Определение пульсации сосудов.

Перкуссия печени

 

Цель: Определить размеры печени по методике Курлова.

 

1. Уложить больного на кровать (кушетку).

2. Попросите больного руки расположить вдоль туловища, а

ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.

Определение верхней границы печени

1. Палец-плессиметр установите параллельно верхней границе

печени на уровне 2-3 ребра по срединно-ключичной линии.

2. Проведите тихую перкуссию сверху вниз от ясного звука к тупому. При появлении притупления сделайте отметку по верхнему краю пальца (1 точка).

Определение нижней границы печени

1. Установите палец плессиметр по срединно-ключичной линии параллельно нижней границе печени на уровне пупка

2. Проведите тихую перкуссию снизу вверх по выше указанной линии до притупления (2 точка).

 

Определение верхней границы печени по срединной линии

Проведите визуально горизонтальную линию с 1 точки до места пересечения ее со срединной линией тела - верхняя граница печени по этой линии (3 точка).

Определение нижней границы по передней срединной линии

1. Палец – плессиметр установите параллельно нижнему краю печени на уровне пупка

2. Проведите тихую перкуссию снизу вверх по передней срединной линии до появления притупления, сделайте отметку по нижнему краю пальцу (4 точка).

Определение нижней границы печени по левой реберной дуге на уровне 8 – 9 ребра

1. Палец-плессиметр установите перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 8-9 ребер.

2. Проведите тихую перкуссию строго по левой реберной дуге по направлению к 3 точке, до притупления. Сделайте отметку по нижнему краю пальца (5 точка).

3. Соедините выявленные точки между собой и определите размеры печени по Курлову. Норма 9 - 8- 7 ± 1 см.

 

 

Методы обследования больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы

 

Цель: Выявление пузырных симптомов: Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи.

 

Симптом Ортнера

1. Попросите больного лечь на кушетку или на кровать.

2. Расположитесь рядом, справа от больного.

3. Наносите короткие, средней силы удары по правой реберной дуге ребром Вашей руки. Выясните, возникли ли при этом болевые ощущения у больного.

 

Симптом Кера

1. Попросите больного лечь на кушетку или кровать.

2. Расположитесь рядом справа от больного.

3. Определите пальпаторно угол, образованный прямой мышцей живота и правой реберный дугой.

4. Нажмите указательным пальцем в область этого угла на вдохе. Поинтересуйтесь, возникли ли у больного болезненные ощущения во время пальпации.

 

Мерфи симптом

1. Попросите больного лечь на кушетку или кровать.

2. Расположитесь рядом справа от больного.

3. Установите пальцы правой руки в правом подреберье по среднеключичной линии.

4. При непроизвольной задержке дыхания больным во время пальпации, симптом следует считать положительным.

 

 

Симптом Мюсси-Гиоргиевского

(френикус – симптом)

 

1. Попросите больного повернуть голову налево.

Установите указательный палец над ключицей в углубление, образованное ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, слегка прижмите пальцем в этой области, спросив больного, испытывал ли он при этом неприятные ощущения.

 

 

Методы обследования больных

с заболеваниями мочевыделительной системы

 

Расспрос

 

Цель: Выявить симптомы присущие заболеваниям почек и мочевыделительной системы.

 

1. Боль. Выясните локализацию болей: область поясницы, по ходу мочеточника, над лобком. Характер болей: ноющие, тупые, распирающие, приступообразные, с обеих сторон или односторонние. Иррадиацию болей: по ходу мочеточника в паховую область или внутреннюю поверхность бедра. Что провоцирует боль: длительная ходьба, тряская езда, переохлаждение и т.д.

2. Нарушение мочеотделения. Наличие у пациента полиурии, олигоурии, анурии, задержки и недержания мочи, учащенного мочеиспускания (поллакиурия), никтурии, странгурии (затрудненное, болезненное мочеиспускание). Выясните, изменился ли цвет мочи (цвет «мясных» помоев, бесцветный и т.д.)

3. Отеки. Выясните у пациента при наличии отеков время их появления: утром, вечером их локализацию на лице, нижних конечностях и т.д.

Дополнительные жалобы

Выясните у больного о наличии следующих симптомов: общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, одышка и боли в области сердца.

