Некоторые принципы психотерапии

Таковы, следовательно, элементы психопатологии, построенной на теории привязанности. Какое руководство дает это для доступа к проблемам пациента и помощи ему?

Во-первых, мы должны решить, является ли представленная проблема такой, к которой применима теория привязанности. Данный вопрос все еще требует большого исследования. Если она представляется применимой, мы рассматриваем, какие особенности типично принимает поведение привязанности пациента, имея в виду как то, что он нам говорит о себе, так и те взаимоотношения, которые он устанавливает, а также то, как он относится к нам как к потенциальным помощникам. Мы также исследуем подходящие жизненные события, в особенности расставания, серьезные заболевания или смерть, а также приезды, и ту степень, в которой текущие симптомы могут быть поняты как свежие или запоздалые реакции на них. В ходе этих исследований мы можем начать получать некоторое отдаленное представление о тех особенностях взаимодействия, которые применяются в его нынешнем доме, происхождение которых может быть обусловлено либо его семьей, либо новой семьей, которую он помог создать, либо (возможно, особенно в случае женщин) ими обоими. Любой исторический материал, который проливает свет на то, как текущие особенности поведения привязанности могли появиться на свет, делает наше понимание более острым.

Большая трудность в этом процессе оценки лежит в том, что сообщаемая информация может опускать жизненно важные факты или фальсифицировать их. Не только родственники — родители или супруг(а) — склонны опускать, подавлять или фальсифицировать, но и сам пациент вполне может так поступать. Конечно, все это не случайно. Во-первых, очевидно, что многие родители, которые по той или иной причине не обращали внимания на ребенка или отвергали, оставляли его в одиночестве, осуществляли попытки самоубийства, имели между собой неоднократные ссоры или же льнули к ребенку из-за собственного желания в оказывающем поддержку лице, будут крайне противиться тому, чтобы стали известны подлинные факты их семейного взаимодействия. Они неизбежно ожидают критики и обвинений и поэтому искажают истину, иногда непроизвольно, иногда умышленно. Сходным образом, дети таких родителей выросли со знанием того, что правду нельзя разглашать и, возможно, наполовину также считая, что они сами повинны во всяком затруднении, на чем всегда могли настаивать их родители. Общераспространенным методом держать семейные неурядицы в секрете является приписывание симптомов психического расстройства некоторой другой причине; он может бояться ребят в школе (это не результат воздействия на него его матери); она страдает от головных болей и расстройства желудка (это не результат того, что мать угрожает отказаться от нее, если она уйдет из дома); он был трудным ребенком с самого рождения (это не результат того, что он был нежелательным и заброшенным ребенком); она страдает от эндогенной депрессии (это не результат того, что она испытывает запоздалый траур по отцу, умершему много лет тому назад). Раз за разом обнаруживается, что то, что описывается как психопатологический симптом, является откликом, который, будучи оторван от той ситуации, которая проясняла его, представляется необъяснимым. Или же еще симптом возникает как результат попытки пациента избежать реагирования с подлинным чувством на действительно расстраивающую ситуацию. В любом случае первой и главной задачей будет установление той ситуации или ситуаций, на которые пациент либо реагирует, либо же тормозит реагирование.

Явно желательно, чтобы любой клиницист, осуществляющий такую работу, обладал обширным знанием отклоняющихся паттернов привязанности и осуществляющего заботу поведения и тех патогенных семейных переживаний, которые считаются содействующими им; он также должен быть знаком со всевозможной информацией, которая часто опускается, подавляется или фальсифицируется. Обладая таким знанием, нередко может быть очевидно, что некоторая часть жизненно важной информации отсутствует и что утверждения определенного типа сомнительны или явно ложны. Самое главное, клиницист, опытный в такой работе, знает, когда ему еще предстоит открыть эти факты, и он готов либо ожидать появления соответствующей информации, либо же мягко нащупывать подходящие для этого области. Новички же склонны к клинической работе поспешно переходить к заключениям и быть неправыми.

