VІІI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь обстеження неврологічного хворого



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

VІІI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь обстеження неврологічного хворого



Завдання Вказівки Примітки
3
1. З’ясувати:    
  –скарги хворого Аналізуючи скарги хворого, потрібно виділити основні з них, поставити їх на перше місце і деталізувати. Збирати скарги треба дуже ретельно та уважно.
  –анамнез захворю­вання Звернути увагу на початок захворювання, фак­тори, що йому сприяли, перші ознаки та особ­ливості перебігу хвороби. Уточнити, який раніше виставлявся діагноз, які проводились додаткові обстеження, їх результати, яке проводилось лікування, його ефективність.   Пам’ятайте, що вміло зіб­раний анамнез допомагає правильно трактувати дані об’єктивного обстеження та скласти уявлення про локалі­зацію та характер пато­логічного процесу.
  –анамнез життя Звернути особливу увагу на наявність патоло­гічної спадковості, стан здоров’я родичів, дані про умови народження і розвиток хворого, сі­мейний стан, умови побуту і праці, перенесені захворювання та інтоксикації, їх перебіг.
2. Провести обстеження:   Послідовність та об’єм дослідження представлені в схемі обстеження неврологічного хворого. Будьте уважні, проводьте повне неврологічне обстеження хворого.
  –загального стану хворого – соматичне Проводиться клінічне обстеження хворого за системами (серцево-судинна, шлунково-киш­ковий тракт, легені, урогенітальний апарат, кістки, шкіра та інш).
  – неврологічне Проводиться дослідження хворого за схемою з використанням практичних навичок, набутих на попередніх заняттях.
   
3. Встановити то­пічний діагноз. Проводиться аналіз скарг, даних анамнезу і клінічного обстеження. Виділяється провідний синдром чи сукупність симптомів. Вказується рівень ураження нервової системи.  
4. Проаналізував­ти дані додаткових методів обсте­ження хворого. Лікворологічні, електрофізіологічні, рентгено­логічні методи дослідження, результати ана­лізів крові, сечі тощо, результати обстеження інших фахівців. Ці дані студент отримує у викладача.
5. Встановити попередній клінічний діагноз. Виставляється на підставі скарг хворого, даних анамнезу, об’єктивного обстеження. Діагноз необхідно обгрунтувати.
6. Провести дифе­ренціальний діагноз. Проводиться на підставі порівняння проявів захворювання у даного хворого з клінічною картиною хвороб, що мають подібну симптоматику. Перелік захворювань, з якими буде проведений диференціальний діагноз, надається викладачем.
7. Встановити клінічний діагноз. Звернути увагу, що він включає: 1) основне захворювання 2) ускладнення захворювання 3) супутні хвороби.   Етіологію та патогенез захворювання обстеже­ного хворого необхідно детально відобразити в окремому розділі при написанні історії хвороби. Клінічний діагноз детально обгрунтовується. Він повинен містити не тіль ки назву хвороби, але й, по можливості, етіологічний, патогенетичний, морфологічний, та функ­ціональний компоненти.
8. Призначити лікування хворому. Потрібно обов’язково обгрунтувати призначену терапію (окремо кожного медикаменту чи лікувального засобу). В історії хвороби написати рецепти на призначені медикаменти.
9. В історії хво­роби написати щоденники. В щоденниках необхідно відмітити динаміку у відчуттях та зміни у об’єктивному стані хворого. Потрібно обов’язково відмітити динаміку неврологічного стану.
10. Вказати індиві­дуальний прог­ноз і наслідки захворювання у конкретного хворого та да­ти рекомендації хворому. Прогноз має бути визначений щодо трьох питань: прогноз для життя, прогноз для повного одужання, прогноз щодо працездатності. Детально вказати лікувально-профілактичні рекомендації для обстеженого хворого.  
Написати епікриз. В епікризі потрібно відобразити всі симптоми захворювання та дані додаткових методів дослідження, що підтверджують клінічний діагноз, динаміку хвороби у процесі лікування та його ефективність. У цьому розділі необхідно обгрунтувати встановлений діагноз і показати ефективність проведеного лікування. Дати рекомендації хворому.