Имеют ли место у пациента эмоциональная лабильность, бессонница, сонливость, головная боль, головокружение, снижение остроты зрения, ухудшение памяти.

Снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея повышение температуры тела и т.д.

 

 

Методика обследования больных

с заболеваниями системы мочеотделения

 

Расспрос

 

Цель: Выяснить сведения об истории заболевания и жизни больных с патологией системы мочеотделения.

 

Анамнез заболевания. При расспросе путем наводящих вопросов уточнить, что предшествовало развитию заболевания (ангина ОРВИ отит и др.). При хроническом процессе подробно расспросите о хронологии обострений и ремиссий. Выясните, если владеет информацией, какие обследования проходил, какое лечение он получал их результат.

Анамнез жизни. Выясните о факторах, способствовавших возникновению того или иного заболевания почек: переохлаждения, инфекции. В детстве болел ли корью, скарлатиной. У женщин выясните, как протекала беременность (нефропатия), роды. Отмечались ли гинекологические заболевания, был ли в анамнезе цистит. У мужчин выясните, есть ли проблемы с простатой (аденома простатит), уретрит и т.д.

Следует уточнить, не страдает ли больной, какими – либо другими заболеваниями, которые могут вызвать поражение почек (сахарный диабет, коллагенозы, туберкулез и т.д.).

Выясните у больного аллергологический и наследственный анамнез, а так же наличие вредных привычек и т.д.

Профессиональный анамнез. Контакт с углеводородами, органическими растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртуть, свинец, хром), а также гемолитическими ядами (уксус, мышьяк).

 

 

Алгоритм действий по обследованию больных

с заболеваниями системы мочеотделения

 

Осмотр

 

Цель: Выявить симптомы, присущие заболеваниям

мочевыделительной системы.

 

1. Оцените состояние сознания: в сознании (ясное), либо его нарушение: ступор сопор, кома. Отмечаются ли признаки изменения в поведении больного (раздражительность, общее беспокойство, апатия, неадекватные действия и т.д.).

2. Оцените общее состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

3. Обратите внимание на положение больного: активное, пассивное, беспокойное, вынужденное (на больном боку).

4. Проведите осмотр кожных покровов и видимых слизистых. Отмечаются ли отеки, их локализации, имеет ли место признаки «Лицо нефритика» (одутловатость лица, бледность кожи, опухшие веки, узкая глазная щель). Внимательно осмотрите кожные покровы, обратите внимание на окраску кожи и ее оттенки (бледность, восковая окраска, цианоз), а так же следы расчесов.

5. Проведите осмотр полости рта, обратив внимание на наличие неприятного запаха аммиака изо рта (уремия) в выдыхаемом больным воздухе. Состояние языка - сухой, обложенный буроватым налетом, «географический» язык, а так же наличие трещин в уголках рта (заеды), ярко красный язык - «лакированный», результат атрофии сосочков языка.

6. Осмотр поясничной области. Наличие выпячивания, покраснения и отечности на пораженной стороне.

Алгоритм действий по обследованию почек

Перкуссия

 

Цель: Выявление болевых ощущений при нанесении не сильных коротких ударов по поясничной области в месте проекции почек.

 

1. Попросите больного принять вертикальное положение, если не сможет, то обследование проведите на постели, повернув, его поочередно на правый и левый бок.

2. Кисть левой руки расположите на пояснице в зоне проекции почки.

3. Ребром ладони правой руки нанесите короткие, не сильные удары по тылу кисти левой руки.

4. Поинтересуйтесь, испытывал ли больной болевые ощущения в поясничной области во время поколачивания или нет.

 

Алгоритм действий при обследовании больных

с заболеваниями почек

Пальпация

Цель: Выявить увеличение органа, болезненность, подвижность.

 

Пальпация в положении лежа

 

Уложите больного на кушетку или кровать.

Сядьте на стул справа от больного.

Левую руку расположите под поясницу больного, чуть ниже 12 ребра, пальцы должны быть установлены недалеко от позвоночника, а при пальпации левой почки Ваша рука продвигается дальше за позвоночник, под левую половину поясничной области больного.

