Деонтология врачебной деятельности. Этические нормы и принципы. Типы взаимоотношений врач-больной .

Деонтология — наука об этических нормах. Деонтологическая этика вфилософии представлена теориями, придающими особое значение отношениям между долгом и нравственностью в человеческих поступках. Следовательно, де-онтология (от греч. deon — долг и logos — наука) основывается на логике и этике. В психиатрической этике, как и в общей, выделяют две теории.

А. Деонтологическая этика утверждает, что основой нравственной жизни есть долг, выполнение которого связывается с внутренним повелением. Нрав-ственность находится вне всякой целесообразности, не служит удовлетворению потребностей человека (И. Кант). Деонтологическая этика формальная, посколь-ку основной принцип состоит в соответствии любого действия некоторому пра-вилу или закону. Так, христианская этика видит идеальную жизнь человека в повиновении Божественной воле или некоторым позитивным законам, выража­ ющим эту волю. Запрет на аморальное действие содержится в знаменитых Де-сяти заповедях. Нормы этики, представленные в заповедях, — обязательный и подлежащий преодолению минимум — закон, выше которого благодать. Недо-статочен, например, отказ от убийства — нужно «сердце», не принимающее в себя гнева, наполненное любовью. Всеобъемлющим законом нравственности является категорический императив: «Поступай так, чтобы ты всегда относил-ся к человечеству и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как к цели, и никогда не относись к нему только как к средству». По Канту, всякая личность есть самоцель и не должна рассматриваться как средство осуществления каких-

либо задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага. Следуя долгу, человек от-казывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе. В школе деонтологического интуитивизма (Г. Причард, Д. Росс и др.) акцент ставится на интуитивно постигаемых человеком «самоочевидных» нравственных обязанно-стях (не совершать зла, делать добро, распределять добро и зло соответствен-но достоинству людей, говорить правду, выполнять обещания, благодарить за услуги, возмещать причиненный тобой ущерб, самосовершенствоваться и т. п.).

 

В концепции общественного договора (Дж. Роулс) основным критерием нрав-ственности выступает честность, понимаемая как моральное обязательство ин-дивида действовать исходя из общественно принятых норм поведения.

Б. Утилитаристская, или телеологическая, этика считает, что мерой нравственности поступка является его целесообразность. Критерием оценки поступков человека является полезность. В рамках утилитаризма моральное значение поступков устанавливается в зависимости от последствий, к кото-рым они приводят (консеквенциальная этика). Источник нравственности — в естественном стремлении человека испытывать наслаждения и избегать страданий. И. Бентам, основоположник утилитаризма, считал единственной целью моральной деятельности достижение наибольшего количества счастья для наибольшего числа людей. К этому можно прийти путем правильного рас-чета, посредством «моральной арифметики», с учетом «шкалы удовольствий и страданий». Дж. Ст. Милль, систематизатор утилитаризма, связывал счастье не с количеством, а с качеством удовольствий. Только «высшие» (интеллекту-альные) удовольствия соответствуют нравственной природе человека, чувству собственного достоинства. Обе теории присутствуют в реальной жизни, опре-деляя теории, нормы, стандарты в психиатрии, иногда доходя до острейшего диалектического противоречия, например, при оказании помощи душевно больным, совершающим неоднократные тягчайшие преступления (серийные сексуальные убийцы).

 

 

Базисные этические ПРИНЦИПЫ в психиатрии:

 

1. АВТОНОМИЯ.

 

l Уважение личности пациента.

 

l Оказание психологической поддержки в затруднительных ситуациях. l Возможность выбора из альтернативных вариантов.

l Предоставление необходимой информации (о состоянии здоровья ипредполагаемых медицинских мерах).

l Самостоятельность принятия решений пациентом.

 

l Возможность осуществления пациентом контроля за ходом исследова-ния или лечения.

l Вовлеченность пациента в процесс оказания ему помощи («терапевти-ческое сотрудничество»).

