Кашель - это резкий выдох, который является:

Хронический кашель: омерзительная пятерка

1. Синдром постназального затекания. Кашель, обусловленный заболеванием верхних дыхательных путей.
2. Бронхиальная астма (кашлевой вариант) и эозинофильный бронхит
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
4. Хронический бронхит и бронхоэктазии,
5. Применение ингибиторов АПФ.

 

Хронический кашель: патогенетическая триада (европейские рекомендации):

- кашлевой вариант бронхиальной астмы,

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,

- синдром постназального затекания.

 

Обследование: анамнез, опрос, данные осмотра, рентгенографии органов грудной клетки, клинический анализ крови, томография, рентгенография придаточных пазух носа, исследование ФВД, ФГДС, консультации ЛОР, хирурга, аллерголога, гастроэнтеролога.

 

Использование опросников: Leicester Cough Questionnaire (LCQ) - короткий, простой в использовании, состоящий из 19 пунктов, которые разделены на три блока: физический, психологический, социальный. Стандартное отклонение двухнедельной воспроизводимости ответов у одного и того же респондентов составляет для этого опросника 0.

Опросник по качеству жизни, специфический для кашля (Cough Specific Quality of Life Questionaire - CQLQ), состоит из 28 пунктов

 

Основные диагностические ориентиры при наличии хронического кашля: длительность кашля до 8 недель или более 8 недель, профессиональные бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение), предшествующие инфекции дыхательных путей, признаки аллергии, в том числе лекарственной, выделения из носа, изжога и отрыжка, заболевания сердца, лихорадка, отделение мокроты и ее характер, прием лекарственных средств (ИАПФ, бета-блокаторы).

 

 

 

 

 

Идиопатический кашель.

- в 20% случаев причина кашля остается невыясненной даже после тщательного обследования больного - необъяснимый или идиопатический кашель.

- чаще страдают женщины среднего возраста - перед или вскоре после наступления менопаузы, обычно он развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

- до 30% женщин имеют органоспецифические аутоиммунные заболевания, чаще всего аутоиммунный гипотиреоз

- выявляется лимфоцитарное воспаление в дыхательных путях с усилением кашлевого рефлекса и повышенной концентрацией кашлевых медиаторов - гистамина, простагландинов

- лечение малоэффективно и ограничивается неспецифическими супрессантами кашля, ингаляциями местных анестетиков, небольшими дозами опиатов.

 

У 25% пациентов, которых беспокоит хронический кашель, удаётся установить несколько патологических состояний или заболеваний, каждое из которых в отдельности может обусловить появление этого симптома. В ряде случаев, несмотря на диагностику в достаточном объеме, причину кашля восстановить не удается. Даже в странах с высоким уровнем диагностики (США) до 23% случаев хронического кашля остается без установленной причины и лечится, как правило, симптоматически.

 

Средства для лечения кашля

1.   противокашлевые препараты:

- действующие на кашлевой центр - центрального действия

- наркотические: морфин кодеин,

- ненаркотические: бутамирата цитрат, глауцина гидрохлорид, декстрометорфан.

- противокашлевые средства периферического действия - подавляющее чувствительность кашлевых рецепторов или действующие на афферентные пути регуляции: преноксдиазин.

*показания: ИК, пневмоторакс, состояния после хирургических вмешательств, коклюш, проведение ТБС, поствирусный кашель, кашель невыясненной этиологии: период до начала специфической этиотропной терапии кашля, неэффективность специфической терапии кашля, неоперабельный рак легкого.

- препараты смешанного действия:

- л-клоперастин - воздействует на бульбарный центр кашля и на периферические рецепторы в трахеобронхиальном тракте

- МНН - антитела к брадикинину, гистамину, морфину, аффинноочищенные - ренгалин. Оказывает регулирующее влияние на брадикининовые, гистаминовые и опиатные рецепторы, которые непосредственно вовлечены в центральные и периферические звенья формирования кашля.

- комбинированные препараты:

- декстрометорфан + гвайфенезин,

- бутамират + гвайфенезин

1. мукоактивные препараты

- экспекторанты:

- рефлекторного действия: термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла

- резорбтивного действия: натрия или калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат.

- мукокинетические препараты: бета-2-агонисты, ipratropium bromide

- муколитики:

- муколитические энзимы: трипсин, дорназа-альфа

- муколитики, содержащие тиоловые группы: n-ацетилцистеин, эрдостеин

- вазициноиды: бромгексин, амброксол

- муколитическое и мукокинетическое действие:

- амброксол - стимулирующее влияние на МЦК, предотвращение адгезии мокроты, секретомуколитическое, секретомоторное, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Обширная доказательная база.

- эрдостеин

- гвайфенезин

- мукорегуляторы

- карбоцистеин: активация сиаловой трансферазы бокаловидных клеток, нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, уменьшает количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах и снижает количество вырабатываемой слизи. Восстанавливается секреция иммуноглобулина А, количество сульфгидрильных, улучшается мукоцилиарный клиренс.