Правую руку расположите ниже реберной дуги латеральнее прямой мышцы живота, вначале справа, а при пальпации левой почки соответственно слева.

Попросите больного расслабить мышцы брюшного пресса, при этом он должен дышать ровно и глубоко.

На каждом выдохе, постепенно погружайте руку вглубь, стремясь приблизить ее к задней стенке брюшной полости, одновременно левой рукой оказывайте давление на поясничную область.

При сближении рук, больному предложите глубоко и спокойно вдохнуть «животом» не напрягая брюшного пресса. При успешной пальпации, можно получить ощущение соприкосновения с нижним полюсом почки.

Пальцами правой руки слегка придавите почку к задней брюшной стенке, если она доступна исследованию, быстро произведите пальпацию, оценив ее форму, величину, консистенцию, болезненность.

 

Алгоритм действий при обследовании больных

с заболеваниями почек

Пальпация

 

Цель: Выявить расположение и увеличение органа,

болезненность, подвижность и т.д.

 

Пальпация почек в положении стоя

 

1. Попросите больного встать лицом к Вам.

2. Сядьте на стул рядом с больным.

3. Попросите больного расслабить мышцы брюшного пресса и наклонить туловище слегка вперед.

4. Установите левую руку на поясничную область, а правую слегка согнув пальцы вначале в правом подреберье, перпендикулярно реберной дуге, латеральнее прямой мышцы живота, а при пальпации левой почки соответственно в левом подреберье.

5. Попросите больного ровно и глубоко дышать, при этом погружайте постепенно руку вглубь брюшной полости.

6. Приблизившись к задней стенке брюшной полости, попросите больного вдохнуть «животом», при этом контакт с почкой максимально увеличивается. При сближении с почкой проведите пальпацию и определите ее болезненность, подвижность.

 

 

Методы обследования больных

с заболеваниями эндокринной системы

 

Расспрос

 

Цель: Выяснить основные и дополнительные жалобы эндокринных заболеваний.

1. Отмечает ли больной у себя раздражительность, плаксивость, рассеянность, повышенную конфликтность, бессонницу или наоборот заторможенность, сонливость, снижение памяти. Появление чувства зябкости, тремора пальцев рук, зуд кожи, изменение походки и т.д.

2. Отмечает ли больной повышенный аппетит, либо его отсутствие, изменения со стороны кожи: сухость, огрубение, трещины на подошвах, выпадение волос, изменения со стороны ногтевых пластин (утолщение, деформации), а также увеличение периферических частей тела.

3. Выясните, отмечает ли больной жажду (прием большого количества жидкости) и полиурию

4. Уточните, когда больной или окружающие стали замечать изменения в области щитовидной железы (увеличение, деформацию.)

5. Беспокоит ли больного головная боль, сердцебиение, перебои в области сердца, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения и т.д.

6. Выясните при наличии отеков (микседема), время появления и их локализацию.

7. Уточните наличие в эпигастральной области, чувство давления, распирания, переполнения после еды, а также тошнота, снижение или повышение аппетита, вздутие живота, поносы, запоры т.д.

Методы обследования больных

с заболеваниями эндокринной системы

 

Расспрос

 

Определение пульсации сосудов.

Установите подушечки пальцев правой руки, справа у грудины во втором межреберье и проведите пальпацию в этой области.

Установите пальцы в области яремной ямки и проведите пальпацию. Усиленная пульсация в этих областях - признак расширения сосудов.

Определение надчревной пульсации и пульсации печени.

Установив, ладонь в области печени, определите истинную и передаточную пульсацию печени, во время систолы желудочка.

Установив, пальцы правой руки под мечевидным отростком, попросите больного сделать глубокий вдох, проведите пальпацию этой области, на выявление надчревной пульсации, вызванной сокращением правого желудочка.

Алгоритм действий по методике обследования больных

с заболеваниями сердечной – сосудистой системы

 

Перкуссия

 

Цель: Определение границ относительной тупости сердца.

 

Определение правой границы сердца

1. Установите палец – плессиметр во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии и проведите тихую перкуссию вниз до притупления (нижняя граница легкого, купол диафрагмы).

2. Палец – плессиметр перенесите на одно межреберье выше найденной границы и установите его параллельно грудине.

