Заявление о выдаче разрешения на временное проживание

 

Приложение № 1

к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

 

Место
для
фотографии

(35 мм х 45 мм)

«

»

г.

 

Начальник

 

 

 

 

(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

 

«

 

»

 

 

г.

 

 

 

 

 

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

 

установленной на 20

год/без учета квоты

Воссоединение семьи,

(ненужное зачеркнуть/указать основание,

Супруг-гражданин Российской Федерации

дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты

в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ

«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)  Лим Олеся Александровна

(фамилия и имя указываются буквами

 урожденная Лим Олеся Александровна, фамилию, имя и отчество не меняла

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

Lim Olesya Aleksandrovna

личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения 17 мая 1980 года рождения, Казахстан

 

 

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) республика Узбекистан по проживанию, ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в 1991 году в связи с распадом СССР

(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

 

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт FA 2938455 выдан 01.06.2021________ году, орган выдачи МВД 27410__________________________________________________                                           

(номер и серия документа, кем и когда выдан)       

6. Национальность кореянка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание  христианство

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)