіграмі ці зони мають вигляд дефектів наповнення.

Аналіз оглядових рентгенограм грудної клітки необхідно починати з вивчення форми і розмірів грудної клітки, стану м'яких тканин, кістяка /зокрема, положення ребер і ширини міжреберних проміжків/, положення і стану діафрагми, розмірів, форми і прозорості легене­вих полів, стану легеневого малюнку коренів легень, середостіння.

 

. Грудна клітка.

Розрізняють грудну клітку і грудну порожнину, розташовану в ній. Грудну клітку утворюють грудний відділ хребта, 12 пар ребер, грудина, м’язи грудної клітки і суміжних ділянок тіла.

Стінка грудної клітки складається із шкіри, підшкірної жирової клітковини та м’язів. Знизу грудна клітка відокремлюється від органів черевної порожнини діафрагмою.

У грудній порожнині розташовані легені та органи середостіння: трахея, серце, аорта, верхня порожниста вена та інші великі кровоносні судини, стравохід, який ми маємо можливість побачити тільки після контрастування, загрудинна залоза тощо. В прямій проекції на верхню частину легені нашаровуються зображення малого та великого грудних м’язів, які більш чітко видно у чоловіків, внаслідок чого ця частина легень менш прозора.. У чоловіків на рівні V міжребер’я простежується тінь соска у вигляді тіні середньої інтенсивності,з читкими межами,діаметром до 1см.. У чоловіків і жінок над ключицею простежується складка шкіри у вигляді смужки мало інтенсивного затемнення.У жінок на нижню частину легень нашаровується тінь молочних залоз, знижуя ступінь прозорості циєй частини легень.

 

Ребра. Задні відділи ребер починаються від хребта,розташовані косо, зверху донизу. Передні відділи ребер ідуть від краю грудної клітини до грудини, не доходячи до неї у осіб молодого та середнього віку. У людей похилого віку спостерігається звапнення реберних хрящів внаслідок чого на рентгенограмах спостерігаються окремі інтенсивні вогнища, які з часом з’єднуються і простежуються до грудини. Ширина міжреберних проміжків між передніми відділами дещо ширша, ніж між задніми.

Ключиці перекривають зображення задніх відділів IV ребер, їх стернальні кінці однаково віддалені від остіюватих відростків хребців. Лопатки розташовані зовні від проекції ребер, у м’яких тканинах грудної клітки.

Грудина в прямій проекції не визначається на тлі середостіння та грудних хребців. Із хребців визначаються тільки 3 – 4 верхніх грудних хребці та міжхребцеві диски.

Діафрагма. Має два опуклих доверху підвищення, які називаються куполом. Правий розташований вище за лівий. Верхній контур куполів чітко видно на тлі легень. Нижній справа не видно, так як він зливається з печінкою, яка утворює однорідне затемнення під куполом діафрагми.. Структура піддіафрагмального простору справа внаслідок цього однорідна, має вигляд тіні великої інтенсивності, однорідної структури. Зліва нижній контур купола часто простежується на тлі повітря в склепінні шлунку та лівому вигині товстої кишки. Структура піддіафрагмального простору зліва внаслідок цього неоднорідна. Задня та передня частини куполів нашаровуються один на одного, а сухожилковий центр діафрагми зливається з тінню серця. З тінню грудної стінки куполи утворюють гострі діафрагмально-реберні синуси, а з тінню серця – менш глибокі і гострі діафрагмально-серцеві синуси.

На КТ у м’якотканинному режимі на зовнішній поверхні окремо визначаються шкіра, під нею гіподенсний шар підшкірної жирової клітковини та м’язи, щільність жиру –90 Н, мязів +45 – +50 Н. В кістковому режимі визначаються ділянки ребер, хребта, лопатки, грудини, чітко визначаються кіркова та компактна їх речовина. Щільність кісток +250 Н. По передній поверхні у жінок видно тінь молочних залоз.