2. БЛАГОДЕЯНИЕ.

 

l Лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба.

l Психиатр располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба.

l Действия психиатра, скорее всего, предотвратят опасность или ущерб.

l Благо, которое лицо получит в результате действия психиатра, переве-шивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.

l Принцип благодеяния может вступать в противоречие с принципом по-лезности (для общества).

3. НЕПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА.

 

l То, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным.

l Предполагаемый риск не должен быть средством для достижения бла-гой цели.

l Нельзя совершать что-либо безнравственное только потому, что за этим может последовать нечто положительное.

l Побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с чем приходится мириться.

l Для совершения действия, за которым могут наступать негативные послед-ствия, нужны веские основания (благо должно перевешивать риск или потерю).

4. СПРАВЕДЛИВОСТЬ.

 

l Распределение ресурсов здравоохранения (и следовательно, доступа к ним членов общества) в соответствии со справедливым стандартом.

 

Рассмотренные выше этические принципы, применяемые в медицине, яв-ляются основой для более конкретных этических НОРМ: правдивости, приват-ности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Норма ПРИВАТНОСТИ подразумевает обязанность не вторгаться в сфе-ру личной (частной) жизни пациента. Речь идет, во‑первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности (а для психиатра и необходимости) деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений; во‑вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приват-ности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифици-руется как неоправданный патернализм.

Норма КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ — это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Иными словами, информация, пре-доставляемая пациентом медицинскому работнику или полученная медицин-ским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента. Норма конфиденциальности оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий. Она дает возможность удовлетворить потреб-ность пациента в защите информации от третьих лиц, повышает уровень дове-рия врачу, способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения. Хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицин-ской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду и т. п.).

 

Основой для нормы ЛОЯЛЬНОСТИ являются принципы уважения авто-номии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т. е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способ-ствовать благополучию пациента, проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возника-ют тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, право­ охранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих слу-чаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

 

Норма профессиональной КОМПЕТЕНТНОСТИ заключает в себе адресо-ванное врачу требование овладеть специальными знаниями и искусством вра-чевания. Без этого условия медицинская деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Кроме того, эта нор-ма призывает врача не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает клиническая пси-хиатрия.

 

Норма ПРАВДИВОСТИ предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы можно привести следующие аргументы. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В ме-дицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основани-ем стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию. Будучи вовлечен в терапевти-ческие и исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о диа-гнозе, прогнозе, процедурах и т. п. Точно так же и врач имеет право на получение правдивой информации от пациента. Правдивость в отношениях необходима для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

В науке (по классификации Роберта Вича) принято выделять четыре модели отношений врач-пациент.

 

Техническая модель. В данной модели пациент не рассматривается как личность, лечение становится технической процедурой. Главная задача врача – устранить неполадки и вернуть человека к действию.

Сакральная модель. Данную модель можно обозначить как взаимоотношения родителя и ребенка. Врач опекун сопереживает и морально поддерживает пациента, его задача – помочь и не навредить.

Коллегиальная модель. Пациент занимает активную позицию, является помощником и союзником врача. У них общая цель – преодолеть болезнь. В этой модели отношения врач согласует все решения с пациентом, не скрывая деталей болезни.

Контрактная модель. Пациент и врач несут равную ответственность за лечение, выступая в тандеме. Ведущим является врач, он назначает лечение, обосновывая свой выбор, пациент – рассказывает о процессе лечения, соблюдая рекомендации.

+ Врачебная деонтология - учение о принципах должного во врачебной деятельности, об общих принципах врачевания, которые необходимы для повышения индивидуальной и общественной эффективности и полезности его.

 

Наиболее известна клятва Гиппократа, которая легла в основу всех позднейших врачебных обязательств. При решении медицинских, экспертных, этических вопросов врач в своей повседневной деятельности сталкивается с рядом проблем.

 

Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.

 

Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний.

 

Содержание понятий «эмоциональное выгорание» и «профессиональная деформация», их основные причины, симптомы, профилактика.

