Диуретики. Хирургические методы лечения

5. Диуретики

5.1. устраняют отечный синдром

5.2. Лечение диуретиками начинают со 2 стадии (по Стражесхо-Василенко} с препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного

5.3. Лечение начинают с малых лоз с последующим повьппением дозы до необходимой.

5.4. Лечение проводят в 2 фазы - активная - устранение избыточно накопленной жидкости
(диурез +1 литр) и поддерживающая ( диурез + 200мл).

Назначение диуретиков в зависимости от ф.к. ХСН

1ф.к. - не назначают

2ф.к. - без застоя - не назначают

- застой - гипотиазид

Зф.к. (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + верошпирон, в больших дозах

Зф.к. (поддерживающее лечение) - тиазады (петлевые) + верошпирон, малые дозы

4ф.к. тиазиды + верошпирон + петлевые диуретики + ннгибиторы карбангидразы (диакарб  0,5 гр 3р/сут 2-3 дня, 1 раз в 3 недели)

6. Спнронолактон ("Верошпирон") - калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Начальная доза 25-50 мг/сут, по крайней мере, в течение 5 дней, только при резистентной СН дозу увеличивают выше 50 мг под контролем электролитов и функции почек. Поддерживающая доза 25-50мг. Критерии эффективного использования - увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту. стабильная концентрация калия, магния в плазме.

Приемы преодоления устойчивости к диуретикам -

- применение диуретиков на фоне иАПФ и верошпирона

- введение больших доз диуретиков только в/в

- прием диуретиков только с альбумином или плазмой                                                                                                                           - сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию Допамин 2-5мкг/кг, Эуфнллин 2,4%-10мл в/в, кап.

- При гипотонии диуретики +стеронды

- Сочетание диуретиков

- Использование механических способов удаления жидкости.

7. Сердечные гликозиды — применяют как дополнительную терапию к иАПФ и диуретикам при сочетании ХСН с тахисистолической формой ФП, при систоличечкой дисфункции ЛЖ с низким сердечным выбросом. - Дигокснн

8. При п/п к БАБ - антагонисты кальция. АК не следует применять при систолической дисфункции ЛЖ. Дигидропиридиновые производные АК 2 генерации применяют в качестве сопутствующей терапии при лечении АГ, стенокардии,

9. Нитраты- благодаря способности уменьшать ишемию миокарда применяют только при доказанной ИБС, осложненной ХСН. Побочное действие вызывают гипотонию, тахикардию.

 

10.  Антиаритмические препараты — при опасных для жизни желудочковых аритмиях препараты 3 класса (амиодарон). Альтернативой амиодарону может быть соталол - стартовая доза 20мг 2-р/сут, терапевтическая - 80 мг 2р/сут,

11.  Аспирин – 75 мг/сут - для вторичной профилактики после ОИМ, целесообразна комбинация с антнагрегантами с другим механизмом действия - Клопидогрель (Плавикс) - 75 мг/сут.

12.  непрямые антнкоагулянты - при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с фибрилляцией предсердий, дилатацией предсердий, внутрисердечных тромбозах, после операций на клапанах сердца,

13. 1.реваскуляризация миокарда

13.2. коррекция митральной регургитации

13.3  кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины

13.4. трансплантация сердца

13.5.  использование аппаратов вспомогательного кровообращения

14. Электрофизиологические методы лечения

14.1. постановка кардиостимулятора

14.2  ресинхронизация работы сердца

14.3  постановка имплантируемого кардиовертера - дефнбриллятора

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

- Актуальность изучаемой патологии

- Определение понятия XCН

- Методику сбора жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание органов сердечно сосудистой системы.

- Методику обследования больного с заболеванием органов сердечно-сосудистой системы.

- Этиологию и патогенез XCН

- Классификацию ХСН

- Клинические проявления

- Принципы диагностики заболевания

- Принципы лечения

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Находить наиболее информативные признаки поражения миокарда при непосредственном исследовании больного.

- Выделять ведущие симптомы и синдромы

- Сформулировать развернутый клинический диагноз.

- Уметь проводить дифференциальный диагноз с кругом наиболее часто встречающихся синдромосходных заболеваний.