 

МРТ. На Т1 – ЗЗ зображення аналогічне тому, що на КТ. Жирові прошарки на Т1 і Т2 – ЗЗ відповідають ділянкам з високою інтенсивністю сигналу. Визначаються просвіти великих судин та порожнин серця (сигнал низької інтенсивності, внаслідок чого видні стінки).

В боковій проекції найбільш товстий шар м’яких тканин простежується по задній поверхні у вигляді малоінтенсивних смугоподібних тіней шкіри, підшкірної жирової клітковини, м’язів. Товщина їх збільшується догори і найбільша на рівні верхнього плечового поясу. По передній поверхні у жінок видно тінь молочних залозУ нормі шкіра молочної залози дає сигнал середньої інтенсивності.Премамарний та ретромамамрний простори через наявність жирової тканини дають сигнал високої інтенсивності,а залозиста тканина середньонизкий сигнал.

Ключиці розташовані на рівні ІІ – ІІІ грудних хребців, вони розташовані косо вперед, вниз. Вони проекційне нашаровуються на верхній відділ легені, відділяють верхівку від нижче розташованих відділів легень.

Грудина. Визначається на всьому протязі. Чітко диференціюється ручка, тіло, мечоподібний відросток.

Грудні хребці. Погано диференціюються тіла та відростки І, ІІ, ІІІ на які нашаровуються м’які тканини плечового поясу. У інших з IV по ХІ чітко визначаються тіла, відростки, диски.

Ребра розташовані косо зверху донизу та ззаду наперед. Дуги задніх відділів ребер проектуються позаду від тіл хребців. Дуги ребер прилеглого боку більш круті, вузькі і чітко окреслені, а дуги, які утворені ребрами віддаленого боку, більш розвернуті, ширші, менш чіткі і розташовані позаду від перших.

Лопатки мають вигляд паралельних косо розташованих інтенсивних ліній, інколи погано диференціюються, так як на них нашаровуються м’які тканини верхнього плечового поясу.

Діафрагма. Контури куполів розташовані один над одним. Під лівим куполом визначається у вигляді куполоподібного просвітлення склепіння шлунку, передній і задній схили утворюються грудною стінкою – передній та задній реберно-діфрагмальні синуси. Задній більш гострий та глибокий, досягає рівня Х – ХІ грудних хребців, а передній розташований на рівні передніх відділів VІ – VІІІ ребер. Під час дихання найбільш рухається задня частина.

Плевра в нормі простежується тільки за умов співпадання площини її розташування з площиною проходження пучка рентгенівських променів. Тоді може спостерігатися чітко окреслена лінійна тінь, наявність якої зумовлена сумарним зображенням листків плеври: вісцеральної, парієтальної та капілярного шару рідини, що міститься в щілині.

Пристінкова плевра у прямій і боковій проекціях проектується над верхівками легень і вздовж її бічних поверхонь у вигляді тонкої (до 2 мм) смугоподібної тіні з рівним чітким контуром. У прямій проекції інколи видно плевру по ходу додаткової плевральної щілини справа, а в бічній – вздовж головної і додаткової плевральної щілин, внаслідок чого чітко відрізняються верхня частка, середня та нижня.