Лакосина

Эмоциональное выгорание – это эмоциональное истощение, термин выявлен Гербертом Фрейденбергом. Нарастающее безразличие к обязанностям, людям, неудовлетворение, ухудшение качества жизни. Развитие невротических расстройств и психосоматических заболеваний. Причины: постоянное напряжение, отсутствие должного вознаграждения. Лечение: снятие стресса.

 

Профессиональная деформация – когнитивное искажение, психологическая дезориентация личности из-за постоянного давления профессиональной деятельности (Сорокин). У руководителя мания величия, работник перенимает принятые в организации модели поведения. Лечение: осваивание техники управления сознанием, умение переключиться с одного вида деятельности на другой, укрепление силы воли, не зацикливаться на стереотипах и шаблонах.

 

+

Словом «выгорание» (по-английски burnout) на настоящий момент в медицине обозначаются состояния, возникающие у человека, когда он на протяжении длительного промежутка времени отдает слишком много энергии, не восполняя истощенные запасы ресурсов. Современные исследователи подчеркивают, что эмоциональное выгорание может быть причиной развития синдрома хронической усталости.
Проявления синдрома эмоционального выгорания
Ученые выделяют три основных группы проявлений этого состояния:
Эмоциональное истощение (под которым имеется в виду чувство эмоциональной опустошенности, усталости, вызванное выполнением профессиональных обязанностей).
Деперсонализация (ощущение отстраненности, холодности, раздражении по отношению к объектам своей деятельности — пациентам, клиентам, ученикам и т.д.). Очевидно, что рано или поздно такое отношение может привести к конфликтам.
Редукция профессиональных достижений (ощущение собственной некомпетентности в профессиональной сфере, занижение своих профессиональных успехов).
Эмоциональное выгорание не наступает вдруг, внезапно. Оно накапливается постепенно, проявляясь теми или иными симптомами.
«Предвестником» эмоционального выгорания обычно служит повышенная активность, трудовой энтузиазм, работа «на износ». Безусловно, для того, чтобы выгореть, человек должен гореть. Без горения нет и выгорания. Но дело не в трудовом энтузиазме самом по себе, а в той энергетической зарядке, которую человек получает. При качественной энергетической подпитке можно проявлять трудовой энтузиазм годами, и при этом не почувствовать эмоционального выгорания.
Эмоциональное выгорание наступает не в момент перегрузок, а в тот момент, когда перегрузки приобретают форму хронического стресса, когда появляется разрыв между требованиями на работе или в семье и собственными ресурсами человека. Или же в ситуации хронического конфликта, который истощает ресурсы человека.
Вслед за высокой активностью наступает период утомления и истощения. Происходит снижение активности, первым признаком которого часто является нежелание идти на работу. Особенно после выходных. На работе же такие «выгорающие» сотрудники стараются свести к минимуму свои рабочие обязанности. Медицинская сестра отмахивается от жалоб пациентов, управленец отправляет просителя «по инстанциям», педагог не замечает, что с его учеником что-то происходит. На этом этапе выгорания выполнение обязанностей становится формальным, появляются высказывания «надоели уже», «каждый день одно и то же». И это о людях, помощь которым входит в обязанности специалиста. Если же обстоятельства не позволяют свести работу к минимуму, «выгорающий» сотрудник сводит к минимуму общение с близкими людьми или домашние дела.
При снижении рабочей активности сотруднику, естественно, приходится отказаться от продвижения по служебной лестнице, от профессионального творчества и профессионального роста. Происходит отказ от значимых целей. Учитель отказывается от внедрения новых педагогических технологий, которыми был увлечен ранее, врач оставляет исследовательскую деятельность, управленец перестает добиваться продвижения по карьерной лестнице.