В построении адекватной клинической картины психиатру разумно не полагаться на одни лишь традиционные методы опроса, но всегда, когда это возможно, принимать участие в одном или более семейном опросе. Ни одна другая техника не может так быстро обнаруживать существующие особенности поведения привязанности в их истинном свете и давать ключи к пониманию того, как они могли развиваться. Теперь доступно большое число книг по семейной психиатрии и семейной терапии. Хотя в них обращается внимание на громадное воздействие, которое различные особенности семейного взаимодействия могут оказывать на каждого члена семьи, и описываются техники опроса и способы терапевтических вмешательств, используемые в них теоретические подходы не являются концепциями теории привязанности. Поэтому для целей данного описания они обладают ограниченной ценностью.

Требуется проделать огромную работу, прежде чем мы сможем быть уверены, какие расстройства поведения привязанности и оказания заботы излечимы посредством психотерапии, а какие нет, и если они излечимы, то какие из различных методов психотерапии предпочтительнее. Многое зависит от опыта клинициста, его способностей и возможностей. В общем мы можем следовать Малину (1963), используя в качестве главного критерия, показывают ли готовность данный пациент и/или члены его семьи исследовать проблему вдоль описанных линий: так это или не так, обычно проясняется в ходе нашей оценки. Иногда как данный пациент, так и его родственники отзывчивы, охотно или неохотно, к утверждению, что вызывающая жалобы проблема или симптомы, по-видимому, имеют смысл в отношении событий и семейных расстройств, которые они описывают. Нередко такие представления неприятны для одного или более близких родственников, и время от времени они отвергаются как неуместные и абсурдные. В зависимости от этих реакций мы определяем нашу терапевтическую стратегию.

Здесь нет места для рассмотрения применений и ограничений многих возможных методов терапевтического воздействия как с родителями и их детьми (любого возраста), так и с супружескими парами, которые в настоящее время стали установившейся практикой. Совместные опросы, индивидуальные опросы, их чередование — все имеет свое место, как и продолжительные сессии, длящиеся по нескольку часов: но мы далеки еще от знания того, какой метод терапии может быть наилучшим для данной проблемы. Однако имеются определенные принципы, которые уместны для любой из этих терапевтических процедур. Для удобства изложения я беру случай индивидуальной терапии; хотя замечу, что возможно перефразировать каждый принцип терапевтической тактики таким образом, что он будет иметь отношение к членам семьи в целом вместо одного человека.

Как мне представляется, перед врачом стоит много взаимосвязанных задач, среди которых есть следующие:

(а) во-первых, и самое главное, обеспечить пациента надежной опорой, исходя из которой он сможет исследовать как себя самого, так и свои взаимоотношения со всеми теми лицами, с которыми он установил или мог устанавливать нежную привязанность; и одновременно сделать для него ясным, что все решения относительно того, как наилучшим образом управлять ситуацией и какое действие лучше всего предпринять, должны быть его собственными и что мы считаем, что с помощью полученной помощи он способен принимать такие решения;

(б) объединиться с пациентом в таких исследованиях, побуждая его рассматривать как те ситуации, в которых он в настоящее время склонен находиться со значимыми для него людьми, так и те роли, которые он может играть в вызывании таких ситуаций, а также каковы его реакции в мыслях, чувствах и действиях, когда он находится в таких ситуациях;

(в) обратить внимание пациента на те пути, которыми он, возможно, непреднамеренно, склонен истолковывать чувства и поведение врача по отношению к нему и на те прогнозы, которые он (пациент) делает, и на те действия, которые он совершает в результате; а затем пригласить его рассмотреть, могут ли его способы истолкования, прогнозирования и действия быть частично или полностью несоответствующими в свете того, что ему известно о враче;

(г) помочь ему в рассмотрении того, как те ситуации, в которые он типично вовлекается, и его типические реакции на них, включая то, что может происходить между ним и врачом, могут быть поняты с позиции. тех переживаний в реальной жизни, которые он имел с фигурами привязанности в период детства и юности (и, возможно, все еще может иметь) и какими могли быть его реакции на них в то время (и, возможно, такие реакции все еще продолжают иметь место).