Трахея має вигляд смугоподібного просвітлення, яке розташоване поздовж хребта. Ширина його 15 – 27 мм, довжина до 15 см. внутрішній контур трахеї чіткий, рівний, у вигляді суцільної лінії. Зовнішня межа у нормі майже не простежується, так як зливається з тканинами середостіння. На рівні дуги аорти трахея відхилена праворуч, а на її лівій стінці спостерігають невелике вдавлення від аорти. У осіб похилого та старечого віку визначаються звапнені хрящі трахеї. Біфуркація трахеї розташована на рівні V – VІ грудних хребців. Кут біфуркації у чоловіків 62 – 92°, у жінок 65 - 98°. На вдиху кут біфуркації збільшується на 10 – 20°, а просівт трахеї збільшується. В поперечному розрізі на КТ та МРТ просвіт трахеї наближається до трикутника з опуклими сторонами або овалу задня стінка перепончаста, плеската, хрящів не містить. Відстань до передньої частини хребта 2 – 2,5 см у вигляді смуги просвітлення. Головні бронхи у вигляді смуги просвітлення розташовуються дугоподібно випуклістю донизу праворуч та ліворуч. Контури стінок бронхів чіткі і мають вигляд двох паралельних ліній. Правий головний бронх: ширина 12 – 16 мм, довжина 20 – 30 мм. Лівий головний бронх: ширина 11 – 14 мм, довжина 45 – 50 мм. Обидва бронхи у воротах легень розділяються на часткові: три справа та два зліва. Часткові бронхи поділяються на 10 часточкових. В прямій проекції диференціюється просвіт правого нижньодолевого бронха, а лівий частіше всього перекритий тінню серця. Рідко диференціюються деякі сегментарні бронхи.

У боковій проекції трахея відхиляється назад під кутом 10°. Передня та задня стінки трахеї паралельні, мають чіткий контур, передній дещо хвилястий, задній – рівний. На видиху просвіт звужується внаслідок випинання та прогинання наперед перепончастої частини стінки трахеї. Часто диференціюються поперечні зрізи верхніх часткових бронхів, з яких правий у вигляді кільця меншого діаметру розташований на рівні верхнього полюсу кореня, а лівий нижче і позаду, його діаметр більший, сумується з поперечним зрізом дистального відділу головного бронху. Просвіти нижньочасткових бронхів дещо відхиляються назад і розходяться до периферії. Нижньочастковий лівий бронх розташований позаду.

Легеневі поля. Під цим чисто рентгенологічним терміном розуміють ту частину рентгенограми грудної клітки, на якій видно проекцію легень. Межі легеневих полів не скрізь відповідають контурам легень, наприклад медіальна і нижня межі легень перекриті серединною тінню та діафрагмою і на знімку не визначаються. Права легеня коротша, але більш широка, ніж ліва. Остання відрізняється від правої по формі у зв’язку з наявністю так званої серцевої вирізки – лівий шлуночок серця вдається в легеню. Для зручності локалізації патологічних процесів легеневі поля умовно поділяють на пояси та зони.

Кожна легеня поділяється міждолевими щілинами на частки. Справа – три долі, зліва – дві долі. Права верхня доля починається від верхівки і доходить ззаду до заднього відрізку 4-го ребра, а спереду – до переднього відрізку цього ж ребра. Середня займає простір між 4 – 6 ребрами спереду. Нижня доля починається на рівні заднього відділу 2- го ребра і закінчується спереду на рівні 6-го ребра. Зліва межа між долями проходить від заднього відділу 2-го ребра до переднього відділу 6-го. Межі між долями утворюють міждолеві щілини. Справа є 2 міждолеві щілини: головна – коса і мала - горизонтальна. Положення цих щілин відповідає межам між частками.

Корені легенів. Рентгенологічно корені легенів є насамперед сукупністю судинно-бронхіальних елементів, розташованих частково у вортах легенів, але здебільшого розташовані в прилягаючих до нього відділу легені. Лімфатичні вузли, сполучна тканина, жирова клітковина, нерви у нормі не приймають участь в утворенні тіні кореня. У прямій проекції корені легенів розташовані з обох боків майже посередині від правого і лівого боків серецево-судинного комплексу. В нормальному корені виділяють три відділи: верхній, середній, нижній. Гілка верхньої частки правої легеневої артерії розташована медіально і вище ніж венозні судини, розгалуджується на три сегментарні гілки. Донизу від неї відходить гілка для середньої та нижньої часток, яка приймає участь в створенні середньої частини кореня. Вона має форму коми або знаку оклику. Далі легенева артерія поділяється на 4 сегментарні гілки для сегментів нижньої долі. Вони формують нижню частину правого кореня.

