Синдром кашлевой гиперчувствительности бронхов

- нарушение с хроническим течением, характеризующееся мучительным кашлем, часто вызываемым переохлаждением, механическим или химическим воздействием.

- разработан опросник, включающий 21 основной пункт повторяющихся вопросов. В опросе приняли участие ведущие специалисты по пульмонологии. По результатам отмечена высокая степень единодушия в ответах, поддерживающих концепцию гиперчувствительности как клинически полезной парадигмы.

- синдром кашлевой гиперчувствительности - необъяснимый известными причинами кашель с постоянным ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией или охриплостью голоса и дисфункцией голосовых связок.

- это реакция афферентных нервных окончаний на химический или механический раздражитель, активирующая специальные сенсорные нейроны и вызывающая через рефлекторную дугу экспульсивные кашлевые толчки.

- в отличие от больных бронхиальной астмой, при СКГ диапазон триггеров весьма широк: химическое воздействие табачного дыма, резких запахов на рецепторы слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в том числе речевая нагрузка.

- кашлевая гиперчувствительность трудно доказуема, в отличие от бронхиальной астмы

- эозинофильное воспаление - пробное лечение ИГКС, М-холинолитики.

 

Идиопатический кашель.

- в 20% случаев причина кашля остается невыясненной даже после тщательного обследования больного - необъяснимый или идиопатический кашель.

- чаще страдают женщины среднего возраста - перед или вскоре после наступления менопаузы, обычно он развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

- до 30% женщин имеют органоспецифические аутоиммунные заболевания, чаще всего аутоиммунный гипотиреоз

- выявляется лимфоцитарное воспаление в дыхательных путях с усилением кашлевого рефлекса и повышенной концентрацией кашлевых медиаторов - гистамина, простагландинов

- лечение малоэффективно и ограничивается неспецифическими супрессантами кашля, ингаляциями местных анестетиков, небольшими дозами опиатов.

 

У 25% пациентов, которых беспокоит хронический кашель, удаётся установить несколько патологических состояний или заболеваний, каждое из которых в отдельности может обусловить появление этого симптома. В ряде случаев, несмотря на диагностику в достаточном объеме, причину кашля восстановить не удается. Даже в странах с высоким уровнем диагностики (США) до 23% случаев хронического кашля остается без установленной причины и лечится, как правило, симптоматически.

 

Лечение кашля. Основные положения.

- установления причины кашля:

- этиотропное или патогенетическое лечение основного заболевания

- симптоматическая терапия кашля:

- подавления кашлевого рефлекса с помощью противокашлевых препаратов при изнуряющем кашле

- стимуляция мукоцилиарного клиренса для лучшего откашливания мокроты и уменьшения воспаления в дыхательных путях, повышение эффективности кашля

- последовательная терапия в течение 8 недель по поводу бронхиальной астмы, ГЭРБ, СПНЗ

 

Средства для лечения кашля

1.   противокашлевые препараты:

- действующие на кашлевой центр - центрального действия

- наркотические: морфин кодеин,

- ненаркотические: бутамирата цитрат, глауцина гидрохлорид, декстрометорфан.

- противокашлевые средства периферического действия - подавляющее чувствительность кашлевых рецепторов или действующие на афферентные пути регуляции: преноксдиазин.

*показания: ИК, пневмоторакс, состояния после хирургических вмешательств, коклюш, проведение ТБС, поствирусный кашель, кашель невыясненной этиологии: период до начала специфической этиотропной терапии кашля, неэффективность специфической терапии кашля, неоперабельный рак легкого.

- препараты смешанного действия:

- л-клоперастин - воздействует на бульбарный центр кашля и на периферические рецепторы в трахеобронхиальном тракте

- МНН - антитела к брадикинину, гистамину, морфину, аффинноочищенные - ренгалин. Оказывает регулирующее влияние на брадикининовые, гистаминовые и опиатные рецепторы, которые непосредственно вовлечены в центральные и периферические звенья формирования кашля.

- комбинированные препараты:

- декстрометорфан + гвайфенезин,

- бутамират + гвайфенезин

1. мукоактивные препараты

- экспекторанты:

- рефлекторного действия: термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла

- резорбтивного действия: натрия или калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат.

- мукокинетические препараты: бета-2-агонисты, ipratropium bromide

- муколитики:

- муколитические энзимы: трипсин, дорназа-альфа

- муколитики, содержащие тиоловые группы: n-ацетилцистеин, эрдостеин

- вазициноиды: бромгексин, амброксол

- муколитическое и мукокинетическое действие:

- амброксол - стимулирующее влияние на МЦК, предотвращение адгезии мокроты, секретомуколитическое, секретомоторное, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Обширная доказательная база.

- эрдостеин

- гвайфенезин

- мукорегуляторы

- карбоцистеин: активация сиаловой трансферазы бокаловидных клеток, нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, уменьшает количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах и снижает количество вырабатываемой слизи. Восстанавливается секреция иммуноглобулина А, количество сульфгидрильных, улучшается мукоцилиарный клиренс.

- комбинированного действия:

- фенспирид: противовоспалительное действие реализуется через блокаду H1-гистаминовых рецепторов, замедление каскада метаболизма арахидоновой кислоты, что снижает образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана, улучшает отхождение мокроты. Однако из-за недостатка высокодоказательных исследований этот препарат не входит в международной клинические рекомендации по лечению кашля.

- комбинация гвайфенезин + бромгексин + сальбутамол