3. Проведите перкуссию средней силы с задержкой удара по пальцу- плессиметру строго по межреберью в сторону грудины до притупления.

4. Отметьте правую границу относительной тупости сердца по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку, (норма не более 1см кнаружи от правого края грудины.).

Определение левой границы относительной тупости сердца

1. Определите вначале пальпаторно верхушечный толчок (норма 1-1,5см – внутрь от срединно-ключичной линии в V межреберье слева).

2. Установите вертикально палец – плессиметр в V межреберье по передней подмышечной линии, проведите тихую перкуссию с задержкой удара по направлению к грудине до притупления, которое в норме совпадет с верхушечным толчком, отметьте левую границу относительной сердечной тупости (норма – 1 - 1,5 см внутрь от срединно-ключичной линии).

Определение верхней границы относительной тупости сердца

Установите палец – плессиметр на 1см слева от края грудины во 2 межреберье.

Проведите тихую перкуссию вниз до притупления.

Отметьте верхнюю границу относительной тупости сердца (норма – нижний край 3 ребра или 3 межреберье).

Алгоритм действий по методике обследования

сердечно – сосудистых заболеваний

 

Цель: Определение границ абсолютной тупости сердца.

Определение правой границы

1. Установите палец – плессиметр на выявленной правой границе относительной сердечной тупости.

2. Проведите тишайшую перкуссию внутрь от найденной границы до появления тупого звука и сделайте отметку по наружному краю пальца: норма - левый край грудины в 4 межреберье.

 

Определение левой границы сердца

1. Установите палец–плессиметр на выявленной левой границе относительной тупости сердца.

2. Проведите тишайшую перкуссию внутрь от левой границы относительной тупости сердца по направлению к грудине до появления абсолютно тупого звука: норма 1-1,5 см внутрь от выше указанной границы.

 

Определение верхней границы

1. Установите палец – плессиметр на выявленной верхней границе относительной тупости сердца.

2. Проведите тишайшую перкуссию, постепенно перемещая палец – плессиметр до появления абсолютно тупого звука, сделайте отметку: норма IV ребро.

 

Алгоритм действий по методике обследования больных

с заболеваниями сердечно – сосудистой системы

 

Аускультация

 

Цель: Выявить аускультативные признаки заболеваний сердечно – сосудистой системы: изменений в звучности тонов, наличие шума, аритмий и др.

 

Аускультацию проведите в 5 стандартных точках:

1. Установите фонендоскоп в области верхушки сердца (проекция митрального клапана) прослушайте звучание тонов, наличие их расщепления и шумов (систолического, диастолического), обратив внимание на звучность 1 тона его тембр, усиление, ослабление, раздвоение, расщипление.

2. Расположите фонендоскоп в область проекции аортального клапана: второе межреберье справа у края грудины. Во время аскультации в этой области, обратите внимание на звучность 2 тона, его расщепление, ослабление, усиление (акцент), наличие шума его интенсивность и место проведения (сосуды шеи, точка Боткина- Эрба).

3. Переведите фонендоскоп на противоположную сторону - второе межреберье, левый край грудины - проекция ствола легочной артерии. Во время аускультации, обратите внимание на звучание 2 тона: ослабление, усиление (акцент), его расщепление, наличие шума его интенсивность.

4. Фонендоскоп расположите у основания мечевидного отростка грудины: проекция трехстворчатого клапана. Проведите аускультацию для выявления шума его интенсивности, ослабления, усиления, раздвоения и расщепления I тона, аритмии и т.д.

5. Установите фонендоскоп в точку Боткина – Эрба, область прикрепления 3 –4 ребра слева у грудины (место выслушивания клапана аорты). Оцените аускультативные данные.

6. Во время аускультации, если позволяет состояние пациента, проведите аускультацию в положении стоя, на боку, с задержкой дыхания и после физической нагрузки и т.д.

7. При выявлении внесердечных шумов, определите их принадлежность (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум).

Методы обследования больных

с заболеваниями пищевода, желудка, кишечника

 

Расспрос

 

Цель: Выяснить основные симптомы, присущие заболеваниям пищевода, желудка, кишечника.

