Лечение хронической сердечной недостаточности

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев - характерных симптомов и объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов.

9. План обследования

l. OAK (анемия усугубляет течение ХСН, повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки.

2 ОАМ для выявления протеинурии и глюкозурии для выявления независимой первичной почечной патологии или сахарного диабета – состояний, провоцирующих развитие, и углубляющих течение ХСН.

3. Биохимическое исследование крови;

     - электролиты

     - глюкоза

     - креатинин - повышение уровня креатинина может быть как следствием ХСН (гипоперфузия почек, застойная почка), так и связано  с первичной патологией почек, наличия AГ, СД, избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.

     - печеночные ферменты (при застое крови в печени их уровень может повышаться)

     - СРБ - с целью исключения воспалительной этиологии заболевания сердца.

4. Инструментальные методы

    ЭКГ - нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил. На ЭКГ выявляются признаки рубцового поражения миокарда, БЛНПГ, признаки перегрузки ЛП, ГЛЖ, нарушения ритма.

- Суточное мониторирование ЭКГ - с целью верификации нарушения ритма сердца

- Рентгенография грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%, венозный застой.

- ЭХОКГ - оценка глобальной и региональной сократимости, размеров полостей, геометрии камер сердца, толщины стенок, диаметра отверстий, параметров внутрисердечных потоков, давления в полостях и магистральных сосудах, чрезклапанных градиентов давления. Возможно уточнение причины ХСН и осложняющих моментов (поражение миокарда, состояние клапанного аппарата, изменения эндокарда, перикарда, источники тромбоэмболии). 

- Чрезпищеводная ЭХОКГ – проводится в случае неинформативности трансторакальной ЭХОКГ.

- СтрессЭХОКГ - проводится для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН. а так же для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризация миокарда).

- Оценка функции легких - для исключения легочного генеза одышки.

- Нагрузочные тесты (ВЭМ) - с целью оценки функционального статуса пациента, определения эффективности лечения и степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически исключает диагноз ХСН.

- Инвазивные процедуры - показаны в ряде случаев для уточнения генеза ХСН

- КАГ с вентрикулографией

- эндомиокардиальная биопсия

5. Определение уровня натрийуретических пептидов - при нормальном уровне мозгового натрииуретического пептида вероятность ХСН близка к "0".

 

 

10. 1. ЗАДАЧИ

- замедление процессов прогрессирования заболевания.

- уменьшение числа госпитализаций.

  - улучшение прогноза.

 

5.2. ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ:

- режим

- диета

- режим физической активности

- психологическая реабилитация

- отказ от курения

- вакцинация против гриппа, гепатита В.

- медикаментозное лечение

 

5.3. Препараты для лечения ХСН

5.3.1. Основные

- иАПФ

- диуретики

- бета – блокаторы

- сердечные гликозиды

- антогонисты альдостерона

- АРА

10.3.2. Дополнительные

       - антикоагулянты

       - статины

10.3.3. Вспомогательные

       - периферические вазодилататоры (нитраты)

       - блокаторы медленных кальциевых каналов

       - антиаритмические препараты

       - стероиды

       - аспирин

       - непрямые антикоагулянты

       - негликозидные инотропные средства

 

1. иАПФ – Эналаприл

1.1. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса.

1.2. Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2 – 3 дня, а при системной гипотонии – не чаще одного раза в неделю, до поддерживающей дозы, под контролем АД.

1.3. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. иАПФ можно назначать всем больным при уровне САД выше 85 мм рт.ст.

1.4. Во избежание гипотензии первую дозу иАПФ следует назначать спустя не менее чем 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

2. АРА II. Лозартан.

3. Бета – блокаторы – Бисопролол.

3.1. Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический эффект, уменьшают симпатический тонус.

3.2. Назначаются дополнительно к иАПФ.

3.3. Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана у бисопролола, карвидилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением препарата).

3.4. Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем АД, ЧСС, дозу увеличиваем один раз в две недели (при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц), до оптимальной.

    3.5 При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер - временно снижаем дозу бета-блокаторов. Бета-блокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при необходимости инфузии инотропных средств.