Беременность и приобретённые пороки сердца

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов. Для ППС, как правило, характерны нарушения сердечной функции.

Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозо-деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, то суживается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия.

КОД МКБ-10

Отдельного кода не имеют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время распространённость ППС у беременных составляет менее 4–6%. МС достигает 3% и зависит от
наличия и степени СН, лёгочной гипертензии и активности ревматической лихорадки.

Частота и последовательность поражения различных клапанов зависят от разной степени механической нагрузки.

Если нагрузка на митральный клапан составляет 100 мм рт.ст., то на аортальный, трёхстворчатый и пульмональный она уменьшается до 65, 15 и 5 мм рт.ст. соответственно. Таким образом распределяется частота и поражения отдельных клапанов (88% для митрального клапана, 44% — для аортального, 10–16% — для трёхстворчатого, 1– 2% — для пульмонального).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРОКОВ СЕРДЦА

По характеру поражения клапанного аппарата и направленности внутрисердечных гемодинамических нарушений различают стеноз и недостаточность.

В зависимости от места поражения клапанного аппарата выделяют приобретённые пороки МК, аортального клапана, клапана лёгочной артерии, трёхстворчатого клапана.

В зависимости от вовлечённости других клапанов сердца выделяют:

· изолированные пороки — нарушение строения одного клапана (например, приобретённый стеноз МК);

· комбинированные пороки — приобретённые пороки нескольких клапанов (например, сочетание стеноза МК и аортального клапана);

· сочетанные пороки — сочетание поражений одного клапана (стеноз и недостаточность).

Классификация Г.Ф. Ланга и соавт. (1935) предусматривает деление ППС по степени выраженности СН.

● I стадия (скрытая СН) — признаки СН отсутствуют в покое, но появляются при физической нагрузке.
● IIА стадия — в покое признаки СН выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена, характерны умеренные нарушения гемодинамики МКК и БКК).
● IIБ стадия — выраженные признаки СН и нарушений гемодинамики МКК и БКК в покое.
● III стадия (дистрофическая) — характерны выраженные нарушения обмена веществ. Л.В. Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии:
● I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
● II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма.
● III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией.
● IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией.

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологии поражения клапанного аппарата выделяют ревматические пороки сердца, когда причиной формирования ППС является ревматизм (составляют 80–85% всех ППС), и неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии (встречаются значительно реже).

ПАТОГЕНЕЗ

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе есть указания на ревматизм, перенесённый септический эндокардит, сифилис, атеросклероз, травмы грудной клетки, сочетанные пороки.

Физикальное исследование

● Пальпация области сердца.
● Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
● Аускультация тонов сердца.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при беременности (сроком 10–11, 26–28 и 32 недели) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки. О наличии активности ревматической лихорадки свидетельствуют:

увеличение СОЭ (выше 30 мм\ч);
повышение титров циркулирующих АТ к экзоферментам стрептококка, таких, как антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы,, анти-ДНКаза;
повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и концентрации C-реактивного белка.

При беременности также оценивают состояние свёртывающей системы крови.

Скрининг

При постановке на учёт по беременности всех женщин осматривает терапевт и регистрирует ЭКГ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Как и при всех ППС беременность может осложняться гестозом, угрозой преждевременных родов и ФПН.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 недель. Пролапс митрального клапана без нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Цели лечения

Снижение риска осложнений беременности и родов у беременных с ППС, лечение обострений или рецидивов ревматической лихорадки (антибактериальная терапия), профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости; дифференцированная профилактика и лечение СН с учётом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Показания к госпитализации

Госпитализацию женщин с ППС необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (гестоз, ФПН, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок.

Хирургическое лечение

Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург. Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с ППС и выполняют во время беременности при ухудшении состояния. Однако оптимальное время проведения хирургической коррекции порока — на этапе прегравидарной подготовки.

К сожалению, протез клапана не гарантирует от развития СН. Если со дня операции на сердце до беременности прошло более 3 лет, риск развития выраженной декомпенсации кровообращения во время беременности значительно возрастает. Существует такая возможность и в том случае, если беременность возникла раньше одного года после операции, когда организм еще не адаптировался к изменившимся условиям гемодинамики. Частота
тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании в гестационном периоде в 2–3 раза выше, чем вне беременности. Риск тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании определяется рядом факторов:

· большей тромбогенностью механических протезов по сравнению с биопротезами (наилучшие гемодинамические параметры имеют «эмикс» протезы);
изменением кардиогемодинамики в результате лево- и правожелудочковой СН и увеличения объёма левого предсердия (более 55 мм2 при эхокардиографии);

· реактивацией ревматизма;

· наличием мерцательной аритмии;

· тромбозами и тромбоэмболиями в анамнезе;

· различными осложнениями гестационного процесса, сопровождающимися ДВС-синдромом.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от её срока весной и осенью. Для терапии применяют различные препараты. Институт ревматологии РАМН рекомендует в связи с возможным отрицательным воздействием ацетилсалициловой кислоты на плод профилактику рецидива ревматизма проводить, начиная лишь с 8–10-недельного срока беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях 1 500 000 ЕД бициллина-5©. Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут и поливитамины.

ГоспитализациЯ.

● Первая госпитализация — до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности.
● Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН.
● Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности определяются состоянием женщины и наличием осложнений беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При наличии любого порока сердца женщина должна пройти детальное обследование у высококвалифицированного кардиолога и получить рекомендации относительно возможности и риска наступления беременности.

При необходимости хирургической коррекции порока операцию целесообразно провести до наступления беременности.

На прегравидарном этапе целесообразно достичь максимальной компенсации порока и ремиссии ревматической лихорадки.

При планировании беременности медикаментозную терапию следует корригировать с учётом возможного неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на эмбрион или плод.

При наступлении беременности высок риск материнской смерти, снижения продолжительности предстоящей жизни, риска преждевременных родов и внутриутробного страдания плода.

Во время беременности необходимо наблюдение в специализированных учреждениях акушерского и кардиологического профиля.

Во время беременности целесообразны более частые госпитализации, продолжение индивидуально подобранной терапии, что не исключает вероятность возникновения осложнений, досрочного родоразрешения и оперативного лечения порока.

ПРОГНОЗ

Первичная диагностика ППС во время беременности связана с физиологическим усилением скорости кровотока через все клапаны сердца и увеличением ОЦК. Нормальное функциональное состояние миокарда до беременности или в I триместре не определяют прогноз её благополучного течения. Во время беременности значительно нарастают ОЦК, сердечный выброс и параметры внутрисердечной гемодинамики, что ухудшает прогноз заболевания и перспективу благоприятного течения беременности.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов. Для ППС, как правило, характерны нарушения сердечной функции.

Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозо-деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, то суживается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия.

КОД МКБ-10

Отдельного кода не имеют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время распространённость ППС у беременных составляет менее 4–6%. МС достигает 3% и зависит от
наличия и степени СН, лёгочной гипертензии и активности ревматической лихорадки.

Частота и последовательность поражения различных клапанов зависят от разной степени механической нагрузки.

Если нагрузка на митральный клапан составляет 100 мм рт.ст., то на аортальный, трёхстворчатый и пульмональный она уменьшается до 65, 15 и 5 мм рт.ст. соответственно. Таким образом распределяется частота и поражения отдельных клапанов (88% для митрального клапана, 44% — для аортального, 10–16% — для трёхстворчатого, 1– 2% — для пульмонального).