Неудовлетворенность профессиональной деятельностью и жизнью в целом ведут в одних случаях к депрессии, в других – к агрессии. В случае депрессии человек обвиняет в профессиональных и личностных неудачах себя: «Я не смог. У меня как всегда не получилось. Я ни на что не годен». При преобладании агрессивных реакций обвиняются окружающие – начальство, коллеги, близкие.
Психосоматические проявления появляются уже на начальных стадиях эмоционального выгорания. Тревожность и неудовлетворенность приводят к снижению общей сопротивляемости организма. Напряжение ведет к повышению артериального давления и другим соматическим заболеваниям, тесно связанным с психическим состоянием.
На стадиях спада и отчаяния специалист все меньше способен удовлетворить профессиональным требованиям. Деятельность становится стереотипной, профессиональная неудовлетворенность распространяется на другие сферы жизни – семья, дружеские отношения. Исчезают хобби и увлечения, человека перестает трогать искусство и красота природы. На этих стадиях эмоциональное выгорание превращается в хроническое состояние и с большим трудом поддается коррекции.
В результате "сгорания" человек теряет психическую энергию, у него развиваются психосоматическая усталость (изнурение), эмоциональное истощение ("исчерпывание ресурсов"), появляются немотивированное беспокойство, тревога, раздражительность, возникают вегетативные расстройства, снижается самооценка, утрачивается осознание смысла собственной профессиональной деятельности.
Существует тесная взаимосвязь между профессиональным выгоранием и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм по отношению к своим обязанностям, которые сводятся к минимуму. Психическому выгоранию в большей степени подвержены трудоголики - те, кто работает с высокой самоотдачей, ответственностью, установкой на постоянный рабочий процесс. СЭВ рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте, при этом следует отметить, что профессиональная специфика сказывается лишь на определенной степени стрессогенности отдельных факторов. Связь между производственными стресс-факторами и симптомами выгорания выявлена:

• Между общим (суммарным) показателем выгорания и характеристиками работы (значимостью задачи, продуктивностью, намерениями поменять работу);
• Между деперсонализацией и недисциплинированностью, плохими отношениями с семьей и друзьями;
• Между эмоциональным истощением и психосоматическими заболеваниями, между персональными достижениями и отношением к профессиональным обязанностям, значимостью работы и др.

++

Профессиональная деформация личности – изменение качеств личности (стереотипов восприятия, ценностных ориентации, характера, способов общения и поведения), которое наступает под влиянием выполнения профессиональной деятельности. Формируется профессиональный тип личности, который может проявляться в профессиональном жаргоне, манерах поведения, физическом облике. Рассматривая параметры профессиональной деформации личности, предварительно можно выделить следующие характеристики. Воздействие профессии на личность можно оценить, прежде всего, по ее модальности (позитивное или негативное влияние). Известно, что сам по себе труд обладает нейтральными свойствами по отношению к результатам воспитания. Он способен оказывать благотворное, облагораживающее влияние на человека, формировать благородное отношение к труду, коллективу, воспитывать духовные потребности, мировоззрение, совершенствовать трудовые навыки, умения, опыт, в целом формировать особенности характера человека. Профессиональная деформация проявляется в таких качествах личности, которые изменяются под влиянием профессиональной роли. Источники профессиональной деформации кроются в недрах профессиональной адаптации личности к условиям и требованиям труда. Известно, что в наибольшей степени профессиональная деформация проявляется у представителей тех специальностей, где работа связана с людьми, особенно с «ненормальными» в какомто отношении. Объективное разделение труда, различия между умственным и физическим трудом, дисгармония в развитии личности создают предпосылки для возникновения профессиональных типов характера личности, превращения субъектов в «узких специалистов». Говоря о профессиональной деформации, можно кратко отметить, что сущность ее заключается во взаимодействии субъекта и личности в единой структуре индивидуальности. Впервые в психологии академик Б. Г. Ананьев отметил возможность несовпадающего, противоречивого развития свойств личности и свойств субъекта деятельности, а также проанализировал условия, способствующие несовпадению свойств личности и свойств субъекта, профессионала, специалиста в их взаимодействии. Феномен профессиональной деформации можно определить как проникновение «Я-профессионального» в «Я-человеческое», имея в виду, что при профессиональной деформации воздействие профессиональных рамок и установок не ограничивается исключительно профессиональной сферой. Можно сказать, что после выхода человека из профессиональной ситуации не происходит его естественного «выправления», поэтому даже в личной жизни человек продолжает нести на себе «деформирующий отпечаток» своей профессии. Таким образом, термин «профессиональная деформация» — это достаточно удачная метафора, на основе которой можно построить модель, наглядно описывающую механизм деформирующего влияния профессиональной деятельности. Для этого представим некий производственный процесс изготовления какого-либо изделия с помощью прессования.