Хотя четыре очерченных задачи концептуально отличны, на практике их можно преследовать одновременно. Ибо одно дело для врача делать все, что в его силах, чтобы быть надежной, полезной и продолжающей свое воздействие фигурой, а другое дело для пациента истолковывать его действия таким образом и доверять ему как такой дающей помощь и заботу фигуре. Чем более неблагоприятными были переживания пациента со своими родителями, тем труднее для него доверять врачу теперь и тем легче он будет неправильно воспринимать, неправильно объяснять и неправильно истолковывать то, что врач делает и говорит. Кроме того, чем менее он может доверять врачу, тем меньше он будет рассказывать врачу и тем труднее будет для обоих сторон исследовать те болезненные, или внушающие испуг, или загадочные события, которые могли иметь место в более ранние годы жизни пациента. Наконец, чем менее полна и точна имеющаяся в распоряжении картина того, что случилось в прошлом, тем более трудно понять текущие чувства и поведение пациента для обоих сторон и тем более стойкими склонны быть неправильные восприятия и неверные истолкования пациента. Таким образом, мы находим, что пациент заключен внутри более или менее закрытой системы, и лишь медленно, часто дюйм за дюймом, возможно помочь ему выбраться оттуда.

Из этих четырех задач рассмотрение прошлого является той задачей, решение которой можно отложить с наименьшими потерями для терапии, так как ее единственная значимость заключается в том свете, который оно отбрасывает на настоящее. Последовательность рассмотрения описанных задач терапии для врача и пациента, работающих совместно, часто может быть следующей: вначале осознание того, что пациент обычно склонен реагировать на особый тип межличностной ситуации определенным саморазрушительным образом, затем исследование того, какие разновидности чувств и ожиданий такие ситуации обычно в нем возбуждают, и лишь после этого рассмотрение того, что у него, возможно, могли иметь место переживания, произошедшие недавно или случившиеся в далеком прошлом, которые способствовали тому, что он испытывает подобные чувства и ожидания в таких межличностных ситуациях. Таким образом, пробуждаются воспоминания о значимых переживаниях, не просто как о несчастливых событиях, но в терминах того всеохватывающего влияния, которое они оказывают в настоящем на чувства, мысли и действия пациента.

Очевидно, что очень многие психотерапевты, безотносительно к теоретическим взглядам, обычно обращают внимание на эти задачи, так что многое из того, о чем я говорю, давно уже было им известно. В общепринятой терминологии об этих задачах говорится как об оказании помощи, интерпретации переноса и конструировании или реконструировании ситуаций прошлого. Если имеются какие-либо новые моменты акцентирования в текущей формулировке, то они следующие:

(а) придание центральной значимости не только в практике, но также в теории, нашей роли обеспечения пациента надежной опорой, исходя из которой он может исследовать и затем достигать собственных заключений и принимать самостоятельные решения;

(б) отказ от интерпретаций, которые обусловливают различные формы более или менее примитивных фантазий и вместо этого сосредоточение внимания на переживаниях в ходе реальной жизни пациента;

(в) направленность внимания в особенности на детали того, как родители пациента в действительности могли вести себя по отношению к нему не только в период его младенчества и детства, но и в ходе его юности, а также вплоть до настоящего времени; а также на то, как он обычно реагировал в такие моменты;

(г) использование перерывов в ходе лечения, в особенности тех из них, которые навязаны врачом, либо в случае обычного хода вещей, как в случае отпуска, либо в исключительных обстоятельствах, как в случае заболевания, в качестве возможностей, во-первых, наблюдать, как пациент истолковывает разлуку и реагирует на нее, затем, помогая ему осознать, как он управляет событиями и реагирует на это, и, наконец, исследовать с ним, как и почему произошло такое его развитие.

