Статистическая карта выбывшего из  стационара

круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

                  № медицинской карты ___________

1. Код пациента:* ___________________ 2. Ф.И.О: _____________________________

3. Пол: муж – 1; жен – 2                          4. Дата рождения ____, _____, __________

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства ___________________________________

7. Код территории проживания: __________ Житель: город – 1; село – 2.

8. Страховой полис (серия, номер): __________________________________________

Выдан: кем __________________________________________ Код территории: _____

9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет – 2; Платные услуги – 3; с т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.

10. Социальный статус: дошкольник – 1; организован – 2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5; не работает – 6; БОМЖ – 7; пенсионер – 8; военнослужащий – 9; Код _____; Член семьи военнослужащего – 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ – 1; участник ВОВ – 2; воин-интернационалист – 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению – 4; в т.ч. в Чернобыле – 5; инв. I гр. – 6; инв. II гр. – 7; инв. III гр. – 8; ребёнок инвалид – 9; инвалид с детства – 10; прочие – 11.

12. Кем направлен _____________ № напр. _____________ Дата: ________________

13. Кем доставлен _____________________Код ________ Номер наряда __________

14. Диагноз направившего учреждения ______________________________________

15. Диагноз приёмного отделения ___________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного – 1; Наркотического – 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично – 1; повторно – 2; по экстренным показаниям – 3; в плановом порядке – 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов – 1; в теч. 7-24 часов – 2; позднее 24-х часов – 3.

19. Травма: - производственная: промышленная – 1; транспортная – 2, в т.ч. ДТП – 3; с/хоз – 4; прочие – 5;

- не производственная: бытовая – 6; уличная – 7; транспортная – 8; в т.ч. ДТП – 9; школьная – 10; спортивная – 11; противоправная травма - 12; прочие – 13.

20. Дата поступления в приёмное отделение: _______________ Время ___________

21. Название отделения ______________ Дата поступления _________ Время_____

Подпись врача приёмного отделения _________________________ Код ___________

22. Дата выписки (смерти): ____,____, _______ Время ____, _____

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): ____________

24. Исход госпитализации: выписан – 1; в т.ч. в дневной стационар – 2; в круглосуточный стационар – 3; переведён в другой стационар – 4.

24.1. Результат госпитализации: выздоровление – 1; улучшение – 2; без перемен – 3; ухудшение – 4; здоров – 5; умер – 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт __________________ закрыт: _____________

25.1. По уходу за больным   Полных лет: ________ Пол: муж – 1; жен – 2.

_________________________

* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

№ №	Код      отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода 3)	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта 1)	Код прерванного случая	Вид   оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата, час	Код     хирурга	Код     отделения	Операция		Осложнение		Анестезия	Использование спец. аппаратуры			Вид    оплаты
			Наименование	Код	Наименование	Код		Энд.	Лазер	Криог.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* Анестезия: общая – 1; местная – 2.

28. Обследован: RW 1         AIDS 2        

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевание	Код МКБ
Патолого-анатомический

30. В случае смерти указать основную причину ________________________________

______________________________________________ Код по МКБ _______________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации – 1; недостаточный объём клинико-диагностического обследования – 2; неправильная тактика лечения – 3; несовпадение диагноза – 4.

Подпись лечащего врача _________________

Подпись заведующего отделением ______________________

1) Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке

2) Заполняется при использовании в системе оплаты

3) При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах

                Антропометрическое исследования

Антропометрическое исследования- это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучения измерительных и описательных признаков для оценки физического развития пациента.

К измерительным методам относите:

1. определение массы тела;

2. измерение окружности грудной клетки человека;

3. определение роста пациента;

3. спирометрия (измерение емкости легких);

4. динамометриям (измерение мышечной силы).

  Технология выполнения простой медицинской услуги функционального обследования ИЗМЕРЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА (А02.01.001)