ІХ. Задачі для самостійного контролю

Задача 1. . Хворого турбує головний біль, підвищення температури тіла до 38, неодноразове блювання. В неврологічному статусі выявлено ригідність мязів потилиці та симптом Керніга . Який синдром выявлено у хворого? У разі яких захворювань спостерігається така симптоматика? Яке дослідження необхідно провести для уточнення диагнозу?

Задача 2. Хворого з остеохондрозом хребта турбує біль в поперековій ділянці, що поширюється по задній поверхні лівої ноги. Про які захворювання можна подумати? Які дані неврологічного статусу уточнять діагноз?

Задача 3. У хворого з миготливою аритмією гостро виникло порушення мови – звернену до нього мову розуміє, але сам говорити не може. Така патологія тримається більше доби. Як зветься таке порушення мови? Про яке захворювання можна думати? Який тип патології?

Задача 4. У хворого із зниженим слухом на праве вухо виник периферичний парез мімічних м’язів. Чи характерна дана патологія тільки для нейропатії лицьового нерва? Якщо ні, то яке захворювання необхідно виключити? Який метод обстеження необхідно призначити хворому?

Задача 5. У хворого слабкість м’язів кистей з атрофіями і фібрилярними посмикуваннями в них. Який топічний диагноз виставите хворому? Про що свідчать фібрилярні посмикування в м’язах?

Задача 6. Ухворого анестезія больової і температурної чутливості на обох верхніх кінцівках при збереженні тактильної та глибокої чутливості в них. Рефлекси на руках не змінені. Встановіть топічний диагноз.

 

Еталони відповідей до задач.

Задача 1 Менінгеальний синдром. У разі менінгіту, субарахноїдального крововиливу. Дослідження спинномозкової рідини.

Задача 2. Вертеброгенна люмбоішіалгія та вертеброгенна радикулопатія. Наявність рефлекторних та чутливих сегментарных порушень виключить люмбоішіалгію.

Задача 3. Моторна афазія. Ішемічний інсульт в басейні кіркових гілок лівої середньої мозкової артерії. Кардіоемболічний тип інсульту.

Задача 4. Така патологія може бути не тільки у разі нейропатії лицьового нерва. Необхідно виключити наявність невриноми правого мостомозочкового кута. Потрібно провести хворому МРТ головного мозку.

Задача 5.Ураження передних рогів спинного мозку на рівні С7-С8 сегментів. Про подразнення тіл альфа-мотонейронів передних рогів на цьому рівні.

Задача 6. Уражена передня біла спайка на рівні С5- T1 cегментів спинного мозку.

 

X. Рекомендована література до теми.

  1. Неврологія / С.М.Віничук, Т.І.Ілляш, О.А.Мяловицька та інш.; За ред. С.М.Віничука.- К.: Здоровя, 2008. - 664 с.
  2. Нервові хвороби /С.М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.: Здоров’я, 2001. – 696с.
  3. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. (Руководство для врачей). М.: «Шаг», 1996. – 653 с.

4.Болезни нервной системы (Руководство для врачей), т.1, 2, под ред. М.М. Яхно, Д.Р.Штульмана, М.: Медицина, 2001. – т. 1 – 744 с., т. 2 – 480 с.

 

Додаткові методи обстеження, що використовуються в неврології

 

І. Актуальність теми.

Сучасні додаткові методи дослідження нервової системи мають велике, а іноді вирішальне значення в діагностиці захворювань. Вони дозволяють вивчити локалізацію і розповсюдженість анатомічних і функціональних змін різних відділів нервової системи, визначити етіологію і дослідити патогенез цих порушень, контролювати ефективність лікування. Лікарю важливо знати діагностичні можливості кожного метода, показання до використання, розуміти фізичний принцип методики, вміти аналізувати і оцінювати отримані результати.

ІІ. Головна мета навчання:

При проведенні додаткових методів дослідження виявляти патологічні зміни, аналізувати їх, використовувати для діагностики нервових хвороб.

Конкретні цілі:

1. Засвоїти загальні характеристики, методики проведення рентгенологічних, ультразвукових, електрофізіологічних методів дослідження, можливості методів нейровізуалізації, а також показання до їх використання при дослідженні неврологічних хворих.