Настаивание на принципе, что внимание пациента должно быть направлено на рассмотрение того, каковы могли быть его подлинные переживания в прошлом и как эти переживания все еще могут оказывать на него свое влияние, часто дает начало неправильному пониманию. Нас могут спрашивать, не занимаемся ли мы ничем иным, кроме побуждения пациента перекладывать всю вину за его трудности на своих родителей? А если это так, то что хорошего может из этого выйти? Во-первых, необходимо подчеркнуть, что в нашу работу в качестве врачей не входит определение того, кто и за что виноват. Вместо этого наша задача заключается в том, чтобы помочь пациенту понять ту степень, в которой он неправильно воспринимает и неверно истолковывает поступки со стороны тех людей, кого он любит или может любить в настоящее время и как вследствие этого он относится к ним таким образом, который порождает в результате его сожаления или раскаивание. Наша задача, на самом деле, состоит в том, чтобы помочь пациенту рассмотреть репрезентационные модели фигур привязанности и самого себя, которые без такого его осознания руководят его восприятиями, предсказаниями и действиями, и как эти модели могли развиться в период его детства и юности и, если он сочтет это целесообразным, помочь ему модифицировать эти модели в свете более свежего эмоционального опыта. Во-вторых, ввиду того, что пациент может быть очень склонен к обвинению, мы можем указать на те эмоциональные трудности и несчастливые переживания, которые, возможно, были у его родителей и, таким образом, пробудить его симпатию. Имея в виду нашу терапевтическую роль, мы должны подходить к тому, что может быть глубоко прискорбным поведением со стороны родителей пациента, столь же объективным образом, каким мы старались подходить к поведению самого пациента. В нашу цель входит не распределение вины, а прослеживание причинных цепочек в нарушениях развития личности с точки зрения разрыва эмоциональных связей или улучшения их последствий.

Это хороший момент для обращения к семейной терапии, ибо в ходе семейных бесед может оказаться возможным получить намного более протяженную перспективу того, как зародились текущие трудности. Используя такие события для детального составления семейного дерева, могут быть впервые выявлены жизненно важные сведения, в особенности когда сюда входят бабушки и дедушки. Как однажды заметил мой коллега: «Удивительно наблюдать, какое воздействие на пациента оказывают слова их бабушек и дедушек, когда они говорят о своих бабушках и дедушках».

Хотя я считаю, что в семейной психотерапии применимы те же самые принципы, что и в индивидуальной терапии, различия в их применении слишком многочисленны, чтобы рассматривать их в данном месте, и заслуживают собственного полного обсуждения. Однако одно отличие может быть упомянуто. Главная цель семейной терапии — позволить всем членам устанавливать друг с другом отношения таким образом, чтобы каждый член мог находить надежную опору в своих взаимоотношениях внутри семьи, как это происходит в каждой здорово функционирующей семье. К этой цели направлено внимание для понимания тех способов поведения, которыми члены семьи могут временами успешно обеспечивать друг друга надежной опорой, но в другое время терпят в этом неудачу, например; неправильно выстраивая роли друг друга, развивая ложные ожидания в отношении друг друга или же перенаправляя формы поведения, которые правильным образом должны были бы быть направлены относительно одного члена семьи к другому. Как результат, в ходе семейной терапии склонно уделяться меньше времени интерпретации переноса, чем в случае индивидуальной терапии. Главная выгода состоит в том, что когда терапия оказывается эффективной, она часто может быть закончена скорее и с меньшей болью и расстройством, чем индивидуальная терапия, в ходе которой пациент может легко начать рассматривать врача как единственную надежную опору, обладание которой он когда-либо мог себе представить.

Давайте теперь вновь вернемся к разговору об индивидуальной терапии.

Я уже подчеркивал, что согласно моей точке зрения главная терапевтическая задача — помочь пациенту открыть, каковы те ситуации, текущие или прошлые, с которыми связаны его симптомы, будут ли они либо реакциями на те ситуации, либо же побочными эффектами попытки не реагировать на них. Однако, так как данным ситуациям был подвержен сам пациент, он уже в некотором смысле обладает всей эмоционально значимой информацией. Почему же тогда он нуждается в столь большой помощи для обнаружения таких ситуаций?