Содержание требования, условия	Требования по реализации, алгоритм выполнения
1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая следующие требования:
1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги	Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: "Сестринское дело", "Лечебное дело" или "Акушерское дело"
1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу	Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала:
2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после проведения исследования провести гигиеническую обработку рук
3 Условия выполнения простой медицинской услуги	Амбулаторно-поликлинические. Стационарные. Санаторно-курортные
4 Функциональное назначение простой медицинской услуги	Диагностическое
5 Материальные ресурсы:
5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	Медицинские весы любой модификации с диапазоном измерений, соответствующим возрастным характеристикам пациента, разрешенные к медицинскому применению в Российской Федерации и поверенные
5.2 Реактивы	Не требуются
5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты	То же
5.4 Продукты крови	"
5.5 Лекарственные средства	"
5.6 Прочий расходуемый материал	Салфетка бумажная однократного применения Пеленка однократного применения (при проведении измерения у детей грудного возраста)
6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги
6.1 Алгоритм измерения массы тела пациента (взрослого)	1 Подготовка к процедуре: 1.1 Проверить исправность и точность медицинских весов в соответствии с инструкцией по их применению. 1.2 Установить равновесие весов, закрыть затвор (для механических конструкций). 1.3 Постелить салфетку однократного применения на площадку весов. 1.4 Представиться пациенту, объяснить цель и последовательность выполнения предстоящей процедуры. 1.5 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
	2 Выполнение процедуры: 2.1 Предложить пациенту раздеться до нательного белья, разуться и осторожно встать (без обуви) на середину площадки весов. 2.2 Придерживать пациента за руку в момент вставания на измерительную панель весов и следить за его равновесием в процессе проведения измерения. 2.3 Открыть затвор весов (для механических конструкций), провести определение массы тела пациента (в соответствии с инструкцией по применению), закрыть затвор весов.
	3 Окончание процедуры: 3.1 Сообщить пациенту результат исследования массы тела. 3.2 Помочь пациенту сойти с площадки весов, придерживая его за руку (при необходимости). 3.3 Убрать салфетку с площадки весов и поместить ее в емкость для отходов. 3.4 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3.5 Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию
6.2 Алгоритм измерения массы тела грудного ребенка на механических медицинских весах	1 Подготовка к процедуре: 1.1 Проверить исправность и точность медицинских весов в соответствии с инструкцией по их применению. 1.2 Установить равновесие весов, закрыть затвор. 1.3 Постелить пеленку однократного применения на площадку весов. 1.4 Представиться родителям ребенка или его законным представителям, объяснить цель и последовательность выполнения процедуры. 1.5 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
	2 Выполнение процедуры: 2.1 Распеленать ребенка. 2.2 Осторожно уложить ребенка на платформу сначала ягодицами, затем плечами и головой. Ноги ребенка следует придерживать. 2.3 Открыть затвор, провести определение массы тела ребенка, закрыть затвор весов.
	3 Окончание процедуры: 3.1 Сообщить результат исследования массы тела ребенка родителям или его законным представителям. 3.2 Снять ребенка с площадки весов, переложить на столик для пеленания, запеленать ребенка. 3.3 Убрать пеленку с площадки весов и поместить ее в емкость для отходов. 3.4 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3.5 Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию
6.3 Алгоритм измерения массы тела грудного ребенка на электронных медицинских весах	1 Подготовка к процедуре: 1.1 Установить весы на неподвижной поверхности. 1.2 Включить вилку сетевого провода в сеть, при этом на цифровом индикаторе должна засветиться рамка. Через 35-40 с на табло должны появиться цифры (нули). Оставить весы включенными на 10 мин. 1.3 Проверить весы: нажать рукой с небольшим усилием в центр лотка - на индикаторе должны высветиться показания, соответствующие усилию руки; отпустить грузоподъемную платформу - на индикаторе должны появиться нули. 1.4 Представиться родителям ребенка или его законным представителям, объяснить цель и последовательность выполнения процедуры. 1.5 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 1.6 Положить на грузоподъемную платформу пеленку однократного применения - на индикаторе должна высветиться ее масса. Сбросить значение массы пеленки в память прибора, нажав кнопку "Т", - на индикаторе должны появиться нули.
	2 Выполнение процедуры: 2.1 Распеленать ребенка. 2.2 Осторожно уложить ребенка на платформу сначала ягодицами, затем плечами и головой. Ноги ребенка следует придерживать. 2.3 После появления слева от значения массы значка "0", обозначающего, что взвешивание закончено, считать значение массы тела ребенка. 2.4 Спустя 5-6 с обнулить показания весов.
	3 Окончание процедуры: 3.1 Сообщить результат исследования массы тела ребенка родителям или его законным представителям. 3.2 Снять ребенка с площадки весов, переложить на столик для пеленания, запеленать ребенка. 3.3 Убрать пеленку с площадки весов и поместить ее в емкость для отходов. 3.4 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3.5 Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию
7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики	Медицинский работник должен обязательно предупреждать пациента о необходимости опорожнения мочевого пузыря и кишечника до момента проведения взвешивания. Взвешивание лежачего пациента следует проводить с помощью кроватных весов в соответствии с имеющейся к ним инструкцией. При использовании электронных весов измерение проводят в соответствии с имеющейся инструкцией. Измерение массы тела у детей проводят в утренние часы до приема пищи. Если ребенок ослабленный, рекомендуется взвешивать его вместе с одеждой, вычитая из полученного значения массу одежды. Массу тела у детей до двух лет измеряют на весах для взвешивания грудных детей: до 6 мес - в положении лежа на спине, после 6 мес - сидя. У детей старше двух лет - на рычажных медицинских весах или электронных весах
8 Достигаемые результаты и их оценка	Одномоментное взвешивание пациента с целью определения массы тела не оценивают. Повторные взвешивания пациента должны сопровождаться записью об увеличении или уменьшении массы пациента на конкретное значение, полученное в результате сравнения двух или более результатов взвешивания. Результаты взвешивания с целью определения избыточной/недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчета индекса Бушара по формуле , где - масса тела, кг; - рост, см. Среднее значение индекса Бушара составляет 36-40; более высокие значения указывают на избыточную, а более низкие - на недостаточную массу тела. По индексу Кетле масса тела рассчитывается следующим образом: индекс Кетле = масса кг/(рост, м). По полученным результатам делают следующие выводы о значении: - менее 18 до 19,9 - недовес; - от 20 до 24,9 - идеально; - от 25 до 29,9 - предожирение; - св. 30 - ожирение
9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента или его законного представителя	Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об измерении массы тела пациента, сообщаемая ему медицинским работником, включает в себя сведения о цели данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его законного представителя на измерение массы тела не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента
10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики	Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения измерения. Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации. Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения). Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги	Коэффициент условных единиц трудозатрат (УЕТ) врача - 0. Коэффициент условных единиц трудозатрат (УЕТ) медицинской сестры - 0,2
12 Графическое, схематическое и табличное представление технологии выполнения простой медицинской услуги	Не требуются