 

Дисфагия. Выясните, отмечается ли затруднение прохождения пищи по пищеводу. Разновидности дисфагии: приступообразная или постоянная, зависимость от консистенции пищи, сопровождается ли она срыгиванием, что ее провоцирует и т.д.

Боль. Подробно расспросите больного о болевых ощущениях по ходу пищевода, эпигастральной области, кишечника с их детализацией, а именно характер боли (постоянная, приступообразная), локализацию и иррадиацию (спину, лопатку, за грудину). Зависимость боли от приема пищи, сезонности, времени суток, чем снимает боль и т.д.

Рвота. Уточните у больного время появления рвоты, связь с приемом пищи, сопровождается ли она болевыми ощущениями. Уточните о количестве, характере рвотных масс, наличии примесей (кровь, слизь, желчь и др.), приносит ли рвота чувство облегчения.

Другие диспепсические расстройства. Нарушение аппетита (повышение, понижение, его отсутствие), извращение аппетита пристрастие к приему несъедобных продуктов, извращение вкуса (притупление вкусовых ощущений или неприятный вкус во рту).

Отрыжка. Определите принадлежность к той или иной разновидности: отрыжка воздухом, ''тухлая'', горькая, кислая и т.д.

Изжога. Выясните, испытывает ли больной жжение за грудиной: время ее появления после приема пищи, наклоне туловища вперед, низком изголовье.

Тошнота. Уточните время появления, связь с приемом пищи, сопровождается ли она рвотой или нет.

Метеоризм. Выясните, что провоцирует вздутие живота, чем сопровождается: болью, тошнотой, чувством распирания и урчанием.

Понос (диарея). При расспросе пациентов уточните, что спровоцировало понос: прием недоброкачественной пищи, химических раздражителей и др. Сопровождается ли понос тенезмами, чувством дискомфорта наличием слизи, прожилок крови. Изменения цвета и количество испражнений: обильный или малыми порциями. Длительность диареи у пациента и ее частота.

Запор. Уточните, что лежит в основе запоров - неправильный рацион питания (сниженное употребление клетчатки, жидкости, голодание). Длительный прием медикаментов (антидепрессантов, холиноблокаторов, препаратов железа). Болезни: гипотиреоз нервно-психические заболевания и т.д.

Кровотечение. Выясните о характере кровянистого отделяемого: из пищевода - алая, из желудка - в виде кофейной гущи. Выясните, отмечался ли дегтеобразный стул или прожилки крови в каловых массах, а также выделение крови во время акта дефекации.

Дополнительные жалобы. Общая слабость, потеря в весе, повышение температуры тела и т.д.

Методы обследования больных

с заболеваниями пищевода, желудка, кишечника

 

Расспрос

 

Цель: Выяснить анамнез заболевания и жизни пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.

Анамнез заболевания

При расспросе больных следует выяснить основные причины, приведшие к заболеванию: недоброкачественная пища, нарушения в гигиене питания, стрессовые ситуации, химические, термические раздражители и т.д. Особое внимание следует обратить на характер питания, питательную ценность пищевого рациона, регулярность приема пищи. Подробно соберите сведения о начале заболевания, его признаках, развитии. Проходил ли обследование, получал ли лечение и если владеет информацией, то их результаты. Получал ли санаторно-курортное лечение. Состоял ли на «Д» учете, регулярно ли посещал врача.

Анамнез жизни

В данном разделе следует подробно расспросить об обще- биографических данных, так или иначе способствовавших развитию заболевания, начиная с детского возраста (грудное, искусственное вскармливание). Перенесенные в детстве заболевания: диатез, кишечные инфекции и т.д. Следует выяснить географический район проживания (маловодные регионы), который мог спровоцировать то или иное заболевание.

Следует подробно собрать сведения о трудовом анамнезе, о факторах, которые могли явиться предпосылками в развитии того или иного заболевания желудочно-кишечного тракта. Выясните о перенесенных ранее заболеваниях, оперативных вмешательствах, которые так или иначе могли сказаться на процессе пищеварения. Поинтересуйтесь о наличии вредных привычек (прием алкоголя, наркотиков, курение и т.д.).