Дело заключается в том, что большая часть всей личностно значимой информации относится к чрезвычайно болезненным или пугающим событиям, которые пациент очень хотел бы забыть. Это воспоминания о том, как его всегда считали неправым, или как ему приходилось заботиться о депрессивной матери вместо того, чтобы самому получать от нее заботу, об ужасе и гневе, которые он испытывал, когда отец был в ярости, или же мать высказывала угрозы, или же о вине, когда ему говорилось, что его поведение приведет к болезни родителя, о печали, отчаянии и гневе, которые он ощущал после утраты, или же об интенсивности его некомпенсированной тоски в период вынужденной разлуки. Никто не может вспоминать такие события без переживаний реактивированных чувств тревоги, гнева, вины или отчаяния. Никто также не хочет считать, что его собственные родители, которые в другое время могли быть добрыми и полезными, в данном случае вели себя некоторым крайне расстраивающим образом. Родители также не склонны побуждать своих детей запоминать или вспоминать такие события; в действительности они слишком часто пытались поколебать представления своих детей и заставить их замолчать. Для родителей, со своей стороны, рассмотрение того, каким образом их собственное поведение могло содействовать и, возможно, все еще содействует текущим проблемам их детей, в равной степени болезненно. Поэтому у всех сторон имеют место сильные тенденции к забыванию и искажению, вытеснению и фальсификации, освобождению от ответственности одной стороны и обвинению другой. Таким образом, мы находим, что защитные процессы столь же часто направлены против узнавания или вспоминания событий реальной жизни и пробужденных ими чувств, как и против осознания бессознательного импульса или фантазии. И действительно, часто лишь тогда, когда был восстановлен в воспоминаниях и подробно изложен детальный ход течения какого-либо расстраивающего и нарушенного взаимоотношения, на ум приходит пробужденное им чувство и те действия, которые пациент намеревался совершить в ответ. Я хорошо помню, как молчаливая заторможенная девушка в начале третьего десятка лет, подверженная якобы непредсказуемым сменам настроения и истерическими вспышкам у себя дома, реагировала на мое замечание: «Мне кажется, что ваша мать в действительности никогда вас не любила». (Она была второй дочерью, за рождением которой в скором времени последовало рождение двух долгожданных сыновей.) В потоке слез она подтвердила мою точку зрения цитированием, слово в слово, замечаний, высказанных ее матерью с детства до сегодняшнего дня, и тем отчаянием, ревностью и яростью, которые пробуждались в ней вследствие такого обращения матери. После этого естественно последовало обсуждение ее глубинной веры в то, что я также считал ее нелюбимой и что ее взаимоотношения со мной будут столь же безнадежными, какими они были с ее матерью. Эта вера объясняла ее угрюмое молчание, которое мешало терапии.

Техника, разработанная для помощи людям, потерявшим своих близких, хорошо иллюстрирует описываемые мною принципы. В этой работе рассматриваемые события и возбужденные ими чувства, мысли и действия являются недавними и поэтому, по сравнению с событиями детства и реакциями на них, склонны более ясно и точно помниться. Кроме того, болезненное чувство часто либо все еще присутствует, либо же, самое меньшее, оно более легко доступно.

Те специалисты, которые проводили консультации с людьми, понесшими утрату близкого человека (например, Raphael, 1975), эмпирически обнаружили, что если они хотят оказать помощь, то необходимо побудить клиента вспомнить и подробно описать все события, которые привели к данной утрате, обстоятельства, окружающие эту утрату, и ее переживания после утраты*; ибо представляется, что лишь таким образом вдова или любой другой человек, понесший утрату близкого человека, сможет разобрать свои надежды, сожаления и отчаяния, свою тревогу, гнев и, возможно, вину и, что столь же важно, сможет рассмотреть все те действия и реакции, которые она хотела совершить и, возможно, все еще хочет совершить, хотя многие из них всегда могли быть неподходящими или самозащитными и определенно являются таковыми теперь. Для человека, понесшего утрату близкого человека, желательно рассмотреть не только все, окружающее эту утрату, но также всю историю данного взаимоотношения, со всеми его удовлетворительными и неудовлетворительными сторонами, те вещи, которые были сделаны, а также те, которые остались не сделанными. Ибо представляется, что лишь когда вдова сможет рассмотреть и реорганизовать свой прошлый опыт, для нее станет возможным рассматривать себя

 

* Вследствие демографических причин развитие техники консультирования людей, понесших утрату близкого человека, проводилось главным образом со вдовами; отсюда женский род в этом и следующем параграфах.