- Составить план обследования, лечения больного и комплекса профилактических мер.

- Выделять ведущие симптомы и синдромы при патологии сердечно - сосудистой системы.

- Интерпретировать данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин, липидограмма).

- Интерпретировать данные инструментального исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ, коронарная ангиография).

- Составить план лечения больного и комплекса профилактических мероприятий

 

Контрольные вопросы:

1. Определение ХСН

2. Патогенез ХСН

3. Классификация

4. Клинические проявления

5. Диагностика

6. Лечение ХСН

 

Вопросы но теме, выносимые на экзамен

1. Хроническая сердечная недостаточность: определение, этиология, патогенез, клиника, классификация (РОСЛ, 2003).

2.  Клиника и лечение в зависимости от стадии и класса тяжести

3. Дифференциальная диагностика при отечном синдроме

4. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

 

практические навыки:

1.Умение выделить основной клинический синдром дата проведения дифференциальной диагностики

 

2..Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

3..Интерпретация данных ЭКГ

4.Практические навыки составления программ оказания неотложной помощи

 

5. Умение правильно сформулировать диагноз

6. Умение наметить план обследования больного

7. Подобрать, согласно диагноза, рациональную терапию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основной:

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Под редакцией А.И.Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева - М.; ГЭОТАР-МЕД, 2006.-Т.2.-С*

2. Лекции по внутренним болезням для 5 курса

3. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей по специальности терапия/ Под общ. ред. профессора В. В. Белова. – Челябинск: Изд – во Татьяны Лурье, 2006. – 152 стр.

Дополнительной

1. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практических врачей / Под общей ред Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова - М.: Литтера 2004. - 972 с.

2. Национальные Рекомендации ВКОК и ОССН по лечению и диагностике ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т.8, №1. -С. 4-41.

КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА УМЕНИЙ И НАВЫКОВ

ИСХОДНЫЕ ТЕСТЫ –

Вопросы

Пояснение: За каждым из пронумерованных вопросов или незаконченных ут­верждений следуют обозначенные буквами ответы или пронумерованные утверждения. Выберите обозначенный буквой ответ или завершенное утверждение, которое лучше всего подходит для каждого случая. ПРАВИЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ МОЖЕТ БЫТЬ БОЛЬШЕ ОДНОГО.

1. Поставьте соответствие между показателями, обозначенными римскими цифрами и буквами:

 

A. Предсердный натрийуретический пептид.

B. Антидиуретический гормон

C. Эндотелии

 

i. )   Повышается при сердечной недостаточности из-за воздействия ангиотензина II. Очень высокое содержа-

ние его наблюдают у больных, леченных диуретиками, это и является причиной гипонатриемии

ii. )   Он способствует задержке натрия и воды, повышается при повышении уровня ангиотензина П.

iii.   )  Расширяет артериолы, способствует выделению натрия и воды

2. Найдите соответствие между методами исследования обозначенными буквами и их возможностями, помеченными римскими цифрами:

 

A. Компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография

B. Коронарная ангиография

C. Левосторонняя вентрикулография

D. Пробы с физической нагрузкой

E. Радиоизотошшя сцинтиграфия ,

 

i. )   Дают возможность оценить физическую работоспособность и признаки ишемического поражения сердца

ii. )  Для оценки функции левого желудочка и выявления нарушений кровоснабжения сердца

iii. )  Можно детально оценить структуру сердца. Чаще используются для диагностики расслаивающей анев-

ризмы аорты

iv.)  Можно определить возможности реваскуляризации ишемизировованного миокарда

v.)   Позволяет обнаружить локальную и тотальную гипокинезию и аневризму левого желудочка

3. Найдите соответствие между наиболее вероятными синдромами, обозначенными буквами и симптомами, помеченны­ми римскими цифрами:

 

A. Бронхиальная астма

B. Истерическая одышка

C. Сердечная астма

D. Спонтанный пневмоторакс

E. Тромбоэмболия легочной артерии

 

1.)

Акро цианоз

ii.)

Влажные хрипы в нижних отделах

iii.)

Диффузный цианоз

iv.)

Инспираторная одышка

v.)

Коробочный перкуторный звук

vi.)

Масса рассеянных сухих хрипов

vii.)