Основна частина лівої легеневої артерії у вигляді дуги формує середню частину лівого кореня. Сегментарні гілки верхньої частки відходять від опуклого верхньоо контура дуги лівої легеневої артерії, утворюючи верхню частину лівого креня. Від основної частини лівого кореня відходять сегментарні гілки, які формують нижньочаскову частину лівого кореня. У боковій проекції права легенева артерія у ділянці кореня утворює інтенсивну округлу чи овальну тінь не дуже чітко окреслену. Ліва легенева артерія утворює тінь у формі дуги. Вона огинає просвітлення поперечного зрізу лівого головного і верхнього часткового бронхів, переходить у стовбур нижньочасткової легеневої артерії, який дещо відхиляється назад.

Легеневі вени. У прямій проекції на рівні верхньої частини кореня вони проектуються нижче і зовні від артерії, у середньому відділі під ними розташовані майже горизонтально, а в нижньому відділі – нижче і медіально від артерій. Сегментарні легеневі вени проекційно перетинають легеневі артерії і розташовані більш горизонтально, розмір їх збільшується до лівого передсердя.

Довжина коренів відповідає відстані між ІІ – IV ребрами, а у астеніків між ІІІ – V ребрами. Верхня межа розташована біля місця відходження сегментарних судин верхніх часток, нижня відповідає групі відходження нижніх основних вен. У дорослих корінь лівої легені розташований на 1 – 1,5 см вище, ніж правий.

Ширина кореня становить не більше ¼ частини поперечного розміру легені. А найчастіше вимірюють поперечний розмір правої легеневої артерії на рівні її середньої частини від зовнішньої стінки нижньочасткового бронху до зовнішнього контуру судини. У дорослих вона не більше 17 мм. Ширина лівої легеневої артерії вимірюється по вертикалі від верхньої стінки верхнього лівого часткового бронху до верхнього контуру судин і дорівнює 18 – 26 мм. На межі між верхньою і середньою частинами кореня утворюється тупий кут, відкритий назовні. Зовнішня межа середньої частини коренів чітка, опукла.

Структура коренів неоднорідна завдяки різній спрямованості судин і бронхів утворюючих корінь до напрямку рентгенівських променів, вони утворюють круглі, овальні тіні та просвітлення.

Легеневий малюнок. У нормі на рентгенограмах субстратом легеневого малюнку є розгалуження легеневих артерій і вен. Розрізняють магістральний, розсипний, змішаний характер розгалуження.

Для нормального легеневого малюнку характерно:

1. Радіальність та прямолінійність гілкових тіней;

2. Поступове потоншення їх діаметру до периферії;

3. Відсутність тіней легеневого малюнку на відстані 2 см від реберної поверхні;

4. Чіткість контурів судини.

Середостіння. В прямій проекції в середостінні виділяють три поверхи: верхній, середній та нижній. Межами між ними є горизонтальні лінії, які проходять доверху і донизу від відповідних стінок трахеї?

В боковій проекції фронтальні площини, що проходять попереду та позаду трахеї поділяють середостіння на переднє, середнє і заднє. У передньому середостінні розташовані серце, висхідна частина аорти, її дуга, залишки грудної залози, жирова клітковина, лімфовузли. В середньому середостінні – верхня порожниста вена, легеневі вени та артерії, трахея та головні бронхи, лімфовузли да діафрагмальні нерви. У задньому середостінні містяться стравохід, низхідна аорта, грудний лімфатичний проток, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарна вени, лімфовузли, блукаючі нерви.

 

Рентгеносиміотика захворювань легень.

 

При оцінці зображення органів грудної клітки вивчають стан м'я­ких тканин грудної клітки і стан скелета грудної клітки; стан діафрагми і стан плеври та синусів, стан легень та середостіння.