Выясните о наследственной предрасположенности, а так же аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Алгоритм обследования больных

с заболеваниями пищевода и желудочно-кишечного тракта

 

Осмотр

 

Цель: Выявить симптомы присущие заболеваниям желудочно-кишечного тракта

1. Оцените состояние сознания: ясное или его расстройства: ступор, сопор, кома.

2. Оцените состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

3. Положение больного: активное пассивное, вынужденное

4. Проведите осмотр кожных покровов, обратив внимание на окраску (бледность, землистый цвет), сухость, наличие трещин в углах рта, состояние подкожно-жирового слоя.

5. При осмотре полости рта, обратите внимание на состояние зубов (кариес, зубные протезы, отсутствие зубов). Оцените состояние языка: наличие налета и его цвет (серо-белый, бурый, желтый), его влажность, сухость. Наличие стоматита, язвочек и признаков атрофии сосочков языка (малиновый, «кардинальский язык», географический) и т.д.

5. При осмотре живота, обратите внимание на конфигурацию, увеличение его в объеме, за счет скопления газов, асцита и т.д. Наличие послеоперационных рубцов, антиперистальтических движений кишечника и в эпигастральной области.

 

 

Алгоритм действий по обследованию

толстого и тонкого кишечника

 

Пальпация

 

Цель: Определить напряжение мышц живота, болезненность, используя поверхностную пальпацию по Образцову - Стражеско.

 

Поверхностная ориентировочная пальпация

 

1. Уложите больного на кушетку или кровать.

2. Попросите больного расположить руки вдоль туловища или на груди, ноги согнуть в коленных суставах. Изголовье не должно быть высоким.

3. Расположитесь рядом справа от больного, к нему лицом.

4. Правую руку плашмя расположите в левой подвздошной области, слегка согнув пальцы, не погружая их вглубь брюшной полости, проведите поверхностную пальпацию для выявления болезненности, опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний. Далее последовательно проведите пальпацию в правой подвздошной области, мезогастрии, эпигастрии, гипогастрии.

5. Во время пальпации следите за мимикой больного, в случае реакции на боль пальпацию начните с менее болезненных к более болезненным участкам передней брюшной стенки, постепенно перемещая пальцы.

 

Алгоритм действий по обследованию

толстого и тонкого кишечника

 

Пальпация

(продолжение)

 

Глубокая методическая пальпация

по Образцову-Стражеско

 

Цель: Определить болезненность, консистенцию, подвижность кишечника, используя четыре момента по методике Образцова-Стражеско.

Методика пальпации кишечника (IV момента) по Оразцову – Стражеско: установка пальцев, образование кожной, складки, погружение и скольжение верхушками пальцев по исследуемому органу.

Пальпация сигмовидной кишки

1. Установите согнутые пальцы правой руки в левой подвздошной области внутри от предполагаемого расположения сигмовидной кишки

2. Образуйте кожную складку кнаружи от пальцев

3. Постепенно погружайте пальцы во время выдоха больным вглубь брюшной полости до задней стенки.

4. Проведите скользящую пальпацию сигмовидной кишки в поперечном направлении от ее оси, слегка придавливая к задней стенке брюшной полости, до появления ощущения валика или цилиндра.

5. Оцените полученные данные во время пальпации: болезненность, подвижность, уплотнение и т.д.

Пальпация слепой кишки

1. Установите согнутые пальцы в правой подвздошной области в месте проекции слепой кишки, отступя 5 см от ости подвздошной кости, образуя кожную складку кнаружи от пальцев.

2. Погружайте постепенно пальцы правой руки во время выдоха вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке.

3. Проведите скользящие движения в поперечном направлении от оси слепой кишки. Оцените вышеуказанные свойства исследуемого органа.

 

Пальпация поперечно - ободочной кишки:

восходящего и нисходящего отделов кишечника

(продолжение)

 

Восходящий отдел кишечника.

 

1. Установите левую руку в поясничной области справа, а правую руку в месте проекции восходящего отдела ободочной кишки (правый боковой фланк) внутрь от нее и латеральнее прямой мышцы живота, образуя кожную складку кнаружи от пальцев.

2. Погружайте правую руку постепенно во время выдоха вглубь брюшной полости, по направлению к левой руке, т.е., к задней стенке брюшной полости и при соприкосновении с ней, проведите скользящую пальпацию кнаружи перпендикулярно оси этого отдела кишечника.