Классификация признаков профессиональной деформации. К признакам профессиональной деформации исследователи относят: нарушения в деятельности, причем называют их по-разному: должностные проступки, ошибки, нарушения дисциплины, социальных, морально-этических, правовых норм, преступления, злоупотребления и т. п. профессиональные изменения в личности, которые не соответствуют нормам профессиональной этики и деонтологии и не одобряются общественностью. Классифицировать признаки профессиональной деформации личности можно по разным основаниям. Например, Б. Н. Новиков выделяет и описывает перечень признаков с помощью понятий «социальные отклонения» и «делинквентное поведение». Многие в качестве основания и критерия классификации используют понятие «правовые нормы», и тогда все признаки деформации личности группируются в соответствии со статьями Уголовного кодекса, кодифицированными нормами закона определенной отрасли права (например, «Закона о труде», перечнем должностных преступлений и т. п.). Или признаки сравниваются с подзаконными актами, например должностными инструкциями, текстами профессиональной присяги, клятвы. Предпринимались попытки классифицировать признаки профессиональной деформации не по психологическим основаниям (психические процессы восприятия и оценки, состояния и свойства характера личности и т. п.), а по 27 следующим критериям: глубина деформированности личности; степень широты деформированности личности; степень устойчивости проявлений деформации; скорость наступления профдеформации. Среди параметров профессиональной деформации можно выделить такую количественную характеристику, как степень или уровень деформированности личности — глобальную или парциальную. Если вначале может поражаться только часть психики, что отразится на таких психических процессах, как восприятие, наблюдательность и т. д., то впоследствии деформация может приобрести глобальные размеры, затронуть сферу субъективных отношений личности, ее мировоззрение. Если на первых этапах деформации легко предотвращать негативные глубинные последствия, то позднее это делать становится труднее. В частности, одной из наиболее крайних форм профессиональной деформации можно считать сугубо формальный, функциональный подход к людям. «Профессионал» не относится к человеку как к личности, индивидуальности во всей полноте ее проявлений, а рассматривает его лишь в одной какой-то плоскости: пациент, клиент, штатная единица, правонарушитель и т. п. Например, узкий врач-специалист лечит не больного в целом, а только его болезнь и подходит к людям в неформальной обстановке лишь как к возможным пациентам. И, наконец, профессиональная деформация личности может различаться по степени устойчивости — временная (случайная) или постоянная (закономерная). Например, признаком профессиональной деформации личности можно считать неоправданное эпизодическое использование специфического жаргона или характерной жестикуляции. Некоторые исследователи оценивают и анализируют данный феномен с помощью понятия «норма» и соответствующего отклонения от нее. Они выделяют понятие «социальная норма», в которую входят, прежде всего, правовые и нравственные нормы. Он связывает с этим понятие нормотипа личности, которая строит образ жизни в соответствии с социальными нормами, и понятие психической нормы. Отклонения от той или другой нормы — это всегда поведение личности, не отвечающее обеим нормам — и социальной, и психической. Следует оперировать двумя видами норм: с одной стороны, нормой деятельности, включающей цели, принципы, технологии, методы и т. п., а с другой — нормой профессиональной этики. Причем не только и не столько абстрактные нормы общечеловеческой морали и трудовой этики, а именно профессиональной этики.