Оцінка стану м'яких тканин потрібна в зв'язку з тим, що м'язи, молочні залози, сосок, а також патологічні утворення в них /пухлина, гематома, кальцинати, скупчення повітря і т.і./ можуть змінювати ступінь прозорості /чорноти/ легень, імітуючи патологічні процеси в них.

Оцінка стану кістяка грудної клітки також необхідна,так як зміни в ньому також можуть з одного боку симулювати внутрішньолегеневі процеси, а з іншого оцінка їх стану допомагає уточненню діагнозу.

Так, щоб уникнути помилкового тлумачення щодо нормальних анато­мічних утворень скелета, потрібно враховувати їх вікові і конституціональні особливості а також і варіанти розвитку /роздвоєння грудинного кінця ребра буде імітувати порожнину в легені, а конкресенція /зрощення ребер/ - атемнення/. Виявлення наявності періостальної реакції, деструкції ребер, грудини, хребців сприяє уточненню діагнозу /пухлина, аневризма аорти, коарктація і т.і/.

Оцінка стану діафрагми здійснюється за наступнимиими показникам: по­ложення, форма /ступінь опуклості/, контури, рухливість, структура їх піддіафрагмального простору.

Високе положення діафрагми /парез діафрагмального нерва, наявність ателектазу, цирозу легені, релаксація діафрагми, асцит, тощо/.

Низьке положення діафрагми /емфізема, пневмоторакс, ексудативний плеврит, тощо/.

Деформація діафрагми- нерівність межі, додаткові опуклості /часткова релаксація, нерівномірне скорочення м'язів діафрагми, плевральні зрощення, діафрагмальні грижі, кіфосколіоз тощо/.

Неоднорідність структури правого підддіафрагмального простору /повітря в черевній порожнині - скупчення його під діафрагмою в вертикальному положенні хворого, абсцес печінки, ретропозиція печінкового згибу товстої кишки.

Однорідність структури лівого піддіафрагмального простору - від­сутність повітря в шлунку та кишечнику /непрохідність стравоходу тощо/.

Оцінка стану синусів здійснюється за наступнимиими показниками: величина, форма, ступінь прозорості на вдиху та видиху.

У нормі обидва скати купола діафрагми утворюють з ребрами та середостінням гострі кути, передні та задні, які відповідають передньому та задньому відділам реберно-диафрагмального та диафрагмо-медіастінального синусів. У нормі вони прозорі. Заокруглення їх вершин, випрямлення або затемнення цих просторів свідчать про наявність плевральних зрощень і нашарувань або випоту в синусі.

При вивченні стану легень оцінюється їх форма, розміри, прозорість положення.

Прозорість може збільшуватись, тоді з'являється симптом просвітлення /ділянка більш темного кольору, ніж у оточуючій її легеневій тканині/. Це насамперед зумовлено збільшенням кількості повітря в альвеолах, або зменшенням кількості крові в судинах,або зменшенням товщини покривних м'яких тканин, або взагалі відсутністю легеневої тканини - порожнина в легені.

Прозорість може зменшуватись, і тоді з'являється симптом затемнення, /ділянка більш білого кольору, ніж у оточуючій ії легеневої тканині/ коли щільність легеневої тканини збільшується внаслідок зменшення кількості повітря в альвеолах при ексудаті, її інфільтрації тощо.

Ці зміни можуть спостерігаться ізольовано або в поєднанні між собою.

Граф логічної структури теми: Рентгенологічна характеристика затемнення та просвітлення.