- комбинированного действия:

- фенспирид: противовоспалительное действие реализуется через блокаду H1-гистаминовых рецепторов, замедление каскада метаболизма арахидоновой кислоты, что снижает образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана, улучшает отхождение мокроты. Однако из-за недостатка высокодоказательных исследований этот препарат не входит в международной клинические рекомендации по лечению кашля.

- комбинация гвайфенезин + бромгексин + сальбутамол

 

Кашель - это резкий выдох, который является:

- 1. важным защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц.

- 2. фактором, способствующим распространению инфекции

- 3. чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно.

 

Механизмы возникновения кашля: афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов.

Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка

Эфферентное звено кашлевого рефлекса включает возвратный гортанный нерв и спинномозговые (С1 и С4) нервы.

 

Кашель по длительности:

- острый - менее 3 недель,

- подострый, поствирусный, постинфекционный - от 3 до 8 недель

- хронический - более 8 недель.

 

Причины острого кашля: острая респираторная вирусная инфекция, вдыхание раздражающих веществ - дым, пыль, газы, острый бронхит, коклюш, пневмония и плеврит.

 

Причины хронического кашля: ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктазии, инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, саркоидозе, туберкулезе, интерстициальные заболевания легких, сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения или аневризмой аорты, сердечная недостаточность, нежелательные эффекты при приеме лекарственных препаратов, психогенный и рефлекторный кашель

 

Непродуктивный кашель: аспирация, бронхиальная астма, вдыхание раздражающих веществ, заболевания верхних дыхательных путей - риниты синуситы, интерстициальное заболевание легких, плеврит, рак легкого, туберкулез легких, сердечная недостаточность, коклюш, гастроэзофагеальный рефлюкс.

 

Продуктивный кашель: абсцесс легкого, рак легкого, туберкулез легких, ХОБЛ, бронхоэктазы, пневмония.

 

 

Кашель
Острый - до 3 недель		Хронический - более 8 недель
Инфекционный, вирусный	Токсический, механический	Бронхолегочный	Внелегочный
ОРВИ, острый бронхит, пневмония	Ингаляция токсических веществ, инородное тело бронха	Хр.бронхит, БА, опухоли, туберкулез, ИЗЛ	Болезни сердца и аорты, гастроэзофагеальный рефлюкс, синусит, опухоли средостения, лекарственный и невротический кашель

 

 

Острый кашель.

Как правило, острый кашель, часто сопровождающий инфекции верхних дыхательных путей, прекращается самостоятельно и редко требует серьезного лечения. При остром кашле сухой кашель за 2-5 дней станет влажным (за исключением коклюша).

Но может возникать и при других бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях (пневмонии, пневмотораксе, обострении бронхиальной астмы, ТЭЛА, ХСН, попадании в дыхательные пути инородного тела и др.)

 

Антибактериальные средства применяются в соответствии с установленной нозологией - причиной кашля.

- показания: ОРВИ и кашель с отитом, синуситом, ангиной, пневмонией, микоплазмоз, хламидиоз, коклюш, подтвержденные лабораторными исследованиями.

- противопоказания: кашель на фоне ОРВИ без сопутствующих осложнений, доброкачественное течение болезни, невысокая температура.

 

Поствирусный кашель - более 3 недель, но менее 8 недель.

Среди причин затяжного кашля инфекционного генеза: C. pneumoniae и M. Pneumonia. Трудно диагностируется, длится в течение двух-трех месяцев.

Кашель может быть обусловлен сохраняющимися элементами воспаления воздухоносных путей, снижением порога чувствительности кашлевых рецепторов, реагирующих на незначительную ирритацию холодным воздухом, бронхиальном секретом, пылью и так далее.

Терминологическими аналогами “постинфекционного” кашля фактически являются бронхит или трахеобронхит затяжного течения.

Коклюшная инфекция: диагноз “коклюш” у взрослых ставится редко, но истинная распространенность этого заболевания во взрослой популяции достаточно велика от 6 до 21% среди пациентов с кашлем, продолжающемся более двух недель.

Антибактериальные препараты неэффективны, так как кашель вызван не бактериальными возбудителями (сила доказательств не определена).

Рекомендуется начинать лечение с ипратропия бромида (доказательства умеренной силы)

Если кашель значимо нарушает жизнь и деятельность больного и продолжается, несмотря на лечение ИБ, назначение ИГКС (доказательства - на мнении экспертов)

В случаях тяжелого приступообразного кашля можно назначить 30-40 мг в сутки преднизолона в течение непродолжительного периода, пока будут исключаться другие причины кашля (слабые доказательства).

При неэффективности других мер рекомендуется назначении противокашлевых препаратов центрального действия кодеина, декстрометрофана (доказательства, основанные на мнении экспертов)

 

Хронический кашель - ретроспективное исследование причин хронического кашля:

- 54% - синдром постназального затека,

- 31% - бронхиальная гиперреактивность,

- 28% - гастроэзофагеальный рефлюкс,

- 12% - другие причины кашля

- 7% - хронический бронхит,

- 1% - причины установить не удалось

У четверти обследованных имеют место 2 причины кашля, а у 3% обследованных - 3 причины кашля.