Диагностический профиль исследований.

Классификация ХСН.

ТАБЛИЦА. Классификация ХСН ОССН, 2001 г.

Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко                                                Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Стадии ХСН

(могут ухудшаться, несмотря на лечение)

Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)

Объективные признаки

Функциональный статус

I стадия – начальная стадия. Скрытая недостаточность кровообращения (НК), проявляющаяся одышкой, сердцебиением и утомляемостью. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

I. – легкое ограничение физической активности. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки.

II стадия А – клинически выраженная стадия. Признаки НК в покое выражены умеренно. Толерантность к нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения выражены умеренно.

II. – в покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.

II стадия Б – тяжелая стадия. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения и в большом и в малом круге кровообращения.

III. – значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.

III стадия – конечная дистрофическая стадия НК. Выраженные клинические и гемодинамические признаки НК в покое с тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями органов и тканей.

IV. – любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут быть даже в покое.

Примеры диагноза:

- при поступлении в стационар (до лечения): ХСН II Б ст., III ФК;

- при выписке (после терапии): ХСН II Б ст., II ФК;

 

Клинические проявления ХСН. Основные: одышка, слабость, отеки.

 

ТАБЛИЦА. Жалобы и симптомы хронической сердечной недостаточности.

Жалобы

Симптомы

Одышка

Быстрая утомляемость

Слабость

Сердцебиение

Ортопноэ

Никтурия

Отсутствие аппетита

Ухудшение умственной деятельности

Депрессия

Бессонница

Отеки

Смещение верхушечного толчка

III тон

Асцит

Повышение ЦВД

Набухание яремных вен

Застойные хрипы

Тахикардия

Гепатомегалия

Гипотензия

Кахексия

По мере прогрессирования одышки может появиться ортопноэ.

Быстрая утомляемость и усталость при физической нагрузке встречается так же часто, как и одышка. Причина: накопление молочной кислоты в скелетных мышцах из-за сниженного кровотока в них.

Периферические отеки – следствие задержки жидкости, что вызвано снижением почечного кровотока и нейрогормональными изменениями; при значительной задержке – асцит и/или гидроторакс.

Диагностические критерии ХСН.

Большие критерии:

- ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка;     - набухание шейных вен;

- хрипы в легких;                                                           - кардиомегалия;

- отек легких;                                                                             - гепатоюгулярный рефлекс.

Малые критерии:

- отек лодыжек;                                                         - ночной кашель;

- одышка во время физической нагрузки;                          - увеличение печени;

- выпот в плевральной полости (чаще справа);        - синусовая тахикардия;

- снижение ЖЕЛ на 30% и более.

ОАК: Hb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гематокрит.

БХАК: глюкоза, креатинин, печеночные ферменты, электролиты плазмы.

ЭКГ: отражает причины ХСН.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявляет нарушения ритма, вызывающие или усиливающие симптомы ХСН.

R-исследование органов грудной клетки (ОГК): венозный застой в легких, интерстициальный и альвеолярный отек легких, кардиомегалия.

Эхокардиография (ЭхоКГ): дисфункция сердечной мышцы, определение ее причины.

Функция внешнего дыхания (ФВД): исключить респираторные причины одышки.

КТ и МРТ: изображение структуры сердца, движение его стенок (дорогой метод).

Радиоизотопная сцинтиграфия: оценка функционального состояния левого желудочка, очаги ишемии и фиброза миокарда (с помощью технеция, таллия).

Нагрузочные тесты: ходьба в течение 6 минут, велоэргометрия, тредмил-тест.

Катетеризация камер сердца: показатели внутрисердечной динамики.

Коронарная ангиография: анатомия венечных артерий и их состояние.

 

Осложнения: аритмии, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, ХПН, кардиальный цирроз печени, ОНМК, инфаркт миокарда, пневмонии.

Прогноз: неблагоприятный.

Причины смерти: основные – желудочковые нарушения ритма + тромбоз глубоких вен нижних конечностей и сердца → источник ТЭЛА.

Смертность зависит от возраста больного, этиологии, сопутствующих заболеваний, состояния сократительной функции левого желудочка, нарушений ритма сердца.

Лечебная программа.