локалізація	позалегенева	м`які тканини
кістяк
діафрагма
плевра
середостіння
серце
внутрішньолегенева	сегмент
частка
зона
поле
міжребірря
розміри	вогнищеві в мм	ацинозні-дрібні /2-3 мм/
нодозні-середні /4-6мм/
часточкові-великі /до 1с/
фокусні більше 1см	обмежені /1-5см/
субсегментарні
сегментарні
часткові
тотальні
Інтенсивність на рентгенограмах	мала	на тлі яких бачимо судину
середня	на тлі яких не бачимо судину
велика	на тлі яких не бачимо ребро
Інтенсивність на КТ	повітря	-1000Н
внутрішньо легеневі утв.	+30, +60Н
рідина	О + 10Н
кістка	від +200Н до +1000Н
кров	+80Н
жир	-100Н
структура	однорідна	рідина,тінь серця
неоднорідна-інфільтрат	на тлі якого є порожнини
на тлі якого є петріфікати
Яке складаеться з окркмих вогнищ
неоднорідна пухлина	що характеризується багатовузловим ростом
контури	по чіткості	чіткі, не чіткі
по формі	опуклі
ввігнуті
поліциклічні
рівні, не рівні
кількість	одинокі
поодинокі	2-3
множинні	більше 3
диссеміновані	неможливо підрахувати,дифузно розташовані

 

 

При їх характеристиці потрібно враховувати: локалізацію /рентгенотопографію/, кількість, форму, розміри, інтенсивність зображення, а при КТ щільність в одиницях Хаунсфілда, структуру і характер контурів.

Крім того треба звернути увагу на відношення виявленого утворення до кореня легені, грудної стінки, діафрагми, уточнити стан навколишньої легеневої тканини. правка

Локалізація патологічного процесу. Відзначають позалегеневу та внутрішньолегеневу локалізацію. При позалегеневій локалізації ці утворення можуть симулювати внутрішньолегеневий процес, а можуть, почавшись в м'яких тканинах розповсюдитись зі шкіри, м'язів, лімфовузлів, скелета, плеври, діафрагми, серця, великих судин, серєдостіння, його утворень на легені.

Внутрішньолегеневу локалізацію патологічного процесу визначають з урахуванням сторони ураження, частки, сегменту. За наявністю поодиноких дрібних вогнищ, що виявляються тільки в одній з проекцій,їх локалізують відповідно до положення відділів ребер.

Кількість патологічних процесів. Розрізняють одинокі – одна тінь, поодинокі - 2-3 тіні, множинні - 3 і більше тіней. У разі поширеного рівномірного розподілу множинних однотипних вогнищевих тіней, патологічний процес називають дисемінованим.

Форма патологічних процесів. Вона може бути правильною (округлою, овоідною, трикутною, смугоподібною)та неправильною.

Розміри патологічних тіней вимірюють в сантиметрах або міліметрах у трьох вимірах: ширина, довжина, глибина.

В залежності від розмірів розрізняють вогнищеві тіні і фокусні затемнення. Вогнищеві тіні поділяють на дрібні та ацинозні - 2-3 мм., середні або нодозні - 4-6 мм., великі або часточкові - до 1 см.. Патологічні утвори, розміри яких більше 1 см., позначають як фокусні затемнення. Останні за величиною бувають обмеженими /1,5-5 см./, суб-сегментарними, що займають більшу частину сегменту; сегментарні: часткові, субтотальні, тотальні.

Якщо спостерігається зменшення об'єму сегмента, або частки, що трапляється при ателектазі чи цирозі, ступінь зменшення об'єму позначають відносно вихідного на 1/3, 1/2, 2/3 тощо.

Інтенсивність тіні позначають як малу, середню, велику, максимальну. Тіні малої інтенсивності утворюють тіні, аналогічні тим, що утворюються тінями судин у повздовжній проекції. Тіні середньої інтенсивності наближаються по щільності до тіней судин в осьовій проекції. На тлі таких тіней не чітко видно судинний малюнок. На тлі тіні великої інтенсивності не видно тінь судини в осьовій проекції, (погано простежуються ребра). На тлі тіні максимальної інтенсивності не видно кісткової тканини. Інтенсивність великих фокусів враховують в двох проекціях, їх інтенсивність майже така, як інтенсивність тіні серця.