 

 

Требования к технологии выполнения простой медицинской услуги функционального обследования ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА (А02.03.005)

Содержание требования, условия	Требования по реализации, алгоритм выполнения
1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая следующие требования:
1.1 Перечень специальностей (кто участвует в выполнении услуги)	Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: "Сестринское дело", "Лечебное дело" или "Акушерское дело"
1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу	Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги
2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги	До и после проведения исследования провести гигиеническую обработку рук
3 Условия выполнения простой медицинской услуги	Амбулаторно-поликлинические. Стационарные. Санаторно-курортные
4 Функциональное назначение простой медицинской услуги	Диагностическое
5 Материальные ресурсы
5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения	Ростомер вертикальный (поверенный и допущенный к работе). Ростомер горизонтальный при измерении у детей грудного возраста (поверенный и допущенный к работе)
5.2 Реактивы	Не требуются
5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты	То же
5.4 Продукты крови	"
5.5 Лекарственные средства	"
5.6 Прочий расходуемый материал	Салфетка бумажная однократного применения. Пеленка однократного применения (при измерении у детей грудного возраста)
6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги
6.1 Алгоритм измерения роста	1 Подготовка к процедуре: 1.1 Подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией. 1.2 Представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры, получить его согласие. 1.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 1.4 Положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента). 1.5 Попросить пациента снять обувь и головной убор. 1.6 Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста пациента.
	2 Выполнение процедуры: 2.1 Попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком. 2.2 Установить голову пациента так, чтобы кончик носа и мочка уха находились на одной горизонтальной линии. 2.3 Опустить планку ростомера на голову пациента. 2.4 Попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости - помочь сойти). 2.5 Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки.
	3 Окончание процедуры: 3.1 Сообщить пациенту о результатах измерения. 3.2 Снять салфетку с площадки ростомера и поместить ее в емкость для отходов. 3.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3.4 Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации
6.2 Алгоритм измерения роста у ребенка до одного года	Для измерения роста у детей грудного возраста применяется горизонтальный ростомер. Ребенка следует уложить на ростомер так, чтобы голова плотно прикасалась теменем к неподвижной планке, верхний край козелка уха и нижнее веко находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким нажатием на колени и прижаты к доске ростомера. Придвинуть к стопам, согнутым под прямым углом к голени, подвижную планку ростомера. Определить по шкале длину тела ребенка. Длина тела равна расстоянию между неподвижной и подвижной планками ростомера
7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики	Достоверность полученных данных возможна лишь при строгом соблюдении условий проведения измерения. В некоторых случаях рост измеряют в положении пациента сидя. Если у пациента имеются расстройства слуха, следует использовать методы невербального общения. Измерение роста у пациентов с психическими нарушениями проводят с использованием стационарно закрепленного вертикального ростомера во избежание попыток нападения пациентов, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения, на других пациентов и медицинский персонал. Для измерения роста новорожденного в родильном зале используют стерильную мягкую ленту. Персонал работает в стерильной одежде (халат, маска, перчатки)
8 Достигаемые результаты и их оценка	Оценку измерения роста проводят как изолированно, так и в сочетании с другими антропометрическими показателями, в первую очередь массой тела и окружностью головы
9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента или его законного представителя	Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об измерении роста пациента, сообщаемая ему медицинским работником, включает в себя сведения о цели данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его законного представителя на измерение роста не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента
10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики	Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения измерения. Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации. Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения). Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги
11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги	Коэффициент УЕТ врача - 0. Коэффициент УЕТ медицинской сестры - 0,1
12 Графическое, схематическое и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги	Не требуются
13 Формулы, расчеты, номограммы и другая документация (при необходимости)	Не требуются