2. Призначати індивідуальну схему обстеження хворого, оцінити патологічні зміни, які виявляються додатковими методами дослідження, їх характер і ступінь, локалізацію і розповсюдженість, проаналізувати отримані результати.

 

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін Отримані навики
Фізика Пояснити принципи ультразвукової локації, ефект Допплера, електропровідність тканин, сутність рентгенівського дослідження, феномен ядерно-магнітного резонансу, механізми виникнення біопотенціалів.
Нормальна анатомія Знати будову центральної і периферичної нервової системи, скелету людини, основні структурні відділи нервової системи. Знати судинну систему головного та спинного мозку.
Нормальна фізіологія Знати фізіологічні основи діяльності серцево-судинної системи, механізми регуляції судинного тонусу, основи рефлекторної діяльності нервової системи, механізм передачі збудження у синапсах та по периферичним нервам.
Патологічна анатомія. Розпізнавати органічні зміни, які відбуваються у центральній та периферичній нервовій системі у разі неврологічних захворювань, розрізняти їх на макропрепаратах. Вміти трактувати морфологічні зміни у судинах головного та спинного мозку.

 

ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

  1. Вивчити загальні характеристики, методики проведення рентгенологічних методів дослідження (краніографії, спондилографії), контрастних рентгенологічних методів (мієлографія, ангіографія, вентрикулографія), ультразвукових методів дослідження (ехоенцефалоскопія, ультразвукова допплерографія, транскраніальна допплерографія, дуплексне допплерівське сканування, транскраніальне допплерівське сканування), а також показання до їх використання.
  2. Засвоїти діагностичні можливості електрофізіологічних методів дослідження (електроенцефалографія, метод викликаних потенціалів, реоенцефалографії, електроміографії та ін.), методів нейровізуалізації (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, в тому числі у судинному та демієлінізуючому режимах), а також показання для їх застосування.
  3. Навчитись оцінювати отримані результати досліджень. Виявляти патологічні зміни, які характерні для судинних, демієлінізуючих, дегенеративних, спадкових, запальних, травматичних захворювань нервової системи. Визначати їх локалізацію і розповсюдженість, проводити диференційний діагноз для встановлення топічного і клінічного діагнозу.

 

V. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Термін Визначення
Краніографія Рентгенографія черепа у 2-х проекціях та спеціальних укладках, яка спрямована на встановлення природних дефектів кісток черепа, травматичних пошкоджень, кальцинатів, деструкцій, розширення внутрішнього слухового проходу, зруйнування або розширення турецького сідла, ознак внутрішньочерепної гіпертензії.
Спондилографія Рентгенографія хребта у 2-х проекціях, яка призначена для виявлення природжених аномалій розвитку хребта (шийних ребер, незарощення дужок хребців), деструкції тіл хребців при туберкульозному спондиліті, метастатичних порушеннях, травматичні ушкодження, розростання суглобових поверхонь, хрящових поверхонь, утворення кил Шморля, ознак нестабільності хребцевих сегментів, спондилолістезу при спондилоартрозі, остеохондрозі, руйнації кореня дужок при спинальних пухлинах.
Мієлографія Контрастне рентгенологічне дослідження хребта і лікворних шляхів для виявлення спинальних пухлин, спинальних арахноїдитів інших перешкод циркуляції ліквору, при феномені “стоп-контраст”.
Ангіографія Контрастне рентгенологічне дослідження судин головного або спинного мозку для виявлення аномалій (артеріо-венозних мальформацій, аневризм), тромбозу артерій, новоутворених артерій при пухлинах, порушення нормального ходу судин і стадій проходження контрасту через судинну систему мозку.
Вентрикулографія Контрастне рентгенологічне дослідження системи шлуночків головного мозку після введення повітря, яке виявляє дефекти заповнення або асиметрію шлуночків мозку при інтравентрикулярних пухлинах.
Ехоенцефалоскопія – Ехо-ЕС Метод ультразвукової ехолокації всередині черепа, який дає інформацію про нормальне розташування серединних структур мозку або їх зміщення, ширину бокових та третього шлуночків мозку. Призначається при гідроцефалії, пухлинах головного мозку, внутрішньочерепних гематомах , абсцесі мозку.
Ультразвукова допплерографія – УЗД Допплерографічне дослідження магістральних екстракраніальних судин голові і шиї, реєструє напрямок кровотоку, максимальну та середню швидкість кровотоку, індекс пульсації, порушення яких дозволяє визначити морфологічні зміни судин.
Дуплексне допплерівське сканування – ДДС Дає зображення судини, інформацію про розміщення та хід сонних і хребетних артерій, природу патологічних змін в стінці і просвіті судин (тип, розміри бляшки, ступінь стенозу).
Транскраніальна допплерографія – ТКД Дослідження швидкості кровотоку та його напрямку в інтракраніальних судинах, дозволяє виявити як морфологічні, так і функціональні зміни судин вілізієвого кола, ознаки колатерального кровотоку.
Транскраніальне дуплексне сканування – ТДС Дослідження інтракраніальних судин із кольоровим картируванням потоку крові, дозволяє виміряти діаметр судин, точну швидкість кровотоку, розрахувати об’ємний мозковий кровотік.
Електроенцефалографія – ЕЕГ Метод функціонального дослідження головного мозку, заснований на графічній реєстрації його потенціалів. Використовується в діагностиці епілепсії, пухлин, судинних захворювань, черепно-мозкової травми.
Метод викликаних потенціалів – ВП Коливання біопотенціалів головного мозку у відповідь на подразнення. Розрізняють зорові (ЗВП), слухові (СВП), соматосенсорні (ССВП). Аналіз показників латентного періоду між хвилями, амплітуди компонентів, міжпівкульної асиметрії дозволяє виявити рівень ураження.
Реоенцефалографія – РЕГ Метод вивчення показників гемодинаміки у порожнині черепа шляхом графічної реєстрації змін опору тканин черепа та мозку. Реограма дає інформацію про величину пульсового кровонаповнення в окремих судинних басейнах, характеристику еластичності і тонусу судин артеріального і венозного рівня.
Електроміографія – ЕМГ Метод дослідження нервово-м’язової системи шляхом реєстрації електричних потенціалів м’язів. Поділяють на глобальну і стимуляційну. Вимірюють амплітуду і частоту скорочення, латентний період. Метод дозволяє розрахувати швидкість проведення збудження, визначити рівень ураження.
Комп’ютерна томографія – КТ Грунтується на принципі створення рентгенівського зображення органів і тканин, візуалізує локалізацію, розміри, форму утворень за показниками щільності при абсорбції за допомогою обчислювальної техніки. Більш інформативний при контрастуванні.
Магнітно-резонансна томографія – МРТ Метод грунтується на феномені ядерно-могнітного резонансу і дає чітке зображення зрізів у фронтальній, горизонтальній і сагітальній площинах. Дозволяє віддиференціювати запальні, дегенеративні, судинні, демієлінізуючі, травматичні і пухлинні захворювання головного та спинного мозку. Має судинний та демієлінізуючий режим.

VІ. Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Рентгенологічні методи дослідження (краніо-, спондилографія). Контрастні рентгенологічні обстеження (мієлографія, ангіографія, вентрикулографія).

2. Ультразвукові методи дослідження (ехоенцефалоскопія, допплерографія).

3. Електрофізіологічні методи дослідження (електроенцефалографія, метод викликаних потенціалів, реоенцефалографія, електроміографія).

4. Методи нейровізуалізації (комп’ютерно томографія, магнітно-резонансна томографія, в тому числі у судинному та демієлінізуючому режимах).

VІІ. Зміст теми

У лікарський практиці широко застосовується метод рентгенографії, який полягає в тому, що під час проходження променів крізь тіло різні за щільністю утворення мають різний показник поглинання. Це дає можливість отримати на рентгенограмах зображення певної частини тіла. При травмах головного мозку показано проведення краніографії, яка дозволяє виявити переломи кісток черепа. Дослідження проводять при підозрі на пухлину мозку, в тому числі пухлину гіпофіза. Характерною є зміна “турецького сідла” – його розширення, остеопороз стінки або руйнація. Може виявлятись розходження швів, “пальцеві вдавлення” на склепінні через гпертензійний внутрішньочерепний синдром. При невриномах мосто-мозочкового кута має місце розширення входу у внутрішній слуховий прохід на пірамідці скроневої кістки.