 

как вдову и свою возможную будущую жизнь со всеми ее ограничениями и возможностями и наилучшим образом ими воспользоваться без последующего напряжения или нервного расстройства. То же самое, конечно же, относится к вдовцам и к родителям, утратившим детей.

До сих пор я не упоминал и консультации. Опыт консультирования людей, потерявших своих близких, показывает, что если у понесшего утрату лица не было времени для прохождения некоторого пути в своем пересмотре прошлого и своей переориентации по отношению к будущему, консультирование приносит намного больше вреда, чем пользы. Кроме того, такой человек намного больше нуждается в информации, чем в консультации. Ибо жизненная ситуация вдовы сильно отличается от ситуации ее предшествующей жизни. Много знакомых путей действия теперь закрыты, и она вполне может не обладать информацией относительно тех путей действия, которые теперь для нее открыты, с выгодами и невыгодами каждого пути. Обеспечение ее уместной информацией или ориентирование ее относительно такой информации и помощь ей в анализировании возможного применения такой информации к ее будущему, в свое время оставляя ей возможность собственного принятия решений, может в то же время быть очень полезным делом. Гамбург неоднократно подчеркивал огромную важность поиска и использования человеком новой информации в качестве необходимого шага для того, чтобы справиться с любым стрессовым переходом (Hamburg, Adams, 1967). Помощь пациенту сделать это в должное время и правильным образом составляет, таким образом, пятую задачу для врача.

При помощи психиатрическому пациенту необходимые для выполнения задачи и способы их достижения, по-моему, не отличаются по своему виду от консультирования лиц, понесших утрату близких людей. Существующие отличия обусловлены тем фактом, что репрезентационные модели пациента и паттерны поведения, основанные на них, были столь длительное время укоренены, что многие события, которые привели к их развитию, произошли много времени тому назад и что пациент и члены его семьи могут испытывать глубокое нежелание снова рассматривать эти вещи. Вследствие этого, помогая психиатрическому пациенту исследовать свой мир и самого себя, врачу приходится выполнять сложную роль.

Таким образом, он должен побуждать пациента к исследованию, даже когда тот сопротивляется этому, а также помогать пациенту в его поиске, направляя его внимание на те черты в его рассказе, которые склонны быть относящимися к делу, и отводя его внимание от тех черт, которые представляются не относящимися к делу и отвлекающими внимание. Часто врач будет обращать внимание пациента на его нежелание даже рассмотреть определенные возможности и, возможно одновременно, выражать симпатию в связи с тем замешательством, тревогой и болью, которые может повлечь за собой такое рассмотрение. Во всем этом, как отмечалось, я согласен с теми специалистами, которые считают, что роль врача должна быть активной. Однако для того чтобы быть эффективным, врач должен осознавать, что он не может идти быстрее пациента и что, слишком настойчиво обращая внимание на болезненные темы, он будет пробуждать страх пациента и навлекать на себя его гнев или глубокое негодование. Наконец, он никогда не должен забывать, что какими бы правдоподобными и даже убедительными ни казались ему его собственные предположения по сравнению с предположениями пациента, ему плохо известны факты и что в конечном счете в качестве окончательной истины должно быть принято то, во что искренне верит пациент.