Щільність тканин на КТ: 1.повітря - -800 Н,-1000 Н; 2. внутрішньо легеневих утворень запального та пухлинного походження +30, +60 Н; 3. рідини 0 - +10; 4. кісток від +200 до +1000 Н; жира –70Н;свіжої крові+60,+80 Н.

Структура патологічних тіней буває однорідною і неоднорідною. Однорідна структура тіні характеризується однаковими смужками затемнення всієї ділянки (наприклад: рідина у плевральній порожнині, повний ателектаз, кіста, тощо.)

Неоднорідна структура зумовлена поєднанням різноманітного патологоанатомічного субстрату, ділянки різної щільності нашаровуються одна на одну- це відбувається при запальній інфільтрації, на тлі якої є диференційоване зображення розгалуджень бронхів,що вміщують повітря, пухлина, що характеризуються багато-вузловим ростом, або при інфільтратах які вміщують солі кальцію, або в них є порожнини, які вміщують повітря, тощо.

Контури патологічної тіні розрізняють за чіткістю обмеження від навколишньої патологічної легеневої тканини.Нечіткий, чіткий,та за формою: опуклий, увігнутий, поліциклічний, зазубрений. Чіткість контуру порівнюють з контуром тіні серця, діафрагми, ребер.

Відношення патологічної тіні до прилеглих анатомічних утворень необхідне не тільки,для уточнення їх локалізації, але і для уточнення зв'язку з прилеглими анатомічними утворами: корені легені, плеврою, діафрагмою, серцево-судинним комплексом.

Симптоми, що характеризуються втратою повітряності внаслідок ущільнення легеневої тканини і появи затемнення виникають внаслідок:ексудації рідини в альвеолі, ацинуси, часточки (запальні захворювання різної природи); просочення рідини із капілярів в альвеоли та навколо судини в межуточну тканину при застійних явищах (набряк легень різного походження, лімфостаз); проростання альвеол грануляційною та сполучною тканиною внаслідок різноманітних хронічних запальних процесів; порушення бронхіальної прохідності (гіповентиляція, ателектаз); розвитку пухлини. Симптоми, виникнення яких зумовлено заміщенням легеневої тканини повітрям або порожнинами. Ці симптоми розвиваються унаслідок порушення вентиляційної функції бронхів та трофічних змін з боку альвеол /бульозні здуття, дистрофія легень/, або унаслідок деструкції паренхіми при патологічній інфільтрації, спорожнення кіст, травм легень. Це абсцеси, каверни, повітряні кісти, розширення бронхів, емфізематозні були, дістрофія легень.

Симптоми патологічних змін легеневого малюнку аналізують з ура­хуванням нормальних вікових і конституціональних варіантів розгалдужень та поширеності патологічних змін - обмежані, часткові -одно- і двобічні. Ці патологічні зміни виникають або в наслідок морфологічних змін, або в наслідок порушення положення судин.

1. Морфологічний субстрат змін легеневого малюнку обумовлений: а/ порушенням кровонаповнення судин внаслідок збільшення або зменшення кровотоку; б/ змінами в лімфатичних судинах легень /розширення лімфатичних судин запального і пухлинного походження; в/ ураженням сполучно-тканинної строми легень/ зумовленим виникненням запальної інфільтрації, або надмірним розростанням проміжної тканини вздовж бронхів, судин і міжчасточкових перетинок/. Внаслідок цього з'являється патологічний сполучно-тканинний компонент легеневого малюнку - комірковий; 2. Порушення топографії судин ле­генів виникають внаслідок об'ємного зменшення часток, легень /цироз,ателек­таз, вади розвитку легені/ або після оперативного втручання.

Залежно від анатомічного субстрату,виявлених рентгенологічних змін розрізняють такі варіанти змін легеневго малюнку: послаблення, збіднення легеневого малюнка, посилення легеневого малюнка, посилення та деформація легеневого малюнка.