Нормальный пульс

viii.)

Односторонний тимпанит

ix.)

Ортопноэ

x.)

Отек одной из нижних конечностей

xi.)

Отсутствие дыхания с одной стороны

xii.)

Тахикардия

xiii.)

Увеличение печени

xiv.)

Укорочение перкуторного звука в нижних отделах

XV.)

Экспираторная одышка

xvi.)

Дыхание «загнанной собаки»

4. Найдите соответствие между утверждениями

 

A. Наиболее универсальным действием при лечении острой левожелудочковой недостаточности обладают:

B. Для предотвращения патологического ремоделирования левого желудочка наиболее показаны

 

i. ) Вазодилататоры

ii. ) Диуретики

iii. ) Ингибиторы ангиагензинпревращающего фермента

iv.) Ингибиторы фосфодиэстеразы, типа амринона

v.) Кровопускание

vi.) Сердечные гликозиды

5. Назовите 4 основных мероприятия базисной терапии острой левожелудочковой недостаточности

Ответы

1. A-iii, B-ii, C-i;

2. A-iii, B-ii, C-v, D-i, E-iv.

3. A-iii, v, vi, ix, xv; В - vii, xvi; C-i, ii, iv,xii, xiii, xiv; D-iii, iv, viii, xi,xii; E-iii, iv, x, xiii

4. A-i; B-iii

5. Посадить с опущенными ногами, венозные жгуты на бедра, длительная ингаляция 50% ки­слорода, 1 мл 1 % морфина гидрохлорида

 

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Наиболее частая причина хронической сердечной недостаточности в настоящее время

 

A. ревматические пороки сердца

B. ИБС

C. артериальная гипертензия

D. кардиомиопатия

E. миокардиты и миокардиодистрофии

2. Тахикардия при сердечной недостаточности является:

 

A. Одним из важных компенсаторных механизмов,

B. Весьма информативным показателем степени сердечной недостаточности,

C. Одной из причин повышения потребности сердца в кислороде.

D. Бее вышеперечисленное

E. Ничего из вышеперечисленного

3. При сердечной недостаточности:

 

A. Повышается тонус симпатической нервной системы

B. Повышается тонус парасимпатической нервной системы

C. Развивается вазодилатация

D. Подавляется выработка альдостерона

4. Одышка при сердечной астме непосредственно вызывается:

 

A. Повышение в крови уровня СО?

B. Рефлексом Бецольда-Яриша

C. Снижение в крови уровня Ог

D. Снижение в крови уровня СОг

5. Фракцию выброса проще всего определить методом:

 

A. Компьютерной томографии

B. Радиовентрикулографии

C. Рентгенографии

D. Электрокардиографии

E. Эхокардиоскопии

6. Катетеризация полостей сердца выполняется для:

 

A. Для биопсии миокарда с целью диагностики причин поражения сердечной мышцы,

B. Для забора газов крови,

C. Для проведения диагностических исследований при повторных, угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

D. Измерения давления в полостях сердца и легочной артерии,

E. Все вышеперечисленное

 

7. При лечении хронической сердечной недостаточности:

Л. Физические тренировки показаны при любой степени сердечной недостаточности

B. Физические тренировки противопоказаны

C. Физические тренировки противопоказаны, если фракция выброса меньше 40%

D. Физические тренировки противопоказаны, если фракция выброса меньше 25%

8. Эффективней всего на симптомы сердечной недостаточности влияют:

 

A. (3-адреноблокаторы

B. Вазодилататоры

C. Диуретики

D. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

E. Сердечные гликозиды

9. Эффективней всего на выживаемость при сердечной недостаточности кроме трансплантации сердца влияют

 

A. |1-адреноблокаторы

B. Вазодилататоры

C. Диуретики

D. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

E. Сердечные гликозиды

10. Показанием к назначению сердечных гликозидов является:

 

A. Декомпенсированный аортальный порок с тахикардией

B. Декомпенсированный митральный порок на фоне мерцательной нормоаритмии

C. Декомпенсированный митральный порок на фоне мерцательной тахиаритмии

D. Сердечная недостаточность при ИБС при нормальном ритме сердца

E. Сердечная недостаточность при пороках сердца с частыми желудочковыми экстрасистолами

11. р-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности

 