Нисходящий отдел кишечника.

1. Расположите левую руку в левой половине поясничной области, а правую, в месте проекции нисходящего отдела ободочной кишки кнаружи от нее (левый боковой фланк), образуя кожную складку внутри от пальцев.

2. Погружайте правую руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке во время выдоха и по ее достижении, проведите скользящие движения перпендикулярно оси этого органа.

Оцените данные, полученные во время пальпации: болезненность, уплотнение, подвижность, опухоли и т.д.

Пальпация поперечной части ободочной кишки

1. Определите вначале методом перкуссии нижнюю границу желудка.

2. Установите согнутые пальцы обеих рук, латеральнее прямой мышцы живота с двух сторон на 2-3 см выше пупка и на 4-5 см наружнее срединной линии тела с обеих сторон.

3. Отодвиньте кожу несколько вверх и постепенно погружайте руки вглубь брюшной полости во время выдоха вплоть до соприкосновения с ее задней стенкой.

4. Проведите пальпацию поперечной части ободочной кишки, которая прощупывается в виде цилиндра толщиной 2-5 см, легко смещаемого вниз.

5. Оцените полученные данные: расположение, болезненность, урчание и т.д.

 

 

Методы обследования больных

с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

 

Расспрос

 

Цель: Выявить симптомы и синдромы, характерные для заболеваний гепатобилиарной системы.

 

Болевые ощущения. При расспросе больного уточните, где локализуется боль и ее характер: давящая, ноющая, приступообразная, постоянная. Уточните иррадиацию болей: плечевой пояс, шею, правый угол лопатки, межлопаточное пространство.

Диспепсические жалобы. Выясните о наличии таких признаков как снижение или отсутствие аппетита, горький привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

Желтуха. Выясните у больного как нарастала желтуха постепенно или появилась внезапно, как изменялось желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых от мало интенсивных до более интенсивных. Сопровождалась ли желтуха кожным зудом, что ее провоцировало. Выясните, изменилась ли по цвету моча - цвет «пива». Отмечалось ли обесцвечивание кала.

Признаки кровоточивости десен, носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу и т.д.

Признаки печеночной недостаточности. Повышенная сонливость, нарушение в настроении, психические расстройства, снижение памяти, судорожные явления со стороны мышц, увеличение размеров живота и т.д.

Дополнительные жалобы. Выясните, отмечал ли пациент у себя такие признаки как общая слабость, снижение трудоспособности, головная боль, повышение температуры тела, признаки интоксикации.

Методы обследования больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы

 

Расспрос

 

Цель: Выясните сведения анамнеза заболевания и

жизни пациентов с гепатобилиарной патологией.

 

Анамнез болезни

При расспросе пациентов с патологией гепатобилиарной системы выясните, патологический процесс возник впервые или имеет хроническое течение. Уточните, о перенесенных заболеваниях, таких как болезнь Боткина, желчно- каменная болезнь (приступы печеночной колики) и т.д.

При хронических заболеваниях в хронологическом порядке подробно расспросите о периодах обострений и ремиссий о проведенных методах обследования и лечения.

Состоял ли на «Д» учете по основному заболеванию, при этом уточните, регулярно ли посещал врача, выполнял ли его рекомендации.

Анамнез жизни

В данном разделе следует подробно расспросить о общебиографических данных: детский возраст (грудное, искусственное вскармливание, перенесенные заболевания: диатез, кишечные инфекции и т.д.) Следует выяснить, где родился - географический район, который так или иначе мог спровоцировать заболевание печени и желчевыводящих путей. Соберите сведения о трудовом анамнезе, с какого возраста начал трудовую деятельность, о профессиональных вредностях. Особое место следует уделить вопросам питания: сбалансированный режим питания или нет, а также о бытовых условиях и перенесенных заболеваниях: Болезнь Боткина, описторхоз, лямблиоз и т.д. Отмечалось ли злоупотребление алкоголем, жирной пищей, длительный прием медикаментов. Выясните наследственный, аллергологический, и эпидемиологический анамнез.

 

 

Алгоритм действий по методике обследования больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы

 

Осмотр

 

Цель: Выявить симптомы характерные для того или иного заболевания гепатобилиарной системы.