Хворим на вертеброгенні ураження периферичної нервової системи призначають у 2-х проекціях спондилографію шийного, грудного та поперекового рівнів. Яка іноді виявляє природжені анамалії розвитку хребта (шийні ребра, незарощення дужок хребців), яле частіше розростання суглобових поверхонь, хрящових поверхонь, кили Шморля, ознаки нестабільності хребцевих сегментів, спондилолістез, спондилоартроз, остеохондроз хребта. Метод є досить інформативним, він дозволяє виявити руйнації кореня дужок при спинальних пухлинах, деструкцію тіл хребців при туберкульозному спондиліті, метастатичні порушення, травматичні ушкодження хребта.

 

 
 


Ехо-ЕСпризначається при травмах головного мозку, підозрі на пухлину головного мозку, внутрішньочерепну гематому, абсцес. Метод грунтується на здатності тканин як поглинати, так і відбивати частину ультразвукових коливань, даючи ехосигнал. Дозволяє виявити об’ємні утворення в порожнині черепа, які приводять до зміщення серединного М-еха.

УЗДпоказана при порушеннях мозкового кровообігу для виявлення стенозів і оклюзій екстракраніальних судин. Застосовується частота ультразвука від 4 до 5 МГц в постійному режимі (CW). Дозволяє отримати показники швидкості і напрямку кровотоку у кожній із судин, оцінити стан кровопостачання, виявити гемодинамічно значущі порушення.

ДДСпоєднує допплерівське дослідження і сканування екстракраніальних судин. Дає зображення судинної стінки, форму судини, ступінь стенозу, форму і тип склеротичної бляшки (гіпоехогенні, переважно гіпоехогенні, переважно ехогенні і повністю ехогенні), ознаки турбулентного кровотоку при критичному стенозі.

ТКДдозволяє отримати швидкість і напрямок кровотоку у судинах вілізієвого кола, виявити колатеральний кровотік із іншого судинного басейну як ознаку компенсації або синдрома “обкрадання”. Використовується частота ультразвука 2 МГц в пульсуючому режимі (PW) через орбітальне, темпоральне і окципітальне “вікна”. Оцінюються зміни тонусу і еластичності судин, що дозволяє відрізнити функціональні порушення від морфологічних.Метод може бути використаний в умовах нейрохірургічного стаціонару і реанімаційного відділення для встановлення критичного падіння мозкового кровообігу при значному зростанні внутрішньочерепного тиску і смерті мозку.

ТДСодин з найсучасніших методів ультразвукового дослідження, дозволяє в B-режимі отримати зображення структур мозку на рівні вілізієвого кола, у режими кольорового допплерівського картирування потік крові забарвлюється в червоний (до датчика) або синій (від датчика) колір. Вимірюється діаметр судини, швидкість кровотоку (см/с) і розрахувується об’ємний мозковий кровотік. Стеноз інтракраніальних артерій > 50% супроводжується підвищенням швидкості кровотоку в них. Метод дозволяє виявляти стенози і тромбози мозкових судин, ступінь компенсації мозкового кровотоку, при динамічному спостереженні простежити реканалізацію тромбованих судин.

ЕЕГдозволяє отримати сумарну активність нейронів різних відділів головного мозку у графічному вигляді. Основними характеристиками є частота, амплітуда і фаза. В нормі реєструються a- та b-ритми, за наявності патології зустрічаються q-ритм та D-ритм, у хворих на епілепсію наявна судомна активність – “пік”, “пік-хвиля”, “гостра хвиля-повільна хвиля” на тлі повільного ритму. Проба з гіпервентиляцією підсилює патологічні зміни.