A. Возможно осторож!(ое применение, начиная с малых доз при упорной тахикардии, если нет противопо­казаний к их применению

B. Категорически противопоказаны при сердечной недостаточности

C. Обязательны к применению при сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета

D. Показаны при выраженной тахикардии в связи с сердечной недостаточностью на фоне бронхиальной астмы

E. Показаны, если нет нарушений атриовентрикулярной проводимости

12. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности, если нет непереносимости:

 

A. Показаны в индивидуально подобранных дозах при всех случаях лечения хронической сердечной не­достаточности

B. Противопоказаны во всех случаях, кроме гипертонии

C. Противопоказаны при назначении вазодилататоров

D. Противопоказаны при назначении диуретиков

E. Противопоказаны при гипотонии

13. Ингаляция кислорода при острой левожелудочковой недостаточности

 

A. Ингаляция кислорода обязательно проводится через спирт

B. Не проводится из-за опасности угнетения дыхательного центра

C. Проводится 40% кислородом не менее 40 минут через носовые катетеры или маску

D. Проводится только 100% кислородом

E. Проводится только в течение короткого времени (не более 10-15 минут в течение каждого часа)

14. При каких заболеваниях сердца развитие сердечной недостаточности является следствием нарушения диастолической функции миокарда?

 

A. инфаркт миокарда

B. ггшертрофичеааш 10фдиомно£Шня

C. дилатационная кардиомиопатия

D. амилоидоз сердца

 

15. Наиболее ранним рентгенологическим признаком застоя при сердечной недостаточности является

 

A. перераспределение кровотока в пеплу верхних долен легких и увеличение диаметра сосудов

B. интерстициальный отек легких с образованием линий Керли

C. альвеолярный отек в виде затемнения, распространяющегося от корней легких

D. плевральный выпот, чаще справа

16. Фуросемид оказывает эффекты

 

A. обладает ведодшшгнрующнм свойством

B. увеличивает диу|«» С увеличивает хлорурез 1), уиоНИЧИВЛСМ HtMptutyjari

E. уменьшает кальцийурез

17. Гинотиазид оказывает эффекты          •' .

 

A. увеличивает диурез

B. увеличивает натрннурез

C. увеличивает калииурез

D. увеличивает кальцийурез

1С. шжынше! yjxmclli, моченой иисишы н к]хши

18. Триамтерен, как и верошпирон, оказывает эффекты

 

A. нонышпет нигрийуреч

B. повышает диурез

С уменьшает калииурез D. увеличивает калийурез

19. Признаками гиперкалиемии являются

 

A. увеличение P-Q

B. высокий остроконечный зубец Г О. широкий и глубокий -»убец S

 

D. появление зубца U

E. мышечные судороги

20. Укажите показания для назначения р"-блокаторов при сердечной недостаточности

 

A. легкая сердечная недостаточность

B. тяжелая сердечная недостаточность

C. стойкая синусовая тахикардия после ликвидации отечного синдрома

I). сому >и >пук»цлх tu:i»»iii|V(H» 1ои>|»1жени»

Е. частая желудочковая гжетраеисголня

21. Когда верапамил может быть использован при лечении сердечной недостаточности?

 

A. нетяжелая сердечная недостаточность при ИБС

B. больные с неизмененным сердечным выбросом и нарушением диастолической функции сердца

C. частая желудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной недостаточности

D. частая наджелудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной недостаточности

E. дигиталисная интоксикация

22. Побочные эффекты ингибиторов АПФ, требующие прекращения лечения

 

A. птщинмк-пин, лейкопения

B. ашкоисврошчсский отек, кожные реакции в виде эритемы

C. кашель

D. потеря вкусовых ощущений

E. падение АД после первого приема

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

1. Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности:

а. набухание шейных вен

б. асцит

в. увеличение печени

г. ортопноэ

д. отеки на ногах

 

2. Для снижения давления в малом круге кровообращения можно использовать все препараты, кроме:

а. нитроглицерин

б. пентамин

в. дигоксин

г. фуросемид

д. эуфиллин

 

3. Для сердечной недостаточности характерны все признаки; кроме:

а. увеличение размеров сердца

б. ритм галопа

в. ритм перепела

г. ортопноэ

д. отеки нижних конечностей

 

4. Какой из перечисленных препаратов не относится к сердечным гликозидам:

а. дигоксин

б. строфантин

в. изоланид

г. ланикор

д. альдактон

 

5. Что является противопоказанием к назначению бета-блокаторов:

а. синусовая тахикардия

6. желудочковая тахикардия

в. парксизмальная наджелудочковая тахикардия

г. ХОБЛ

д. артериальная гипертензия

 

б. Что из представленного не соответствует признакам левожелудочковой недостаточности:

а. резко выраженная одышка

б. хороший лечебный эффект бета-блокаторов

в. влажные хрипы а легких

г. тахикардия

д. повышение давления в легочных венах

 

7.Что из представленного не соответствует правожелудочковой недостаточности:

а. увеличение печени

б. снижение венозного давления

в. замедление скорости кровотока

г. цианоз

д. отеки

8. Какой из перечисленных факторов в большей степени влияет на постнагрузку:

а. величина венозного возврата к сердцу

б. эластичность миокарда

в. общее периферическое сопротивление сосудов

г. все ответы правильны

д. правильного ответа нет

 

9. К ХСН приводят:

а. артериальная гипертензия

б. ИБС

в. миокардит

г. КМП

д. все перечисленное

 

10. В развитии ХСН имеет значение:

а. снижение МОК

б. нарушение перфузии органов и тканей

в. активация симпато-адреналовой системы

г. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

д. все перечисленное

 

11 .К симптомам ХСН относится все, кроме:

а. утомляемостьт

б. одышка

в. отек лица

г. отеки нижних конечностей

д. сердцебиение

 

11. При ХСН на ЭХОКГ выявляется все, кроме:

а. дилатация полости левого желудочка

б. гипертрофия стенок левого желудочка

в. снижение давления заклинивания легочной артерии

г. снижение фракции выброса

д. регургитация на митральном клапане

 

12. К иАПФ относя все препараты, кроме:

а. эналаприл

б. индапамид

в. периндоприл

г. лизиноприл

д. рамиприл

 

13. В отношении лечения иАПФ справедливо:

а. назначают всем пациентам с ХСН

б. противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий

в. лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая до терапевтической

г. все верно

д. нет верного ответа

 

14. При лечении ХСН применяют:

а. иАПФ

б. бета-блокаторы

в. диуретики

г. сердечные гликозиды

д. все верно

 

15. У больного 72 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий, приступами сердечной астмы, отеками нижних конечностей целесообразно применение:

а. дигоксина

б. кордарона

в. диуретиков

г. иАПФ

д. ответы а,в,г

 

16. В отношении диуретиков справедливо все, кроме:

а. прием препарата 1 р/нед

б. ежедневный прием препаратов

в. лечение назначают с тиазидных диуретиков

г. гидрохлортиазид не эффективен при снижении скорости клубочковой фильтрации

д. при рефрактерных отеках диуретики вводят в/в

 

17. В отношении Калийсберегающих диуретиков верно:

а. являются антагонистами альдостерона

б. повышают концентрацию калия в крови

в. к калийсберегающим диуретикам отностися верошпирон

г. все верно

д. нет правильного ответа

 

18. При НПБ стадии ХСН отмечается все, кроме:

а. увеличение печени

б. отеки нижних конечностей

в. ортопноэ

г. обратимость симптомов под действием лечения

д. необратимость симптомов под действием лечения

 

19. К немедикаментозным способам лечени ХСН относят:

а. режим физической активности

б. сбалансированная диета

в. отказ от курения

г. психологическая реабилитация

д. все верно

 

20. Преодоление рефрактерного отечного синдрома проводят с помощью следующих мероприятий:

а. диуретики вводят в/в

б. сочетание диуретиков с альбумином

в. использование средств, улучшающих клубочковую фильтрацию (допамин, эуфиллин)

г. все верно

д. ничего не верно

 

Ответы:

 

1.

г

2.

в

3.

в

4.

д

5.

г

6.

б

7.

б

8.

в

9.

д

10.

в

11.

в

12.

б

13.

г

14.

д

15.

д

16.

а

17.

г

18.

г

19.

д

20.

г