 

1. Оцените состояние сознания: в сознании или его нарушения: ступор, сопор, кома. Имеются ли признаки изменения в поведении больного: раздражительность, апатия, общее беспокойство, «печеночный» запах изо рта и т.д.

2. Оцените общее состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

3. Обратите внимание на положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

4. Обратите внимание на состояние рефлексов, их снижение, либо появление патологических рефлексов: хватательный, сосательный. Наличие мышечных подергиваний, судорог, тремора конечностей. При нарушении ритма дыхания определите его тип: Чейн- Стокса, Куссмауля.

5. Проведите осмотр кожных покровов и видимых слизистых на наличие желтухи и степень ее интенсивности: ярко- желтая, красноватая (шафранная), бледно-желтая (лимонная), зеленоватая, а также бледность, акроцианоэ.

6. Обратите внимание на следы расчесов и кровоизлияний на коже (петехиальная сыпь, синяки).

7. Осмотрите область плечевого пояса, спины на наличие «сосудистых звездочек» а так же ладонные поверхности рук: - «печеночные ладони» - гиперемия в области тенар и гипотенар, контрактуры Дюпюитрена, а также признаки гинекомастии.

8. Осмотрите область век, локтей, кистей на предмет обнаружения ксантом и ксантелазм.

9. Проведите осмотр ротовой полости, обратив внимание на состояние языка его окраску (малиновый, «кардинальский»), наличие налета на нем (белый, желтый, бурый). Отмечается ли неприятный «печеночный запах» изо рта в выдыхаемом больным воздухе и т.д.

10. 10. Осмотр живота пациента проведите в горизонтальном вертикальном положении. При асците живот имеет форму отвислую или распластанную - «лягушачий». Наличие выпячивания пупка, а также венозных коллатералей – симптом «головы медузы».

 

Алгоритм обследования больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы

 

Пальпация печени

 

Цель: Определить признаки увеличения печени, изменения ее поверхности и края.

 

1. Попросите больного лечь на кровать, кушетку. Изголовье не должно быть высоким.

2. Расположитесь рядом с кроватью, лицом к больному.

3. Попросите больного согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, а руки расположить вдоль туловища.

4. Определите при помощи перкуссии нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии.

5. Установите левую руку на поясничную область справа так, чтобы 4 пальца расположились на поясничной области, а большой обхватывая реберную дугу, надавливал на нее сбоку и спереди (фиксация движений грудной клетки во время вдоха).

6. Ладонь правой руки положите плашмя на живот, ниже реберной дуги справа по срединно-ключичной линии, согнув пальцы, при этом слегка надавите на переднюю брюшную стенку.

7. Попросите больного сделать глубокий вдох, рука в это время должна находиться в неподвижном состоянии. Во время скольжения печени вниз пальпируйте печень, определяя его свойства.

8. В норме печень, если она доступна пальпации, находится на уровне реберной дуги, край ровный, мягкой консистенции.

9. При увеличении размеров печени проведите пальпацию ее поверхности, оценив ее состояние: консистенцию, бугристость, узлы, а также характер края печени: закругленный, заостренный, неровный и др.

 

Алгоритм действий по методам обследования больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы

 

Перкуссия печени

 

Цель: Определить размеры печени по методике Курлова.

 

1. Уложить больного на кровать (кушетку).

2. Попросите больного руки расположить вдоль туловища, а

ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.

Определение верхней границы печени

1. Палец-плессиметр установите параллельно верхней границе

печени на уровне 2-3 ребра по срединно-ключичной линии.

2. Проведите тихую перкуссию сверху вниз от ясного звука к тупому. При появлении притупления сделайте отметку по верхнему краю пальца (1 точка).

Определение нижней границы печени

1. Установите палец плессиметр по срединно-ключичной линии параллельно нижней границе печени на уровне пупка

2. Проведите тихую перкуссию снизу вверх по выше указанной линии до притупления (2 точка).

 

Определение верхней границы печени по срединной линии

Проведите визуально горизонтальную линию с 1 точки до места пересечения ее со срединной линией тела - верхняя граница печени по этой линии (3 точка).

Определение нижней