Цели:

1/ уменьшение клинических симптомов ХСН;

2/ снижение частоты развития осложнений;

3/ улучшение качества жизни больного;

4/ увеличение продолжительности жизни.

 

Д-А-А-Н-А-Б-И-С

Д – диуретики: диакарб, гидрохлортиазид, гипотиазид, фуросемид, торасемид, триамтерен, спиронолактон, верошпирон, амилорид (контроль калия и креатинина в крови!)

А – антикоагулянты: варфарин, гепарин.

А – антиагреганты: аспирин, курантил, тиклид, тромбоАСС, клопидогрель, плавикс.

Н – нитраты: в/в нитроглицерин, нитропруссид натрия.

А – антиаритмические: кордарон – препарат выбора (III класс).

Б – β-блокаторы:бисопролол (конкор), метопролол, карведилол.

И – ингибиторы АПФ («золотой» стандарт в лечении ХСН): эналаприл, рамиприл, лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум).

С – сердечные гликозиды: дигоксин.

 

Немедикаментозное лечение:

- обучение больного и его родственников;

- питание: 5-6 раз/сутки, 1900-2500 ккал/сутки, ограничение жидкости до 1500 мл/сутки и соли до 2-4 г/сутки, разгрузочные дни, запрещение алкоголя, курения;

- ↑ калия с пищей; - измерение массы тела; - психотерапия; - дозированные нагрузки.

Хирургические методы: хирургическое ремоделирование, искусственное сердце (левый желудочек), трансплантация.

 

Особенности течения ХСН у геронтов. Следует принимать во внимание, что заболевание часто сопровождают ХПН, инсульт, СД, ХОБЛ, анемия → усугубляют течение ХСН.

Основные причины: ИБС, артериальная гипертензия.

Частые клинические проявления: одышка, ортопноэ, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, снижение памяти, бессонница, никтурия.

Физикальные данные: кардиомегалия, застойные хрипы в легких, периферические отеки, скопление жидкости в полостях, гепатомегалия, набухание яремных вен, ↓ или ↑ АД, желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны ЦНС, ↓ веса, кахексия, признаки анемии.

«Маски» течения ХСН: аритмическая, абдоминальная, церебральная, почечная.

Лечебная программа. У пожилых ведущее значение приобретает состояние функции почек, которое с возрастом снижается → изменяются приоритеты в использовании препаратов.

Терапия ХСН должна начинаться с небольших доз препаратов, дозировку надо увеличивать медленно.

Основные препараты, применяемые для лечения у пожилых:

- ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, квинаприл;

- диуретики: фуросемид, гипотиазид, торасемид, спиронолактон;

- сердечные гликозиды: дигоксин;

- β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол;

- антагонисты Са: верапамил, амлодипин, дилтиазем;

- периферические вазодилататоры: нитроглицерин, изосорбит динитрат, мононитрат, нитропруссид натрия, гидралазин.

 

Образовательная программа (организация школ для пациентов ХСН):

- проведение занятия в школе больных ХСН;

- оценка освоения навыков самоконтроля заболевания;

- обучение больных методике физических нагрузок и способу самоконтроля;

- контроль клинических параметров на фоне выполнения нагрузок;

- изменение этапов и периодов реабилитации в пределах назначенного двигательного режима;

- динамическое сестринское наблюдение.

 

Библиография:

1. М.С.Пристром, В.Э.Сушинский. Патофизиология, особенности клиники и лечения хронической сердечной недостаточности у пожилых. Мн., 2007. Учебно-методическое пособие.

2. М.С.Пристром, В.Э.Сушинский. Хроническая сердечная недостаточность у пожилых: современные подходы к лечению. БелМАПО, 2010.

3. С.Н.Терещенко. Хроническая сердечная недостаточность, вопросы диагностики и лечения. М., 2004.

4. В.Л.Крыжановский. Сердечная недостаточность: актуальные вопросы лечения и реабилитации. Мн., 2004.

5. Б.Б.Бондаренко. Хроническая сердечная недостаточность. С-Петербург, 2001.

6. Е.С.Атрощенко. Бета-адреноблокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности. Мн., 2003.

7. Практические рекомендации по лечению артериальной гипертензии, острой коронарной недостаточности и хронической сердечной недостаточности (для терапевтов и врачей общей практики ЛПУ Минской области) от 20.12.2001 г. Мн.