 

 
 

 

 


ВП людини – це складні за формою коливання, які складаються з кількох послідовних хвиль. Визначають їх полярність (П –позитивний, Н – негативний), латентний період в мілісекундах (наприклад П120). Розташування електродів вибирається залежно від виду досліджуваного ВП, над ділянкою первинної проекційної зони даного аналізатора. Зміни ЗВП частіше свідчать про демієлінізацію у нервових волокнах. Початкова частина СВП змінюється у разі ГПМК у вертебральнобазилярному басейні, струсі головного мозку. Зміни ВП при розсіяному склерозі виявляються навіть на ранніх стадіях захворювання.

РЕГ реєструється у вигляді кривої пульсових коливань комплексного електричного опору. Щоб її отримати, через головний мозок пропускают струм до 10мА з частотою 120-150 кГц, що не відчувається і не викликає побічних явищ. Частіше використовують лобово-мастоїдальне (басейн внутрішньої сонної артерії) і потилично-мастоїдальне відведення (вертебральнобазилярний басейн). Розділяють висхідну (анакрота) і нисхідну (катакрота) частини реограми. Вияв підвищення тонусу стінки артерій вказує на гіпертонічну хворобу, зменшення пружно-еластичних властивостей артерій зустрічаєься при церебральному атеросклерозі, дистонічні прояви найчастіше супроводжуються заповільненням венозного відтоку. Метод є чутливим і дозволяє виявляти навіть незначні порушення судинного тонусу.

 

ЕМГреєструє електричні потенціали м’язів, які виникають під впливом імпульсів, що надходять від мотонейронів довгастого та спинного мозку. Найчастіше дослідження призначається за наявності ураження периферичної нервової системи, міопатій, міастенії. Для проведення локальної ЕМГ використовують голчасті електроди, іх вводять у товщу м’язів для реєстрації потенціалів дії (ПД), реєструють характеристику стану рухових одиниць (РО) окремих м’язів. Стимуляційна ЕМГ вивчає викликані реакції м’яза, дає можливість вирахувати швидкість проведення збудження, що в нормі по периферичним нервам становить 40-85 м/с. Значне зниження швидкості проведення виявляється при демієлізувальних полінейропатіях, травмах, тунельних синдромах.

 
 


Типи

Кривих

             
 
Локальна ЕМГ (з голковими електродами)
 
     
 


Потенціали фасцикуляцій близькі до параметрів ПД РО під час повного розслаблення
Позитивні гострі хвилі(ПГХ) 2-15 мс, 100-4000мкВ ознака грубої денервації м’яза  
Потенціали фібриляцій (ПФ) 1-2 мс, 50-100 мкВ ознака денервації м’яза
Патологічні

Феномени

КТголовного мозку дозволяє визначити патологічні вогнища розмірами 0,5-1 см. Для підвищення діагностичних можливостей проводиться підсилення зображення за допомогою рентенконтрастних засобів, що дає можливість проведення диференціальної діагностики доброякісних, злоякісних пухлин, ішемічного і геморагічного інсультів. Вогнища геморагії (ділянки підвищеної щільності білого кольору) виявляються у перші години виникнення, півкульні інфаркти (ділянки зниженої щільності темного кольору) – в кінці 1-ї доби. Злоякісні пухлини мають нерівномірну щільність з зонами некрозу, перифокальний набряк. Абсцес мозку виявляється кільцеподібним підвищенням щільності, наявністю шаруватості.

МРТна відміну від КТ відкриває широкі можливості у діагностиці потологічних процесів у стовбурі головного мозку, мозочка, спинного мозку, вертеброгенних уражень. Просторова дозвільність метода складає 0,5 мм. Ознаки ішемії мозкової тканини виявляються через 6-7 годин. При пухлинах медіальної поверхні півкуль чітко визначається поширеність процесу. Інформативна діагностика пухлин селярної області, а також дегенеративних, запальних процесів головного мозку, енцефалопатій, демієлінізуючих захворювань, сирингомієлії, компресії спинного мозку, патології краніовертебрального переходу. Використання судинного режиму дозволяє здійснити візуальну реконструкцію судин мозку, виявити патологічні зміни (тромбоз, стеноз) і аномалії (аневризма, АВМ).



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-21; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.184.215 (0.028 с.)