Здесь мы затрагиваем крайне важную тему собственных взглядов и системы ценностей врача в связи с пациентом и его или ее проблемами; ибо любые взгляды и отношения врача склонны оказывать воздействие на отношения пациента, даже если это происходит главным образом через бессознательный процесс наблюдательного обучения (посредством идентификации). В этом процессе восприятие пациентом поведения врача и тона его голоса, а также то, как он подходит к данной теме, по меньшей мере столь же важны, как и все, что он говорит. Таким образом, с теорией привязанности в голове врач будет передавать, главным образом невербальными средствами, свое уважение и симпатию к желаниям пациента получать любовь и заботу от своих родственников, к его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию при фрустрации и/или очернении его желаний не только в прошлом, но, возможно, также в настоящем и по поводу того страдания и печали, начало которым, возможно, могла положить утрата близкого человека в детстве; врач будет указывать на свое понимание того, что сходные конфликты, ожидания и эмоции могут быть активными также и в терапевтическом взаимоотношении. В столь же большой мере посредством и невербальной вербальной коммуникации врач также будет передавать свое уважение и пробуждать желание пациента исследовать мир и приходить к собственным решениям в жизни; хотя в то же самое время он осознает, что в глубине души пациент может питать уверенность, проистекающую из настойчивых утверждений других людей, что он не способен это сделать. В этих ежедневных обменах врачом неизбежно демонстрируется определенный паттерн осуществления межличностных взаимоотношений, и это не может не оказывать некоторого воздействия на взгляды пациента. Например, на место того, что могло быть паттерном нахождения вины, наказания и мести, или принуждения посредством наведения вины, или уклонения и мистификации, он вводит паттерн, в котором делается попытка понимания точки зрения другого человека и открытых переговоров с ним. В некоторые моменты в терапии обсуждение различных способов обращения с людьми и возможных последствий каждого способа обращения может быть полезным. Во время таких обсуждений врач склонен как ставить вопросы, так и предоставлять информацию, в то же самое время снова оставляя принятие решений пациенту.

Ясно, что для того чтобы хорошо выполнить эту работу, врачу требуется не только хорошее усвоение этих принципов, но также способность к эмпатии и выдерживанию интенсивной и болезненной эмоции. Люди с сильно организованной тенденцией к компульсивному полаганию на собственные силы плохо подходят для осуществления этой работы, и им очень рекомендуется не делать ее.

При предшествующем обсуждении четырех базисных задач врача подчеркивалось, что хотя они концептуально различны, на практике их можно преследовать одновременно. Насколько далеко терапия может и должна предприниматься с какой-либо семьей или пациентом —это сложный и трудный вопрос. Главный момент, возможно, заключается в том, что модификация внутренних репрезентативных моделей человека и переоценка им некоторых аспектов человеческих взаимоотношений, с соответствующими изменениями в его способах обращения с людьми, склонны быть медленными и обрывочными. При благоприятных условиях обрабатывается почва сначала под одним углом, затем под другим. В лучшем случае прогресс идет по спирали. Сколь далеко заходит врач и сколь глубоко он становится вовлечен — это личное дело для обоих сторон. Иногда одна или несколько сессий дают возможность пациенту или семье увидеть проблемы в новом свете или, возможно, дают подтверждение тому, что точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими людьми, в действительности внушает доверие и может быть с выгодой принята. (Смотрите описания и примеры Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особая ценность совместных семейных опросов состоит в том, что они дают возможность каждому члену семьи открыть, как смотрит на семейную жизнь каждый другой член семьи, и вместе продвигаться в переоценке и изменении семейной жизни. Часто также они дают возможность всем членам семьи узнать, часто впервые, о тех несчастливых переживаниях, которые мог иметь в прошлые годы тот или другой родитель, в результате чего можно быстро понять, что настоящий семейный конфликт был следствием тех переживаний, идущих из далекого прошлого. (Превосходный пример, в котором текущий супружеский кризис прослеживается к продолжающимся воздействиям неблагоприятного течения траура после утраты в детском возрасте, описан Paul, 1967). Однако имеется много других случаев, в особенности у пациентов, которые развили высоко организованное ложное собственное Я и стали компульсивно уверенными в своих силах или компульсивно подверженными заботиться о других людях, в которых может быть необходим намного более длительный период лечения, прежде чем станет заметно какое-либо изменение.