Послаблення судинного компоненту легеневого малюнку виникає внаслідок перекриття його насамперед дифузними вогнищевими тінями, ураження периферичної лімфоідної сітки, надмірного розростання та ущільнення перичасткової проміжної тканини /міліарний туберкульоз, пневмоконіоз, дифузний пневмосклероз тощо/. Судини не видимі на тлі великої кількості вогнищевих тіней.

Збіднення судинного компонента легеневого малюнка спостерігається у разі зменшення кровонаповнення судин /артерій та вен, легень/вади серця та великих судин, емболія легеневої артерії /емфізема легень, прогресуюча легенева дістрофія, тощо. Зменшується кількість, калібр, та інтенсивність тіней, судин.

Посилення судинного компонента легеневого малюнку /двобічне/ зумовлено збільшенням кровотоку в легенях. Залежно від переважного збільшення кровонаповнення артерій, вен, капілярів спостерігають: артеріальну гіпертензію, що розвивається при вроджених вадах серця /відкрита артеріальна протока, дефект міжпередсердної та міжшлункової перетинок, мітральний стеноз, легеневе серце/; венозний застій-центральний та периферичний. Останній переходить в альвеолярний або інтерстиціальний набряк. Виникає в разі вторинної та первинної міоділятації різноманітної природи /гіпертонічне серце, інфаркт міокарда, набуті мітральна та аортальні вади у фазі декомпенсації тощо/; поєднання артеріальної гіпертензії та венозного застою спостерігається при комбінованій мітральній ваді із переважанням стенозу. Збільшується розмір, кількість та інтенсивність тіней судин.

Деформація судинного компонента легеневого малюнку хронічна набувається внаслідок надмірного розростання сполучної тканини навколо судин.Краї судини стають нерівніми, інколи більш чіткими, просвіт судини має ділянки звуження та поширення.Крім того,внаслідок потовщення стінки альвеоли,з”являється комірковий компонентлег леневого малюнка.

Деформація судинного компоненту легеневого малюнка гостра відбувається внаслідок набряку навколосудинної проміжної тканини. Краї судин стають нечіткими. Це трапляється насамперед при гострих запаленнях. Крім того внаслідок набряку перічасточкової проміжної тканини, також з'являється комірковий - патологічний компонент легеневого малюнка, це може бути обумовлено гострим запаленням легень, а також інтерстиціальним набряком при венозному застої.

Порушення топографії часткових і сегментарних судин зумовлено об'ємним зменшенням часток при ателектазі, гіпоплазії, цирозі.

Матеріали для самоконтролю

Питання:

1) Чи можливо застосування ультразвука для дослідження легень?

2) Чи можливо застосування радіонуклідів для дослідження стану легень?

3) Чи можливо застосування низькопольних МРТ для дослідження легень?

4) Перерахуйте порядок описання тіні на рентгенограмах.

5) Вкажіть нормальні рентгенологічні особливості легеневого малюнка новонародженого і дорослого.

6) Вкажіть рентгенологічні особливості зображення звичайного кореня.

7) Перерахуйте патологічні варіанти зміни легеневого малюнку,які можливо виявити на рентгенограмі.

8) Перерахуйте рентгенологічні ознаки змін з боку кореня.

9) Перерахуйте ознаки ураження плеври.

10. Перерахуйте рентгенофункціональні ознаки стану органів грудної порожнини

Тести:

Задачі І рівня:

1. Хворого з підозрою на сегментарну тінь в S ІІІ зправа, яку виявили на обзорній рентгенограмі грудної клітини в прямій проекції, для уточнення стану направили на УЗД. Чи вірно це зроблено?
2. У хворого М на обзорній рентгенограмі грудної клітини в прямій проекції виявили безструктурний поліциклічний розширений лівий корінь. Для уточнення стану направили на лінійну томографію. Чи вірно це зроблено?

3. Хлопчик» 5 років з діагнозом осередкова пневмонія правобічна в 8-УІ для виключення наявності супутнього пле