Тем не менее, какой бы короткой или длительной ни была терапия, данные ясно говорят в пользу того, что если врач не готов войти в подлинное взаимоотношение с семьей или индивидом, нельзя ожидать никакого прогресса (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Это влечет за собой, что врачу следует в той мере, в какой он может это делать, удовлетворять желание пациента в надежной опоре, в то же время осознавая, что его самые горячие усилия разобьются о то, чего хочет пациент и от чего он может получить выгоду; что ему следует вступать в исследования пациента в качестве партнера, готового как вести, так и быть ведомым; что он должен быть готов обсуждать восприятие его пациентом и ту степень, до которой они могут быть или не быть подходящими друг другу, что иногда нелегко определить; и, наконец, что он не должен притворяться в противном, когда становится встревоженным по поводу пациента или раздраженным на него. Это особенно важно для тех пациентов, родители которых постоянно симулировали привязанность для сокрытия глубоко укорененного их отвержения. Гантрип (1975) хорошо описал работу врача: «Она заключается, как мне представляется, в обеспечении надежного и понимающего человеческого взаимоотношения такого типа, который устанавливает контакт с глубоко подавленным травматизированным ребенком таким образом, который позволяет [пациенту] становиться все более способным жить, в безопасности нового реального взаимоотношения, с травматическим наследством самых ранних формирующих лет, по мере его просачивания или прорыва в сознание».

Когда он принимает такую установку, врач подвергается риску определенных опасностей, о которых также следует знать. Во-первых, сильное стремление пациента к надежной опоре и его мучительный страх того, что он будет отвергнут, могут делать его притязания настоятельно выраженными, так что с ними становится трудно иметь дело. Во-вторых, что намного более серьезно, в ходе проявления этих требований пациент может использовать по отношению к врачу те же самые способы обращения, которые родитель мог использовать по отношению к нему, когда он был ребенком. Таким образом, мужчина, чья мать, когда он был ребенком, переворачивала взаимоотношение, требуя, чтобы он заботился о ней, и которая использовала методы воздействия, связанные либо с угрозами, либо с пробуждением чувства вины, чтобы заставить его поступать таким образом, может во время лечения использовать по отношению к врачу такие же способы воздействия. Очевидно, крайне важно, чтобы врач понимал, что происходит, прослеживал вглубь зарождение используемых способов воздействия и сопротивлялся им, т. е. устанавливал границы. Однако чем более тонкими являются методы воздействия, связанные с пробуждением чувств вины, тем большее желание помочь испытывает врач и тем больше опасность того, что он втягивается в такие взаимоотношения. Я подозреваю, что последовательность такого рода объясняет многие случаи, описанные Балинтом (1968) как показывающие «злокачественную регрессию» и классифицируемые другими специалистами как пограничные состояния. Те клинические проблемы, которым они могут дать начало, хорошо проиллюстрированы Мэйн (1957), а также Кохеном и др. (1954). Последняя группа указывает на опасность для врача непонимания того, когда ожидания пациента начинают становиться нереалистическими, потому что, когда становится ясно, что они не будут удовлетворяться, пациент может внезапно ощутить тотальное отвержение и, вследствие этого, отчаяние.

Так как теория привязанности имеет дело со столь многими одинаковыми проблемами, что и другие теории психопатологии — проблемами зависимости» объектных отношений, симбиоза, тревоги, печали, нарциссизма, травмы и защитных процессов — вряд ли удивительно, что многие терапевтические принципы, к которым она приводит, давно уже нам знакомы.

Некоторые пересечения между выдвинутыми мной идеями и идеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) и других были рассмотрены Педдером (1976) в связи с лечением депрессивного пациента с «ложным собственным Я». Другие пересечения концепции, например, эквивалентность концепции игры Винникотта (Winnicott, 1971) и тем, что здесь обозначено термином исследование, были отмечены Хирдом (1978). Пересечения с идеями врачей, которые обращали особое внимание на роль, играемую в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических симптомов, неудачи оплакивания родителя, утраченного в период детства или юности (например, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), или примириться с попытками самоубийства родителя (Rosen, 1965), будут очевидны. Однако, хотя эти пересечения концепций достаточно подлинные, имеют место также важные различия как в акцентировании, так и в ориентации. Они частично связаны с тем, как мы понимаем место поведения привязанности в природе человека (или, по контрасту, как мы применяем концепции зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), и частично с тем, каким образом, по нашему мнению, человек приобретает определённые неприятные и несущие ему поражение способы взаимодействия с людьми из своего окружен